消防监督检查法律文书
消防监视检查法律文书〔式样〕部二〇〇九年五月消防监视检查法律文书制作及使用说明一、一般要求1、本说明中所称文书是指与消防监视检查规定相配套的法律文书2、文书由级消防机构按照规定的式样自行印制或者制作统一的计算机模板并统一监制和理除有特别要求的外文书制作时统一使用国际A4型纸文书页边尺寸：文书用纸天头〔上白边〕为37mm±1mm；文书用纸订口〔左白边〕为28mm±1mm印制文书使用的文字应当符合3、文书应当使用钢笔和可以长保持字迹的墨水填写或者使用计算机打印做到字迹清楚、文字、文面整洁文书设定的栏目要逐项填写完好、准确；不需填写的应当划去4、文书中注明的“〔此处印制消防机构名称〕〞、“〔此处印制名称〕〞处印制使用该文书的消防机构的名称〔消防机构〕〞和〔“〞〕处不印制文字由使用该文书的消防机构或者加盖5、文书所留空白不够记录时可以附纸记录但附页也应当按照文书所列工程要求制作并由相关人员签名或者捺指印6、文书中的文“X〞处填写使用文书的消防机构代字；“[ ]〞处填写年度；“第 〞处填写该文书的顺序编7、文书中注明签名或者签收的地方应当由本人签名并注明时间不能签名的可以捺指印属于的由法定代表人或者负责人签名必要时可盖公章。
回绝签名的应当注明8、文书中的“/〞表示其前后的内容可供选择在填写使用文书时要将不用的局部不打印或者划去文书中的“□〞属于选项判断在选中内容前的“□〞内画“√〞9、文书中的法律救济途径告知应当在相应的空白处写明申请行政复议的或者提起行政诉讼的详细行政复议和人民10、式样四、式样五〔一〕、〔二〕中的“以下第 项〞横线处用阿拉伯数字填写行为的序同时在以下所选中的行为序前“□〞内画“√〞两者要对应填写时从横线左侧紧凑填写序完毕后划“/〞线中止；如无此选项中的行为那么直接在横线左侧划“/〞二、详细要求11、公众聚集场所投入使用、营业前消防平安检查申请表〔式样一〕适用于公众聚集场所在投入使用、营业前向消防机构申请消防平安检查时填写12、消防监视检查记录〔消防监视抽查/公众聚集场所投入使用、营业前消防平安检查适用〕〔式样二〕适用于对履行法定消防平安职责情况的消防监视抽查和对公众聚集场所投入使用、营业前的消防平安检查对抽查部位较多不能全部记录的可以添加附页检查时间〞填写从检查开场到完毕的时间详细到时、分；“消防平安理〞栏中的“其他〞处填写其它消防平安理情况；“备注〞栏填写立即采取措施消除火灾隐患的情况以及发出责改正书的文等。
13、消防监视检查记录〔其他形式消防监视检查适用〕〔式样三〕适用于对举报投诉消防平安行为的检查大型性活动举办前的消防平安检查建立工程施工工地的检查申请恢复施工、使用、消费、经营的检查责限改正的复查申请解除临时查封的检查和其他形式的检查填写时应当逐项列明检查发现的行为〔按照部的消防平安行为名称填写〕和火灾隐患以及处理情况14、日常消防监视检查记录〔式样四〕是民警进展消防监视检查时制作的文字记录性质〞栏填写的使用性质如医院、学校、宾馆、饭店、商场、集贸、客运车站候车室、客运码头侯船、民用机场航站楼、体育场馆、会堂、公共场所、养老院、福利院、托儿所、幼儿园、图书馆、消费企业等；“建筑面积〞栏填写实际使用的建筑面积；“建筑层数〞栏填写所使用的建筑楼层序；“建筑高度〞栏填写所在建筑的总体高度15、责改正书〔式样五〕是消防机构和在消防监视检查中对发现消防平安行为需要责改正时当场填发的法律文书式样五〔一〕适用于消防机构填写式样五〔二〕适用于填写抬头横线“ 〞处填写责改正的名称；“我 〞横线处填写做出责改正的消防机构或者的名称16、不同意投入使用、营业书〔式样六〕是对公众聚集场所投入使用、营业前进展消防平安检查不合格时使用的文书。
抬头横线“ 〞处填写申请名称；“〞后横线处填写公众聚集场所名称；“根据 的规定〞横线处填写法律根据；“存在以下消防平安问题〞后应当逐项填写存在的问题 17、公众聚集场所投入使用、营业前消防平安检查合格证〔式样七〕是对公众聚集场所投入使用、营业前进展消防平安检查合格时颁发给申请人的文书由级消防机构按照式样统一印制场所名称〞填写公众聚集场所的名称；“使用性质〞填写公众聚集场所的类型如宾馆、饭店、商场、集贸、客运车站候车室、客运码头侯船、民用机场航站楼、体育场馆、会堂以及公共场所等；“使用面积〞填写公众聚集场所实际使用的建筑面积；“场所使用情况〞填写每层楼层或者功能分区的使用功能；“现有消防设施〞填写公众聚集场所设置的建筑消防设施根本情况包括火灾自动系统、自动喷水灭火系统、气体灭火系统、泡沫灭火系统、干粉灭火系统、机械防烟系统、机械排烟系统、消防控制室、室内消火栓、室外消火栓、消防电梯、应急播送、应急照明、疏散标志、平安出口的数量、灭火器的种类型和数量等18、大型性活动举办前消防平安检查书〔式样八〕是消防机构接到本级治安理部门对大型性活动举办前的活动现场进展消防平安检查后向本级治安理部门出具的检查。
抬头横线“ 〞处填写治安理部门的名称；“根据 的规定〞横线处填写检查的法律根据；“对 〞横线处填写大型性活动承办人名称；“活动现场〞前横线处填写大型活动名称符合消防平安条件的无需填写存在的消防平安问题19、同意/不同意恢复施工、使用、消费、经营书〔式样九〕是被责停顿施工、停顿使用、停产停业处分的当事人申请恢复施工、使用、消费、经营的消防机构在检查后出具的法律文书根据检查情况分别作出同意或不同意的恢复〞后横线处填写施工、使用、消费、经营的详细类型；“根据 〞的横线处填写检查的法律根据作出不同意的逐项列明尚未改正的消防平安行为20、临时查封书〔式样十〕是消防机构对危险部位或者场所予以临时查封时使用的法律文书抬头横线“ 〞处填写临时查封的或者场所名称； “发现你〔场所〕存在以下火灾隐患不及时消除将严重威胁公共平安〞后要逐项列举存在的火灾隐患；“查封部位、场所的范围〞后横线处填写临时查封的危险部位或者场所的详细名称、详细位置和范围等情况；“查封限〞后横线处填写施行临时查封的起止时间21、同意/不同意解除临时查封书〔式样十一〕是消防机构根据当事人解除临时查封的申请进展检查后作出同意或者不同意使用的法律文书。
检查情况如下〞要针对临时查封书中载明的火灾隐患逐项列举检查情况22、强迫执行书〔式样十二〕是消防机构对当事人施行强迫执行时使用的法律文书责你改正〞后横线处填写责改正的行为；“对你作出〞后横线处填写停产停业、停顿使用或者停顿施工的详细处分种类；“〔 〕〞处填写责改正书或者行政处分书等法律文书的名称和编；“对 予以 〞中前一个横线处填写建筑物、场所、部位、设施、设备或者障碍物、阻碍物的名称后一个横线处填写强迫去除、撤除或者查封及其他强迫措施名称；“(根据消防法第六十条第三款规定强迫撤除或去除相关障碍物、阻碍物所需的费用由你承当)〞在施行强迫撤除或者去除时选择填写23、临时查封/强迫执行现场笔录〔式样十三〕是消防机构施行临时查封或者强迫执行时对现场情况制作的笔录如实记录临时查封或者强迫执行的时间、过程及结果有现场照片的还应当将临时查封或者强迫执行现场照片附在笔录后临时查封/强迫执行根据〞后填写临时查封/强迫执行书文消防监视检查法律文书〔式样〕1、公众聚集场所投入使用、营业前消防平安检查申请表2、消防监视检查记录〔消防监视抽查及公众聚集场所投入使用、营业前消防平安检查记录适用〕3、消防监视检查记录〔其他形式消防监视检查适用〕4、日常消防监视检查记录5、责改正书6、不同意投入使用、营业书7、公众聚集场所投入使用、营业前消防平安检查合格证8、大型性活动举办前消防平安检查书9、同意/不同意恢复施工、使用、消费、经营书10、临时查封书11、同意/不同意解除临时查封书12、行政强迫执行书13、临时查封/强迫执行现场笔录式样一〔正面〕公众聚集场所投入使用、营业前消防平安检查申请表申请〔公章〕 申报时间： 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑构造场所面积使用层数联络人联络 场所性质□公共场所□宾馆 □饭店 □商场 □集贸 □体育场馆 □客运车站候车室□客运码头候船 □民用机场航站楼 □会堂 □其他与其他共用建筑情况名 称建筑面积建筑层数建筑高度场所消防验收或备案 情 况□消防验收合格 文 ：□消防开工验收备案 备案：□消防验收备案抽查合格 现有消防设施：□火灾自动系统 □自动喷水灭火系统 □水喷雾灭火系统□气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □干粉灭火系统 □室内消火栓 □室外消火栓 □机械防烟设施□机械排烟设施 □应急播送 □应急照明 □消防电梯 □消防控制室 □其他消防设施：□平安出口 数量：□灭火器 种类、型和实有数量：其他需要说明的情况：式样一〔反面〕申报和1、申请应当如实填写内容准确、完好涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印或复印2、申请表必须由申报加盖公章没有公章的必须由场所的主要负责人签名3、文书中的“□〞表示有多个内容可供选择在选中内容前的□内画“√〞4、“建筑构造〞填写木构造、砖木构造、砖混构造、钢筋混凝土、钢构造等类型,“场所面积〞填写场所实际使用的建筑面积“使用层数〞填写场所实际使用建筑楼层的序“其他需要说明的情况〞填写附送的材料及其他情况5、“与其他共用建筑情况〞一栏中分别填写共用建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度如公众聚集场所单独使用一栋建筑的那么无需填写该栏6、公众聚集场所消防平安检查手续的法定最长时限为受理申请后13个工作日按照消防法和消防监视检查规定公众聚集场所必须经消防平安检查合格并获得公众聚集场所投入使用、营业前消防平安检查合格证后方可使用或营业7、申请表应当附以下材料：(1)建立工程消防验收合格或备案法律文书〔出示原件提交复印件〕；(2)营业执照复印件或者工商行政理出具的企业名称预先核准书；(3)消防平安理制度〔加盖公章并经主要负责人签名〕；(4)灭火和应急疏散预案〔加盖公章并经主要负责人签名〕；(5)员工消防平安教育培训记录〔加盖公章并经主要负责人签名〕(6)自动消防系统操作人员的消防行业特有工种职业书复印件；(7)对依法进展建立工程消防开工验收备案且没有进展备案抽查的公众聚集场所还应当提交场所室内装修消防设计施工图、消防质量合格证明以及装修装饰材料防火性能符合消防技术的证明、出厂合格证。
申请网吧营业的还应当提交门核发的同意筹建的批准〔出示原件提交复印件〕8、按照法律、法规规定需要提交的其他材料〔请登陆消防机构网站查询在大办事须知或者向受理人员咨询法律、法规根据〕式样二消防监视检查记录编：［ ］第 检查形式：□消防监视抽查 □公众聚集场所投入使用、营业前消防平安检查被检查〔场所〕名称： 地 址： 消防平安责任人： ： 消防平安理人： ： 联络人： ： □消防平安重点 □非消防平安重点消防监视检查员： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分被检查伴随检查人员〔签名〕： 一式两份一份交被检查一份存档监 督 检 查 内 容 和 情 况消防答应及验收备案建筑物：□通过消防验收 文 □未通过消防验收□消防开工验收备案 备案 □未进展消防开工验收备案□消防开工验收备案后抽查合格□消防开工验收备案后抽查不合格 文 □消防开工验收备案后未抽查公众聚集场所：□经消防平安检查合格 文 □经消防平安检查不合格 文 □未经消防平安检查建筑物或场所使用情况与消防验收或者进展消防开工验收备案时确定的使用性质相符情况：□相符 □不相符消防平安理1、消防平安制度：□有 □无 □有不符合规定2、灭火和应急疏散预案：□有 □无 3、防火检查、巡查：□有记录 □无记录 □有不符合规定4、消防设施、器材、消防平安标志定检验、维修：□有记录 □无记录 □不符合要求5、建筑消防设施每年检测：□有记录 □无记录6、消防演练：□有记录 □无记录7、员工消防平安培训：□有记录 □无记录 □有不符合规定8、消防平安重点消防平安理人情况：□确定 □未确定 □履职不符合要求9、消防建立：□有 □无 □不符合要求10、消防平安重点消防重点部位： □确定 □未确定11、其他：建筑防火1、消防车通道：□畅通 □不畅通 □不符合 2、防火间距：□占用 □未占用 □不符合 3、防火分区：抽查部位 □未改变 □变更的情况： 4、人员集场所装修装饰材料：抽查部位 □符合 □不符合 5、消费、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在同一建筑物内：□否 □是： 6、消费、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内: □符合 □不符合 电气防火1、电器的线路定维护、检测：□有记录 □无记录2、燃气用具的路定维护、检测：□有记录 □无记录平安疏散1、疏散通道：抽查部位 □畅通 □不畅通： 2、平安出口：抽查部位 □畅通 □不畅通： 3、应急照明：抽查部位 □完好有效 □不完好有效 □不符合 4、疏散标志：抽查部位 □完好有效 □不完好有效 □不符合 5、应急播送：抽查部位 □完好有效 □不完好有效 □不符合 消防控制室□有 □无 □不符合消防技术： 值班操作人员：□持证上岗 □无证上岗 □脱岗自动消防设备运行情况：□正常 □不正常： 消防联动控制设施运行情况：□正常 □不正常： 消防 ：抽查部位 □通话正常 □通话不正常： 消防设施器材火灾自动系统□有 □无 探测器：抽查部位 □完好有效 □不完好有效： 手动器：抽查部位 □完好有效 □不完好有效： 控制设备：抽查部位 □信反应正常 □信反应不正常： 自动灭火系统自动喷水灭火系统：□有 □无湿式阀：抽查部位 □主件完好 □主件不完好： □阀门开启正常 □阀门开启不正常： 末端试水装置：位置 □水压、流量正常 □水压、流量不正常： □信反应正常 □信反应不正常： 泡沫灭火系统：□有 □无泡沫泵房：□水泵启动正常 □水泵启动不正常： 泡沫液：□符合规定 □不符合规定： 泡沫发生设施：□正常 □不正常： 气体灭火系统：□有 □无气瓶：□正常 □不正常 开关装置：□开启正常 □开启不正常 其他自动灭火系统：消防设施器材消防给水设施□有 □无 消防水池 □储水正常 □不符合要求： □有 □无 消防水箱 □设置符合规定 □设置不符合规定□出水阀门开启正常 □不正常： □有 □无 消防水泵 □运行正常 □运行不正常： □有 □无 室内消火栓：抽查部位 □完好有效 □不完好有效： □有 □无 室外消火栓：抽查部位 □完好有效 □不完好有效： □有 □无 水泵接合器：□标识类型明晰 □标识类型不明晰□供水范围正常 □供水范围不正常其他设备□有 □无 防排烟设施：抽查部位 风机：□运行正常 □运行不正常送风口、排烟口：□开启正常 □开启不正常控制室信反应：□正常 □不正常□有 □无 防火卷帘：抽查部位 □起降正常 □起降不正常： 控制室信反应：□正常 □不正常□有 □无 防火门：抽查部位 □启闭正常 □启闭不正常： 控制室信反应：□正常 □不正常 □不涉及□有 □无 灭火器：抽查部位 抽查 具□配置符合 □配置不符合 □压力正常 □压力不正常： 备注式样三消防监视检查记录〔其他形式消防监视检查适用〕编：［ ］第 被检查名称： 检查时间： 年 月 日 时检查类型：□对举报投诉的检查 □大型性活动举办前的检查 □建立工程施工工地检查 □责限改正复查 □申请恢复施工、使用、消费、经营的检查□申请解除临时查封的检查□其他检查发现的行为及火灾隐患处理情况备注消防监视检查员〔签名〕： 被检查主人员〔签名〕：一式两份一份交被检查一份存档。
对大型性活动举办前进展消防平安检查的另制作一份与消防平安检查书一并交本级治安理部门式样四日常消防监视检查记录编:［ ］第 名称主要负责人地 址性质建筑面积建筑层数建筑高度监视检查人员〔签名〕主人员〔签名〕检查日检查内容和情况记录履行消防平安职责情况合法性1、建筑物是否通过消防验收：□否 □是 文 2、建筑物是否进展消防开工验收备案：□否 □是 备案 3、公众聚集场所是否通过投入使用、营业前消防平安检查：□否 □是 文 消防平安理1、消防平安制度： □有 □无 □不全2、员工消防平安教育培训：□组织开展 □未组织开展3、防火检查： □组织开展 □未组织开展4、灭火和应急疏散预案： □有且组织演练 □有未演练 □无且未演练 □无组织演练 5、消费、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在同一建筑物内： □是 □否6、其他情况：建筑防火1、消防车通道： □无 □畅通 □被堵塞、占用 2、疏散通道、平安出口： □畅通 □堵塞 □锁闭3、防火门： □完好有效 □常闭式防火门常开 □损坏4、疏散标志： □完好有效 □损坏 □缺少 5、应急照明： □完好有效 □损坏 □缺少 6、其他情况：消防设施1、室内消火栓：□未设置 □完好有效 □损坏 □无水 □配件不齐2、灭火器： □未配置 □完好有效 □失效3、建筑消防设施：□定检测并记录 □未定检测 □无记录4、物业效劳企业对理区域内共用消防设施是否维护理：□是 □否村(居)民会履行消防平安职责情况1、消防平安理人： □确定 □未确定2、消防平安工作制度： □有 □无 □不全3、防火平安公约： □有 □无 □不全4、消防宣传教育： □开展 □未开展5、防火平安检查： □开展 □未开展6、消防水源、消防车通道、消防器材：□维护理 □未维护理7、多种形式消防组织： □建立 □未建立责改正情况下发责改正书编：移送消防机构处理的内 容发现的以下第 项消防平安行为移送消防机构依法处理：□1、建筑物未依法通过消防机构消防验收擅自投入使用；□2、建筑物未进展开工验收备案擅自投入使用；□3、公众聚集场所未依法通过使用、营业前消防平安检查擅自投入使用、营业。
备 注一式两份一份交被检查或村〔居〕民会一份存档式样五〔一〕〔此处印制消防机构名称〕责改正书编：［ ］第 ：根据消防法第五十三条的规定我 于 年 月 日对你进展消防监视检查发现你有违背消防法律、法规的以下行为：对以下第 项消防平安行为责立即改正：□1、消防设施、器材、消防平安标志配置、设置不符合；□2、消防设施、器材、消防平安标志未保持完好有效；□3、□损坏、□挪用消防设施、器材；□4、擅自□停用、□撤除消防设施、器材；□5、□占用、□堵塞、□封闭疏散通道、平安出口；□6、其他阻碍平安疏散行为：□7、□埋压、□圈占、□遮挡消火栓；□8、占用防火间距；□9、□占用、□堵塞、□封闭消防车通道；□10、人员集场所门窗上设置影响逃生、灭火救援的障碍物；□11、其他消防平安行为：对以下第 项消防平安行为责于 年 月 日前改正：□1、未进展消防设计备案；□2、未进展开工消防范案；□3、人员集场所使用□不合格、□明淘汰的消防；□4、电器用具的安装、使用及其线路、路的设计、敷设、维护保养、检测不符合消防技术和理规定；□5、不履行消防法□第十六条、□第十七条、□第十八条、□第二十一条第二款规定的消防平安职责； □6、其他消防平安行为：〔消防机构〕 年 月 日被检查负责人〔签名〕： 消防监视检查员〔签名〕： 年 月 日 年 月 日一式两份一份交被检查一份存档。
式样五〔二〕〔此处印制名称〕责改正书编：［ ］第 ：根据消防法第五十三条的规定我 于 年 月 日对你进展消防监视检查发现你有以下第 项消防平安行为责你予以改正：□1.未制定消防平安制度；□2.未组织防火检查；□3.未组织消防平安教育培训；□4.未组织消防演练；□5.□占用、□堵塞、□封闭疏散通道、平安出口；□6.□占用、□堵塞、□封闭消防车通道阻碍消防车通行；□7.□埋压、□圈占、□遮挡消火栓或者占用防火间距；□8.室内消火栓、灭火器、疏散标志和应急照明未保持完好有效；□9.人员集场所在门窗上设置影响逃生和灭火救援的障碍物；□10.违背消防平安规定进入消费、储存易燃易爆危险品场所；□11.违章使用明火作业或者在具有火灾、危险的场所吸烟、使用明火；□12.消费、储存和经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在同一建筑物内的；□13.未对建筑消防设施定进展全面检测〔〕年 月 日被检查负责人〔签名〕： 年 月 日检查民警〔签名〕： 年 月 日一式两份一份交被检查一份存档。
式样六〔此处印制消防机构名称〕不同意投入使用、营业书X公消安检决字[ ]第 ：根据你 投入使用、营业前消防平安检查的申请我 于 年 月 日派员进展了消防平安检查经检查你存在以下消防平安问题不具备投入使用、营业的消防平安条件根据 的规定不同意投入使用、营业：如不服本可在收到本书之日起六内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民提起行政诉讼 〔消防机构〕 年 月 日被检查主人员〔签名〕： 年 月 日一式两份一份交申请一份存档式样七〔正面〕公众聚集场所投入使用、营业前消防平安检查合格证X公消安检许字［ ］第 场所名称： 消防平安责任人：地 址： 使用性质：场所所在建筑名称： 建筑层数：使用面积： 场所使用情况：现有消防设施：发证： 〔消防机构〕年 月 日〔本证仅证明场所投入使用、营业前经消防平安检查合格〕式样七〔反面〕你在使用、营业中应当遵守消防法及其他有关消防法规、规章的规定保证消防平安。
场所因扩建、改建或者改变使用性质应当依法消防答应或者备案手续式样八〔此处印制消防机构名称〕大型性活动举办前消防平安检查书 X公消安检大字[ ]第 ：根据你于 年 月 日的根据 的规定我于 年 月 日对 申请举办的 活动现场进展了消防平安检查认为：该举办大型性活动的场所符合消防平安条件/不符合消防平安条件该场所存在以下消防平安问题：附件：消防监视检查记录 〔消防机构〕 年 月 日一式两份一份交本级治安理部门一份存档式样九〔此处印制消防机构名称〕同意/不同意恢复施工、使用、消费、经营书 x公消恢决字[ ]第 ：根据你 年 月 日恢复 的申请根据 的规定我 于 年 月 日派员进展了检查。
经检查你已改正消防平安行为、具备消防平安条件同意恢复 /经检查你尚未改正以下消防平安行为、不具备消防平安条件不同意恢复 ： 〔消防机构〕 年 月 日负责人〔签名〕： 年 月 日一式两份一份交申请一份存档式样十〔此处印制消防机构名称〕临时查封书X公消封字[ ]第 ：我 于 年 月 日派员对你进展了消防监视检查发现你〔场所〕存在以下火灾隐患,不及时消除将严重威胁公共平安：根据消防法第五十四条规定现对你予以临时查封查封部位、场所的范围： 查封限： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分你应当立即组织整改火灾隐患整改后经我 检查合格方可解除查封擅自拆封、使用被检查的部位或者场所将依法予以处分如不服本可以在收到本书之日起六内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民提起行政诉讼〔消防机构〕年 月 日被查封负责人〔签名〕： 年 月 日一式二份一份交被查封一联存档。
式样十一〔此处印制消防机构名称〕同意/不同意解除临时查封书X公消解封字[ ]第 ：根据你的申请根据 的规定 我 于 年 月 日对你火灾隐患整改情况进展了检查检查情况如下： 经检查同意/不同意解除对 的临时查封 〔消防机构〕年 月 日被检查负责人〔签名〕： 年 月 日一式两份一份交被检查一份存档。
式样十二〔此处印制消防机构名称〕行政强迫执行书X公消强字[ ]第 被执行人： 地 址： 主要负责人： 我 于 年 月 日责你改正 ( )你拒不改正行为/对你作出 的( )后你逾不执行根据消防法第 条第 款第 项的规定现予以强迫执行对 予以 根据消防法第六十条第三款规定强迫撤除或去除相关障碍物、阻碍物所需的费用由你承当)如不服本可以在收到本书之日起六内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民提起行政诉讼〔消防机构〕年 月 日被执行负责人〔签名〕： 年 月 日一式二份一联交被强迫执行一联存档式样十三临时查封/强迫执行现场笔录时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分临时查封/强迫执行根据 临时查封/强迫执行对象、地点、部位 施行临时查封/强迫执行人员、工作、职务〔职称〕 临时查封/强迫执行过程及结果 施行临时查封/强迫执行人员〔签名〕： 记录人〔签名〕： 当事人或见证人〔签名〕： 。
