蕉岭县医疗机构校验申请书

申请号： 申请日期： 医疗机构校验申请书医疗机构（公章）设置单位（公章）填表日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填 写 说 明1.本申请书用于医疗机构执业许可校验申请；2. 本表医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写；3. 本表录属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个；4. 表所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个；5. 本表服务对象 填写要求同4；6. 本表法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名；7. 本表在每项空格中填写相应项目的人数8. 本表管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员， 财会人员除外9. 本表康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员；10. 本表出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入；13．本表平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入；14．本表出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日15. 本申请书一式一份，下载时双面打印。

医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 （1）国营（2）集 体 经 济 经 营（3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）（镇）属（8）村属 （9）其他 ( )主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ）医疗机构地址邮下编码 □□□□□□电话传真法定代表人姓名 性别□男 □女主要负责人姓名 性别□男 □女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建 筑 面 积 中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数牙科诊椅数备注职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医 生主任医师副主任医师主治医师住院医师医 士药 剂人 员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检 验人 员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护 理人 员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技 术人 员主任技师副主任技师主管技师技师技士工 程技 术人 员高级工程师工程师助理工程师技术员研 究人 员研究员副研究员助理研究员实习研究员教 学人 员教授副教授讲师助教财 务人 员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员人员情况名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钻治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mA X光机（16）血液透析机（8）800 mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000 mA 以上X光机普 通 设 备仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床（张）出诊人次收入来 源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（万元）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其它支出（万元）人员开支基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用提交资料和上级主管部门意见申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”） □（一）《医疗机构校验申请书》；□（二）《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件；□（三）各年度工作总结；□（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；□（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；□（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；□（七）特殊医疗技术项目开展情况；□（八）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。

保 证 书本医疗机构所提供的申报材料均真实、合法如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果法定代表人（签名） ： 医疗机构（公章）年 月 日 年 月 日 上级主管部门签 署意 见 （公章） 年 月 日 卫生监督所意见 受理审查意见：签名：年 月 卫生监督员现场审查意见：签名：年 月 日负责人意见： 签名： 年 月 日 卫生厅审批意见卫生局主管处室审核意见： 签名： 年 月 日 局主管领导意见：签名： 年 月 日厅领导审批意见：签名(公 章)： 年 月 日校验结果： 年 月 日- 8 -。