海淀区青少年科技创新大赛

特别说明：请将第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面附件 3.1海淀区青少少年科技技创新大大赛中学生项目目申报书书第一部分：：申报者者确认事事宜 我（们）确确认已认认真阅读读大赛规规则并且且同意遵遵守规则则我（们）确确认所有有申报资资料属实实我（们）授授权主办办单位比比赛结束束后无偿偿合理使使用相关关申报材材料（包包括公开开出版等等，不要要求退还还）同同时本人人亦享有有公开发发表该项项目资料料的权利利我（们）服服从大赛赛评委会会的决议议所有参赛选选手必须须同意并并且遵守守以上要要求，申申报者及及监护人人必须签签名确认认以后才才能参赛赛申报者签名名： 监护人人签名：： 年 月 日日 年 月 日日海淀区青少少年科技技创新大大赛组织织委员会会制— 10 —第二部分：：参赛信信息比赛的级别别：□ 海海淀区 赛项目名称：： 申 报 者者： 申报者所在在学校：： 项目辅导机机构（没没有可不不填）：： 项目学科类类别：请请在确认认的学科科上划“√”，只能能选择一一项□ MA（数数学）□ PH（物物理学）□ CH（化化学）□ MI（微微生物学学）□ EV（环环境科学学）□ BI（生生物化学学）□ EN（工工程学）□ ZO（动动物学）□ BO（植植物学）□ ME（医药与与健康学学）□ ES（地地球与空空间科学学）□ CS（计计算机科科学）□ SO（社社会科学学）项目所属类类别：请请在确认认的类别别上划“√”□ 个人项项目□ 集体项项目申报者学历历类别：：请在确确认的类类别上划划“√” □ 初中中项目□ 高中项目A、申报者者情况说明：个人人项目只只填第一一作者情情况，集集体项目目须填写写每位作作者的情情况第一作者姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别别□初中生 □高中生生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及及其职务(或职职称)署名作者姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别别□初中生 □高中生生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及及其职务(或职职称)署名作者姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别别□初中生 □高中生生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及及其职务(或职职称)辅导教师姓 名性别年龄专业所 在 单 位职务或职称称联系电话资格确认1．上述申申报者均均为在校校中学生生（含中中专和技技校学生生）。

2．本项目目是申报报者于 20007年 7 月 1 日后独独立（含含在辅导导教师指指导下）完完成的科科技创新新成果辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章学校校长（负负责人）签签名： 年年 月月 日日B、项目情情况项目名称该项目的选选题是怎怎样确定定的设计(或研研究)该项目目的目的的和基本本思路该项目的研研究过程程该项目应用用了哪些些科学方方法、科科学原理理该项目的主主要贡献献(创新部部分)他人同类研研究的情情况调查查进一步完善善该项目目的设想想集体项目中中申报者者各自的的工作分分工专利申请号号及授权日期期 申请号号________________ 申申请人姓姓名_______________ 申申请日期期 年 月 日 批准号号______________ 批批准日期期________年 月 日 登载论文的的报刊及发表日日期 登载论论文的报报刊名称称____________________________ 刊登登日期 年年 月月 日日申报项目所所提供的的材料□ 项目研研究论文文全文附件：□ 论文附附录（图图纸、图图表、调调查问卷卷样表等等）□ 数据光光盘或软软盘（只只限计算算机学科科）总计： 件。

说明：申报报材料均均可为复复印件项 目 摘摘 要 （限5500字字以内）C、推荐意意见校级比赛组组织机构构审查及推荐意见该项目于 年 月 日在 学学校第 届青少少年科技技创新大大赛上被被评为 等奖奖同意意上报参参加第 届届海淀区区青少年年科技创创新大赛赛我们们已要求求该项目目作者所所在学校校及其上上级主管管部门对对该项目目做了资资格审定定，申报报内容属属实校级评委会会负责人人签名：： 校级组织织机构盖盖章校级组织机机构负责责人签名名： 年年 月月 日日。