腹膜透析的持续质量改进课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹膜透析的持续质量改进管理,王会玲,解放军第四五五医院,南京军区肾脏病研究所,腹膜透析的持续质量改进管理 王会玲解放军第四五五医院,1,质量管理,质量,管理（Q,uality,M,anagement,）,对确定和达到质量,目标,所需的全部职能和活动的管理,包括质量管理机构和组织的形成，制定质量管理体系和质量策略，组织质量控制的实施等,质量管理,2,统计管理阶段SQC(Statistical Quality Control),20世纪40-50年代,事后质量检验,，,工序和生产过程的随时检验,质量的预防性控制与事后检验相结合,统计管理阶段SQC(Statistical Qualit,3,全面质量管理TQC,-,CQI,全面质量控制：TQC-,Total Quality Control,，全过程，全环节管理,持续质量改进：CQI-,Continuous Quality Improvement,，,是在全面质量管理的基础上，进行持续质量改进,2,0世纪90年代,以来倡导。

国际标准化组织（,ISO,）在全世界推行全面质量管理,全面质量管理TQC-CQI全面质量控制：TQC-Total,4,BUILDING A HOUSE OF QUALITY,CONTINUOUS,IMPROVEMENT,PERSON,FOCUS,HIGH EXPECTATIONS,INVOLVEMENT,ASSESSMENT&,FEEDBACK,SHARED VALUES AND GOALS,TRUST,MANAGEMENT BY FACT,BUILDING A HOUSE OF QUALITYCON,5,The Heart of CQI,The Heart of CQI,6,PDSA行动循环,PLAN,prepare the change,DO,implement the change,STUDY,monitor and analyze impact of the change,ACT,revise and standardize the change,PDSA行动循环PLAN prepare the cha,7,Collaboration Skills and Tools,Continuous Quality Improvement Culture,Collaboration Skills and Tools,8,腹膜透析,置管手术,透,前,宣,教,拟行腹膜透析的患者,疾病过程动态管理,腹膜透析,患者,定期跟踪随访与再培训,长期腹膜透析患者,腹膜透析的全过程管理,腹膜透析透拟行腹膜透析的患者 疾病过程动态管理 腹膜透析长期,9,专业团队及设施,培训中心：规范化的腹膜透析培训中心,培训团队：腹透专职医生及护士,培训计划：科学合理，整体与个体化培训相结合,培训设施：场地、电视、模具、宣传资料,持续质量改进：设立关键靶目标，定期监控,专业团队及设施培训中心：规范化的腹膜透析培训中心,10,透析前辅导,根据患者具体情况，选择合适的替代治疗模式,介绍腹透,知识,，使患者消除疑虑，乐意接受,简述置管手术过程，参观腹透治疗室和培训室,进行,心理辅导，,提高患者,依从性,透前宣教,透析前辅导根据患者具体情况，选择合适的替代治疗模式透前宣教,11,腹透管置入术前指导,对象：患者、家属及陪护人员,内容：,介绍术前生活起居要点,术前1天进食易消化食物，保持大便通畅,术前保持良好睡眠,术前排空大小便,介绍术中应配合注意事项,腹透管置入术前指导对象：患者、家属及陪护人员,12,术后早期指导,伤口护理,：观察,手术伤口及隧道口,有无疼痛、渗血、渗液等，并定期更换敷料,透析管路：紧密连接，妥善固定,透析情况：出入液速度，透出液颜色、性质、出液量等,活动,及,饮食：根据腹部伤口情况适当活动,，,进食易消化食物，保持大便通畅,术后早期指导伤口护理：观察手术伤口及隧道口有无疼痛、渗血、渗,13,腹透患者的长期动态管理,减少腹膜透析严重并发症的发生,降低掉队率、提高复诊率,提高患者对透析方案和药物治疗的依从性,管理目标,腹透患者的长期动态管理减少腹膜透析严重并发症的发生管理目标,14,方法措施,建立患者基本情况的随访档案,透析中心评估和个体评估分析报告,预后评估和质量改进措施,医生、专职护士、患者共同合作,应定期总结原因，提出进一步改进方案,方法措施建立患者基本情况的随访档案,15,患者随访记录,基本资料,临床表现,临床事件,辅助检查,转归资料,腹膜透析,相关并发症,住院情况,及时完善的档案资料是提高持续质量改进的基础,建立完善的资料管理,患者随访记录 基本资料 临床表现 临床事件 辅助检,16,腹膜透析登记表,基本资料,姓名,性别,年龄,身份证号,住址,腹透ID号,联系电话1,联系电话2,职业,婚姻,报销方式,文化程度,原发疾病,PD前血透时间(月),患病时间,腹透开始时间,PD植管术切口位置,左侧腹部,右侧腹部,其他,PD导管,双cuff直管,双cuff鹅颈管,双cuff卷曲管,单cuff管,其他,合并症：,腹膜透析登记表基本资料姓名性别年龄身份证号住址腹透ID号联系,17,随访资料,随访时间,年,月,日 随访方式（,电话，,回院，,家访）,腹透方案,CAPD，,IPD，,APD，,其他,1.5%葡萄糖腹透液_ L _次/日 夜间留腹（,是，,否）,2.5%葡萄糖腹透液_ L _次/日,4.25%葡萄糖腹透液_ L _次/日 生理钙（,是，,否）,其他PD处方,体重,目前体重,kg（,干腹，,留腹）目标体重,kg,血压,诊室血压,/,mmHg 平时血压,/,mmHg,腹透相关并发症,口渗漏：口管周水肿 口皮下水肿 口外周生殖器水肿,口胸腹漏 口血腹 口乳糜腹,口疝气：口腹股沟疝 口股疝 口脐疝 口切口疝,涤纶套外露,出液疼痛，,入液疼痛，,弥漫性腹痛,腰背痛,口流进/出不畅：口蛋白/血块堵管 口网膜堵管 口移位 口其他,口出口感染 出口处评分,口培养/涂片阳性：病原菌,口阴性 口未做,口隧道炎 口培养/涂片阳性：病原菌,口阴性 口未做,口腹膜炎 口培养阳性：病原菌,口阴性口未做,其它：,随访资料随访时间 年 月 日 随访方式（,18,更换短管,是,否,贫血及铁状态,血红蛋白 g/L，Hct%,铁蛋白 ng/ml，转铁蛋白饱和度%,骨盐代谢,血钙 mmol/L，血磷 mmol/L，iPTH pg/ml,AKP U/L,，,CO2-CP mmol/L,Vit D3 pg/ml,血生化指标,血钠,mmol/L,；血钾,mmol/L,；血氯,mmol/L,血糖,mmol/L,（,空腹,餐后），,糖化血红蛋白,%,甘油三酯,mmol/L,，总胆固醇,mmol/L,低密度脂蛋白,mmol/L,，高密度脂蛋白,mmol/L,Kt/V、CCr、,残肾功能评估,一周总Kt/V腹透Kt/V 残肾Kt/V,一周总CCr 腹透CCr 残肾CCr,尿量 ml/24h 腹透超滤量：ml/24h,血尿素 mmol/L,肌酐 mol/L,尿酸 mol/L,传染病指标,HbsAg ，HbsAb ，HbeAg ，HbeAb ，HbcAb ，,HBV-DNA ，HCV抗体 ，HCV-RNA ，,梅毒抗体 ，HIV抗体 ，其他,更换短管是 否贫血及铁状态血红蛋白,19,家庭详实的记录,教会患者监测记录一些重要指标,随访时应将记录本带到医院,干体重,血压,超滤量,24小时尿量,饮水量,，,等,家庭详实的记录教会患者监测记录一些重要指标,20,持续改进质量,管理,四个阶段八个步骤,计划阶段（plan）,分析现状、查出原因,和,影响因素、制定计划,实施阶段(do),按计划逐项实施,检查阶段(check),将实施结果与预定目标对比,处理阶段(action),总结问题,，,转入下一循环,持续改进质量管理四个阶段八个步骤,21,随访,随访内容,患者的一般情况,评估腹膜透析疗效,腹膜透析相关并发症和处理情况,用药和处方调整情况,腹膜透析导管出口情况,透析充分性,残余肾功能以及实验室辅助检查,对腹膜透析医疗咨询给予指导,随访方式,电话随访,家访,门诊随访,住院随访,随访随访内容随访方式,22,腹膜透析中心质量评估,腹膜炎发生率,技术生存率,患者生存率、死亡率,生活质量,腹膜透析中心质量评估腹膜炎发生率,23,腹膜炎评估,1,、腹膜炎发生率：,感染率（计算所有的感染和任何微 生物导致的感染）：,2、,每年发作次数（次数,/,年）：,一段时间内某种微生物 感染次数,/,透析年,3、,每两次腹膜炎发生的间隔（月）,：,透析月除以腹膜炎 发生次数，,(,多少透析月,/,次,),4、,一定时期无腹膜炎感染的患者百分比,5、,感染率的中位数：,由所有患者感染率的中位数得来,腹膜炎评估1、腹膜炎发生率：感染率（计算所有的感染和任何微,24,技术生存率分析,单位时间内能继续腹膜透析治疗的患者占同期腹膜透析患者总数的百分比,以转为其它肾脏替代治疗（如血液透析、肾移植）或死亡作为终点事件,技术生存率分析单位时间内能继续腹膜透析治疗的患者占同期腹膜透,25,影响技术生存的主要原因,腹膜炎仍是导致患者技术失败的主要原因之一,其它导管相关并发症,患者腹膜转运特性等,其他可能原因,影响技术生存的主要原因腹膜炎仍是导致患者技术失败的主要原因之,26,通常采用生存分析,退出时间：腹透患者退出腹膜透析治疗的时间,（,time on therapy,，,TOT,）：退出透析的患者平均透析月,评价腹透中心质量高低的指标,通常采用生存分析退出时间：腹透患者退出腹膜透析治疗的时间,27,住院率：,为每年的住院次数或时间。

可因与,ESRD,有关或无关因素入院,死,亡率：指患者以腹膜透析作为肾脏病替代治疗存活的时间，以患者的死亡作为终点事件生活质量：可以用生活质量量表评价，如,SF-36,量表或肾脏生活质量量表等,腹透,病人治疗是否有效的重要指标,住院率：为每年的住院次数或时间可因与ESRD有关或无关因素,28,要点-人的因素最重要,专职,腹透护士,应该配备业务能力强、,经验丰富、耐心,和蔼,、,对,腹透工作,满怀,热情,能胜任患者培训与指导、电话及家庭随访指导、门诊接访等,及时发现问题、提出改进建议,要点-人的因素最重要专职腹透护士应该配备业务能力强、经验丰,29,定期报告：,定期的报表，如腹膜炎感染率、住院率、生存率等指标报告及相关分析,结合中心的具体问题，总结、分析原因及提出解决措施,定期报告：定期的报表，如腹膜炎感染率、住院率、生存率等指标报,30,定期再培训：,对医护人员的定期再培训,：,提高认识及处理水平,对患者的定期再培训,：减少不良事件的发生,定期再培训：对医护人员的定期再培训：提高认识及处理水平,31,培训形式：,新进展、新方法介绍,问题解答,发放理论考核表,操作考核,如考核发现问题，应进行再培训,培训形式：新进展、新方法介绍,32,患者再培训,1、培训对象：,根据患者的具体情况,患者本人,家属,保姆等相关人员,2、培训周期：,应每3个月定期随访宣教一次,对于反复腹膜炎发作、顽固性高血压或水肿、严重肾性贫血或骨病、透析不充分或营养不良等患者,，,要加强随访宣教,在出现上述临床事件后重点进行宣教,和培训,患者再培训1、培训对象：根据患者的具体情况,33,针对性地进行持续质量改进,1.透析患者高血压管理,2.透析患者营养改善管理,3.透析患者贫血改善管理,4.腹膜炎预防管理,针对性地进行持续质量改进1.透析患者高血压管理,34,1.计划目标：,美国NKF2K/DOQ I指南推荐贫血治疗的目标值,：,血红蛋白(Hb)110120 g/L,红细胞压积(HCT)33%36%。

2.实施步骤：肾科医生掌握。