胸肺部(修改稿)

物理诊断学物理诊断学第五章第五章 胸部及肺检查胸部及肺检查临床技能中心临床技能中心 赖雁赖雁胸部范围胸部范围 胸部指颈部以下和腹部以上的区域胸部指颈部以下和腹部以上的区域胸廓组成胸廓组成 胸廓有胸骨、肋骨、胸椎及锁骨组成胸廓有胸骨、肋骨、胸椎及锁骨组成胸部检查内容胸部检查内容前前 言言一、骨骼标志一、骨骼标志v胸骨上切迹（胸骨上切迹（suprasternal notch）位于胸骨柄上方正常情位于胸骨柄上方正常情况下气管位于切迹正中况下气管位于切迹正中v胸骨柄胸骨柄(manubrium sterni)胸骨上端略呈六角形的骨块，其上胸骨上端略呈六角形的骨块，其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下部与胸骨体相连接部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下部与胸骨体相连接第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 骨骼标志骨骼标志(一一)v胸骨角（胸骨角（sternal angle）又称又称Louis角，为胸骨柄与胸角，为胸骨柄与胸骨体连接处向前突起形成，骨体连接处向前突起形成，两侧与第两侧与第2肋骨相连（前胸肋骨相连（前胸计数肋骨和肋间隙）它还平计数肋骨和肋间隙）它还平对气管分叉、心房上缘、上对气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界及第下纵隔交界及第5胸椎水平。

胸椎水平v腹上角腹上角 又名胸骨下角又名胸骨下角（infrasternal angle）为左为左右肋弓在胸骨下端会合处所右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角，正常为形成的夹角，正常为70110 其后为肝左叶、胃、胰其后为肝左叶、胃、胰一、骨骼标志一、骨骼标志第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 骨骼标志骨骼标志(二二)二、胸部体表垂直线标志二、胸部体表垂直线标志第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 垂直线标志垂直线标志 二、胸部体表垂直线标志二、胸部体表垂直线标志v腋前线腋前线 AAL；anterior axillary line通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线v腋后线腋后线PAL，posterior axillary line 通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线v腋中线腋中线MAL;midaxillary line 自腋窝顶部于腋前线和腋后线之间的向下垂直线自腋窝顶部于腋前线和腋后线之间的向下垂直线第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 垂直线标志垂直线标志 v肩胛线肩胛线 scapular line为双为双臂下垂时通过肩臂下垂时通过肩胛下角与脊柱平胛下角与脊柱平行的垂直线。

行的垂直线v后正中线后正中线 posterior midline通过椎骨棘突或通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行沿脊柱正中下行的垂直线的垂直线三、胸部的自然陷窝和解剖学区域三、胸部的自然陷窝和解剖学区域第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 自然陷窝和解剖学区域自然陷窝和解剖学区域 一、胸壁一、胸壁 除了观察营养状态、皮肤、皮下脂肪、肌肉、淋巴结外，还应除了观察营养状态、皮肤、皮下脂肪、肌肉、淋巴结外，还应注意以下几个方面：注意以下几个方面：第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房胸胸 壁壁 二、胸廓二、胸廓 正常胸廓两侧大致对称正常胸廓两侧大致对称,呈椭圆形呈椭圆形,前后径与横径之比约为前后径与横径之比约为1：1.5小儿和老年人则前后径略小于或等于横径儿和老年人则前后径略小于或等于横径第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房胸胸 廓廓 二、胸廓二、胸廓 thorax第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房胸胸 廓廓 三、乳房（三、乳房（breast）第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房乳乳 房房 三、乳房（三、乳房（breast）v对称性对称性 正常时双侧对称，一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形正常时双侧对称，一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等；一侧明显缩小多见于发育不良。

成、炎症或肿瘤等；一侧明显缩小多见于发育不良v表观情况表观情况第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房乳乳 房（视房（视 诊）诊）v检查体位检查体位 determination posturev检查顺序检查顺序 以乳头为中心以乳头为中心四个象限四个象限，在外上象限外有一突出部分，在外上象限外有一突出部分为乳房尾部为乳房尾部第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房乳乳 房（触房（触 诊）诊）乳房触诊后，还应仔细乳房触诊后，还应仔细触诊腋窝、锁骨上窝、颈部的触诊腋窝、锁骨上窝、颈部的淋巴结有否肿大或其他异常淋巴结有否肿大或其他异常常见疾病征象常见疾病征象v注意下列物理征象注意下列物理征象v乳房常见疾病征象乳房常见疾病征象第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房乳乳 房（常见疾病征象）房（常见疾病征象）一一、视诊、视诊（一）呼吸运动（一）呼吸运动第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜视视 诊（呼吸运动）诊（呼吸运动）（二）呼吸频率（二）呼吸频率第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜视视 诊（呼吸频率）诊（呼吸频率）（三）呼吸节律（三）呼吸节律第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜视视 诊（呼吸节律）诊（呼吸节律）二、触诊二、触诊（一）胸廓扩张度（一）胸廓扩张度（thoracic expansion）第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜触触 诊诊(胸廓扩张度胸廓扩张度)（二）语音震颠（二）语音震颠（vocal fremitns）v检查方法：检查方法：（双手尺侧缘、轻放于胸壁、重复发长音、上下内外交叉（双手尺侧缘、轻放于胸壁、重复发长音、上下内外交叉比较）比较）v影响因素：影响因素：气道是否通畅，胸壁传导是否良好。

气道是否通畅，胸壁传导是否良好第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜触触 诊诊(语音震颠语音震颠)v临床意义临床意义 v减弱或消失见于肺气肿、阻塞性肺不张、胸腔积液、气胸、减弱或消失见于肺气肿、阻塞性肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜增厚、皮下气肿；增强见于肺炎实变、巨大空腔胸膜增厚、皮下气肿；增强见于肺炎实变、巨大空腔二、触诊二、触诊（三）胸膜摩擦感（三）胸膜摩擦感（pleural friction fremitus）指急性胸膜炎时，胸膜腔内因纤维蛋白渗出、沉着于两指急性胸膜炎时，胸膜腔内因纤维蛋白渗出、沉着于两层胸膜使其表面粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可层胸膜使其表面粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感一般呼吸两相均可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感一般呼吸两相均可触及，如皮革相互摩擦，于胸廓前下侧部明显触及，如皮革相互摩擦，于胸廓前下侧部明显第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜触触 诊诊(胸膜摩擦感胸膜摩擦感)三、叩诊三、叩诊（一）叩诊方法（一）叩诊方法（二）影响叩诊音的因素（二）影响叩诊音的因素第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜叩叩 诊诊 三、叩诊三、叩诊(三）叩诊音三）叩诊音第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜叩叩 诊诊(叩诊音叩诊音)表：各种叩诊音比较表：各种叩诊音比较 鼓音鼓音过清音过清音清音清音浊音浊音实音实音音调音调tone高高低低中低中低高高较低较低音响音响sound中强中强较强较强中等中等短弱短弱较弱较弱持久性持久性persistenc中等中等良好良好良好良好差差差差回响回响response有有深深有有无无无无备注备注空气封空气封闭于腔闭于腔中中含气量含气量增加如增加如肺气肿肺气肿正常正常含气量含气量减少，减少，如炎症如炎症渗出渗出积液等积液等第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜叩叩 诊诊 （叩诊音）（叩诊音）三、叩诊三、叩诊(三）叩诊音三）叩诊音三、叩诊三、叩诊（四）正常叩诊音（四）正常叩诊音v正常胸部叩诊音正常胸部叩诊音 第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜叩叩 诊诊 （正常叩诊音）（正常叩诊音）v肺上界肺上界 即肺尖的上界。

为一清音即肺尖的上界为一清音区，正常为区，正常为5，又称，又称Kronig峡峡v肺前界肺前界 心脏的绝对浊音界v肺下界肺下界两侧肺下界大致相同两侧肺下界大致相同第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜叩叩 诊诊 （正常叩诊音）（正常叩诊音）三、叩诊三、叩诊v平静呼吸时的肺下界平静呼吸时的肺下界：锁骨中线锁骨中线腋中线腋中线肩胛线肩胛线肋间肋间6810第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜叩叩 诊诊 （正常叩诊音）（正常叩诊音）三、叩诊三、叩诊v肺下界的移动范围肺下界的移动范围 第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜叩叩 诊诊 （正常叩诊音）（正常叩诊音）三、叩诊三、叩诊（五）胸部异常叩诊音（五）胸部异常叩诊音第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜叩叩 诊诊 （异常叩诊音）（异常叩诊音）四、听诊四、听诊v体位体位 病人取坐位或卧位病人取坐位或卧位v顺序顺序 自上而下，先前胸，然后侧胸部，最后背部，注意左右对称自上而下，先前胸，然后侧胸部，最后背部，注意左右对称部位的对比部位的对比v（一）（一）正常呼吸音正常呼吸音 呼吸音呼吸音定义定义特点特点听诊部位听诊部位肺肺泡呼吸音（泡呼吸音（1）空气在细支气空气在细支气管和肺泡内进管和肺泡内进出产生的声音出产生的声音吸气：音响较强、音调较高吸气：音响较强、音调较高、时相较长、时相较长呼气：音响较弱、音调较低呼气：音响较弱、音调较低、时相较短、时相较短除（除（2）和（）和（3）以外）以外的肺部听诊区的肺部听诊区 支气管呼吸支气管呼吸音（音（2）吸气是空气在吸气是空气在声门至主支气声门至主支气管形成湍流所管形成湍流所产生的声音产生的声音强而高调强而高调呼气相长于吸气相呼气相长于吸气相呼气音强于吸气音呼气音强于吸气音喉部、胸骨上窝、背喉部、胸骨上窝、背部第部第6、7颈椎颈部及颈椎颈部及第第1、2胸椎胸椎 支气管肺泡支气管肺泡呼吸音（呼吸音（3）兼有前两者特兼有前两者特点的混合性呼点的混合性呼吸音吸音吸气音类似（吸气音类似（1），但音），但音调较高且较响亮调较高且较响亮；呼气类似；呼气类似（2），但强度较弱音调较低），但强度较弱音调较低呼气相吸气相呼气相吸气相胸骨两侧第胸骨两侧第1、2肋间肋间隙、肩胛间区第隙、肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后胸椎水平及肺尖前后第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜听听 诊（正常呼吸音）诊（正常呼吸音）（二）（二）异常呼吸音异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 异常肺泡呼吸音比较异常肺泡呼吸音比较肺泡呼吸音肺泡呼吸音机制机制常见疾病常见疾病减弱或消失减弱或消失 呼吸驱动力减弱呼吸驱动力减弱 呼吸音传导障碍呼吸音传导障碍胸廓受限：肋骨切除胸廓受限：肋骨切除呼吸肌疾病：重症肌无力呼吸肌疾病：重症肌无力肺脏受压：胸腔积液、气胸肺脏受压：胸腔积液、气胸腹部疾病：大量腹水腹部疾病：大量腹水支气管阻塞：慢支炎支气管阻塞：慢支炎增增 强强双侧：进入肺泡内空气多双侧：进入肺泡内空气多而快而快单侧：健肺代偿单侧：健肺代偿代谢性酸中毒、运动、发热等代谢性酸中毒、运动、发热等一侧肺不张一侧肺不张 呼气音延长呼气音延长呼气阻力增加；呼气阻力增加；呼气驱动力减弱呼气驱动力减弱支气管哮喘、慢性支气管炎支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿肺气肿断续性呼吸音断续性呼吸音炎症或气道狭窄致空气不炎症或气道狭窄致空气不能均匀进入肺泡能均匀进入肺泡肺结核、肺炎肺结核、肺炎粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音炎症或水肿致气流不畅炎症或水肿致气流不畅急性支气管炎、肺炎早期急性支气管炎、肺炎早期第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜听听 诊（异常呼吸音）诊（异常呼吸音）2.异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 在正常肺泡呼吸音的听诊部位听到支气管呼吸音，则为异常支在正常肺泡呼吸音的听诊部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音，又称为管样呼吸音（气管呼吸音，又称为管样呼吸音（tubularbreath sound）。

v 肺组织实变肺组织实变 使支气管呼吸音通过实变区传导到体表，见于大叶性使支气管呼吸音通过实变区传导到体表，见于大叶性肺炎v肺内大空腔肺内大空腔 空腔与支气管相通，音在空肠内共鸣传至体表出现管空腔与支气管相通，音在空肠内共鸣传至体表出现管样呼吸音样呼吸音v压迫性肺不张压迫性肺不张 被压迫的肺组织有利于支气管传导，故于积液上方被压迫的肺组织有利于支气管传导，故于积液上方可听到支气管肺泡呼吸音，则为异常支气管呼吸音见于大量胸腔积可听到支气管肺泡呼吸音，则为异常支气管呼吸音见于大量胸腔积液第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜听听 诊诊 （异常呼吸音）（异常呼吸音）四、听诊四、听诊（三）啰音（三）啰音（rale）是呼吸音以外的附加音（是呼吸音以外的附加音（adventitious sound）,正常情况下并不存在正常情况下并不存在啰音可分为以下几种：啰音可分为以下几种：第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜听听 诊诊 （啰（啰 音）音）v湿啰音的特点湿啰音的特点 吸气末或呼气早吸气末或呼气早期出现；部位恒期出现；部位恒定定;性质不易变性质不易变;咳嗽后可减少或咳嗽后可减少或消失v湿啰音的分类湿啰音的分类 （见右）（见右）名名 称称部部 位位时时 相相疾疾 病病粗粗湿啰音粗粗湿啰音ccoarse rales气管、主支气气管、主支气管、空洞管、空洞吸气早期吸气早期 支气管扩张肺支气管扩张肺水肿、肺脓肿水肿、肺脓肿中中湿啰音中中湿啰音mmedium rales中等支气管中等支气管吸气中期吸气中期支气管炎、支支气管炎、支气管肺炎气管肺炎细湿啰音细湿啰音Fine rales小支气管小支气管吸气后期吸气后期细支气管炎、细支气管炎、支气管肺炎、支气管肺炎、肺淤血肺淤血捻发音捻发音crepitus细支气管、肺细支气管、肺泡泡吸气终末吸气终末肺淤血、肺淤血、肺炎肺炎v湿啰音的分类、分布湿啰音的分类、分布第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜听听 诊诊 （啰（啰 音）音）四、听诊四、听诊（三）啰音（三）啰音（rale）2、干啰音（干啰音（rhonchi）由于各种原因所致的气管、支气管或细支气管狭由于各种原因所致的气管、支气管或细支气管狭窄时，空气通过狭窄处发生湍流所产生的声音。

窄时，空气通过狭窄处发生湍流所产生的声音第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜听听 诊诊 （啰（啰 音）音）四、听诊四、听诊（四）语音共振（四）语音共振（vocal resonance）产生方式与语音震颤相似，嘱被检查者重复发长音产生方式与语音震颤相似，嘱被检查者重复发长音“yi”,检查者将听检查者将听诊器置于其胸壁进行检查诊器置于其胸壁进行检查,两侧对比语音共振在气管和大支气管附近最强，两侧对比语音共振在气管和大支气管附近最强，肺底部较弱支气管阻塞、胸腔积液、肺气肿等疾病时减弱；肺实变时增肺底部较弱支气管阻塞、胸腔积液、肺气肿等疾病时减弱；肺实变时增强第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜听听 诊诊 （语音共振）（语音共振）四、听诊四、听诊（五）胸膜摩擦音（五）胸膜摩擦音（pleural friction rub）第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜听听 诊诊 （摩擦音等）（摩擦音等）第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜常见病变与疾病体征常见病变与疾病体征 1.肺实变肺实变 Consolidation of lung2.胸腔积液胸腔积液 hydrothorax3.气胸气胸 pneumothorax4.慢性阻塞性慢性阻塞性肺气肿肺气肿 emphysema5.肺和肺叶萎陷肺和肺叶萎陷回顾回顾返回返回返回返回返回返回返回返回返回返回直接叩诊直接叩诊间接叩诊间接叩诊返回返回返回返回返回返回返回返回剑突剑突肋骨和肋骨和肋间隙肋间隙返回返回胸骨胸骨上窝上窝锁骨锁骨上窝上窝锁骨锁骨下窝下窝腋窝腋窝返回返回返回返回桶状胸桶状胸漏斗胸漏斗胸返回返回返回返回脊柱后凸脊柱后凸脊柱侧凸变形脊柱侧凸变形紫肿型紫肿型红喘型红喘型返回返回返回返回返回返回返回返回双臂上举双臂上举双臂下垂双臂下垂返回返回检查手法检查手法乳头检查乳头检查返回返回返回返回返回返回返回返回返回返回返回返回返回返回返回返回肺泡呼吸音肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管呼吸音返回返回29返回返回。