《药品经营许可证》补发申请表

广东省食品生产加工小作坊登记证延续申请书申请单位名称地址负责人联系电话填表日期,东**市***（按登记证上的名称填写）广东**市**区**街道（按登记证上的经营场所填写）张三（按登记证上的负责人填写）139************年**月**日单位名称广东**市***（按登记证上的名称填写）生产地址广东**市**区**街道（按登记证上的经营场所填写）负责人张三联系电话139********身份证号码441827************联系人张三（按实际）联系电话139********传真电话无食品种类及包装情况按实际生产的食品种类及包装情况填写如：食品种类：食用植物油（花生油）；包装情况：塑料桶预包装（或散装）；食品种类：非发酵性豆制品；包装情况：塑料袋预包装（或散装）；食品种类：白酒（固态法）；包装情况：预包装（或散装）；执行标准填写相应食品的执行标准如：GB1534-2003《花生油》GB/T22106-2008《非发酵豆制品》GB/T10781.3-2006《米香型白酒》GB/T23586-2009《酱卤肉制品》GB2726-2005《熟肉制品卫生标准》生产）分所面夬**m2仓库面积**m2从业人员总数**人（实际从业人数）主要从业人员姓名身份证号码是否有健康证张三4418**************有李四4418**************有 设施设备明细（可另附页详细说明）小作坊所有的设备名称、型号、数量等。

如：蒸炒设备：炒锅（***型）1个榨油机（Yz1.xoizo）i台储油罐（油桶）（***型）3个电子台秤（TC100KA）1台原辅料、食品添加剂、包装材料明细（可另附页详细说明）注明所有的原辅料、食品添加剂、包装材料如：原料：花生仁；食品添加剂：无；包装容器：塑料瓶生产场所的卫生与安全情况说明（可另附页详细说明）1.详细说明生产场所的虫害控制措施（如捕鼠器、灭蝇灯、挡鼠板、纱网等的放置位置，可附图说明）；2 .生产场所、设备设施的卫生保持情况（使用的清洁剂名称，如立白洗洁精，清洗频率每周一次等）；3 .生产场所的有无消防设施等（如有消防部门等的验收可提供相关报告）请在所提供资料前的口内打J:□ 1.个体工商户营业执照（原件核对）；02.负责人身份证（原件核对）；03.直接接触入口食品生产加工的从业人员健康证明复印件；□ 4.所生产食品的工艺流程图及生产场所平面图；□ 5.生产加工场所的产权证明、租用合同或村（社区）组织提供的允许作为生产场所使用的证明复印件；□ 6.原《广东省食品生产加工小作坊登记证》保证申明本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；本人资质符合《食品安全法》和《广东省食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例》要求，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

负责人（签名）：张三****年**月**曰。