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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/8,#,妊娠合并外科疾病,熊钰,复旦大学附属妇产科医院,急 性 腹 痛,腹腔器官急性炎症,空腔脏器阻塞或扩张,脏器扭转或破裂,腹膜炎症,腹腔内血管阻塞,腹壁疾病,胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛,全身性疾病所致的腹痛,特点,妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖学改变，增加了外科疾病的诊断与处理的难度,妊娠期外科疾病发展的病程及预后个体差异更为明显,此期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危，对妊娠的结局影响较大,疾病的处理需多个科室的共同协作,内容,妊娠合并急性阑尾炎,妊娠合并胆石症,妊娠合并急性胰腺炎,妊娠合并肠梗阻,妊娠合并消化道溃疡,急性阑尾炎,是妊娠期最常见的外科合并症,占妊娠期外科急腹症手术的2/3,随妊娠周数增加，阑尾向上、向外、向后移位,妊娠,阑尾位置,早期,麦氏点,3月末,髂嵴下2F,5月末,髂嵴水平,8月末,髂嵴上2F,足月,胆囊区,产后1012d,麦氏点,80发生于妊娠中晚期,误诊率高：临床体征不典型,孕产妇死亡率、胎儿死亡率、流产率,妊娠期阑尾炎的特点,妊娠不诱发阑尾炎,阑尾炎体征不典型,炎症不易包裹与局限,易发生穿孔,盆腔血液淋巴循环旺盛，组织蛋白溶解能力加强,子宫妨碍大网膜的防卫功能,增大的子宫减弱腹壁的防卫能力,阑尾位置的变化、子宫的掩盖,炎症,宫缩,临床表现与诊断,妊娠早期,与非孕期基本相同,7080,转移性右下腹痛,妊娠中晚期,临床表现不典型,腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显,右侧腰痛,WBC 1510,9,/L,鉴,别,别,诊,诊,断,断,妊娠早期,妊娠中期,妊娠晚期,产褥期,卵巢囊肿蒂扭转,妊娠黄体破裂,右侧输卵管妊娠破裂,卵巢囊肿蒂扭转,右侧肾盂积水,急性肾盂肾炎,右输尿管结石,急性胆囊炎,分娩先兆,胎盘早剥,妊娠期急性脂肪肝,子宫肌瘤红色变性,产褥感染,处,理,理,不,主,主,张,张,保,保,守,守,治,治,疗,疗,确,诊,诊,抗,炎,炎,手,手,术,术,高,度,度,怀,怀,疑,疑,剖,腹,腹,探,探,查,查,麻,醉,醉,EPI,/,SA,切,口,口,早,中,中,期,期,麦,麦,氏,氏,点,点,切,切,口,口,中,晚,晚,期,期,压,压,痛,痛,最,最,明,明,显,显,处,处,剖,腹,腹,探,探,查,查,正,正,中,中,或,或,旁,旁,正,正,中,中,术,后,后,腹,腔,腔,引,引,流,流,剖,宫,宫,产,产,阑,尾,尾,穿,穿,孔,孔,并,并,发,发,腹,腹,膜,膜,炎,炎,，,，,盆,盆,腔,腔,感,感,染,染,严,严,重,重,近,预,预,产,产,期,期,或,或,胎,胎,儿,儿,基,基,本,本,成,成,熟,熟,病,情,情,严,严,重,重,，,，,阑,阑,尾,尾,暴,暴,露,露,困,困,难,难,继,续,续,抗,抗,炎,炎,甲,硝,硝,唑,唑,保,胎,胎,治,治,疗,疗,急,性,性,胆,胆,囊,囊,炎,炎,和,和,胆,胆,石,石,病,病,70,急,急,性,性,胆,胆,囊,囊,炎,炎,合,合,并,并,胆,胆,石,石,病,病,胆,汁,汁,排,排,出,出,不,不,畅,畅,继,继,发,发,细,细,菌,菌,感,感,染,染,相,互,互,影,影,响,响,孕,激,激,素,素,血,液,液,及,及,胆,胆,汁,汁,内,内,胆,胆,固,固,醇,醇,胆,道,道,平,平,滑,滑,肌,肌,松,松,弛,弛,胆,囊,囊,运,运,动,动,能,能,力,力,胆,汁,汁,淤,淤,积,积,胆,固,固,醇,醇,沉,沉,积,积,结,石,石,急,性,性,胆,胆,囊,囊,炎,炎,漏,诊,诊,误,误,诊,诊,坏,死,死,、,、,穿,穿,孔,孔,，,，,胆,胆,汁,汁,性,性,腹,腹,膜,膜,炎,炎,发,热,热,、,、,疼,疼,痛,痛,胎,儿,儿,窘,窘,迫,迫,诱,发,发,宫,宫,缩,缩,流,产,产,临,床,床,表,表,现,现,与,与,诊,诊,断,断,与,非,非,孕,孕,期,期,基,基,本,本,相,相,同,同,上,腹,腹,阵,阵,发,发,性,性,绞,绞,痛,痛,，,，,向,向,右,右,肩,肩,放,放,射,射,恶,心,心,、,、,呕,呕,吐,吐,、,、,发,发,热,热,Murphy,征,阳,阳,性,性,B,超,重,要,要,依,依,据,据,治,疗,疗,保,守,守,治,治,疗,疗,为,为,主,主,控,制,制,饮,饮,食,食,禁,食,食,、,、,胃,胃,肠,肠,减,减,压,压,高,糖,糖,、,、,高,高,蛋,蛋,白,白,、,、,低,低,脂,脂,肪,肪,流,流,质,质,抗,生,生,素,素,解,痉,痉,、,、,止,止,痛,痛,保,守,守,失,失,败,败,手,术,术,妊,娠,娠,合,合,并,并,急,急,性,性,胰,胰,腺,腺,炎,炎,发,病,病,率,率,1/1000-1/10000,与,与,非,非,孕,孕,期,期,相,相,同,同,。

多,发,发,生,生,在,在,妊,妊,娠,娠,末,末,期,期,与,与,产,产,后,后,死,亡,亡,率,率,孕,妇,妇,的,的,死,死,亡,亡,率,率,为,为,3,7%,；,；,胎,儿,儿,的,的,死,死,亡,亡,率,率,为,为37.9%,；,；,国,内,内,报,报,道,道,其,其,死,死,亡,亡,率,率,始,始,终,终,占,占,妊,妊,娠,娠,合,合,并,并,急,急,腹,腹,症,症,孕,孕,妇,妇,死,死,亡,亡,率,率,的,的,首,首,位,位(54.6%),误,误,诊,诊,率,率,达,达72.7%,病因,胆石症和高,脂,脂血症,薛平，黄宗,文,文等分析妊,娠,娠合并急性,胰,胰腺炎61,例,例发现：妊,娠,娠期急性胰,腺,腺炎患者的,胆,胆道疾病患,病,病率(47.4%);其次是,高,高脂血症(39.8%)妊娠期急性,胰,胰腺炎的特,点,点,妊娠期急性,胰,胰腺炎中重,症,症急性胰腺,炎,炎的比例高,于,于非妊娠期,而且并发,症,症多,病死,率,率高其机制可能,是,是:,妊娠加重营,养,养代谢障碍:,妊娠期体内,激,激素对平滑,肌,肌的抑制作,用,用，致使肠,道,道菌群移位,和,和肠源性内,毒,毒素的吸收,加重多脏,器,器功能紊乱,综,综合征,导,致,致病死率增,高,高。

妊娠期各个,脏,脏器的负荷,增,增加,对损,伤,伤的耐受能,力,力降低妊娠期急性,胰,胰腺炎的特,点,点,易误诊原因：,妊娠期胰腺,的,的位置相对,较,较深,体征,不,不典型,炎,症,症刺激子宫,收,收缩掩盖腹,痛,痛表现,如,果,果产科医生,缺,缺乏对本病,的,的认识,可,误,误认为临产,急性坏死性,胰,胰腺炎时,出,出现腹肌,紧,紧张,呈板,样,样强直,有,压,压痛,体温,升,升高或出现,休,休克,误认,为,为胎盘早剥,诊断（与非,孕,孕期相同,）,）临床表现,症状：,1.腹痛：为本病的主,要,要表现和首,发,发症状，常,在,在饮酒和饱,餐,餐后突然发,生,生，疼痛可,向,向左肩或背,部,部放射；,2.恶心呕吐及,腹,腹胀：呕吐后腹痛,不,不减轻；,3.发热：初期常呈中,度,度发热；,4.低血压和休,克,克：仅见于出血,坏,坏死性胰腺,炎,炎；,5.水电解质及,酸,酸碱平衡紊,乱,乱：脱水，代酸,，,，低钾、镁,、,、钙；,6.黄疸：胆石症或胰,头,头水肿压迫,胆,胆总管诊断（与非,孕,孕期相同,）,）临床表现,体征：,1.水,肿,肿型,上,上腹部压,痛,痛，无肌紧,张,张和反跳痛,；,；,2.出,血,血坏死型,肌紧张，全,腹,腹有显著压,痛,痛和反跳痛,。

少数重症患,者,者可出现,GreyTurner征：两侧,协,协腹部皮肤,呈,呈暗灰蓝色,；,；,Gullen征：脐周,皮,皮肤青紫诊断实验室检查,1.淀,粉,粉酶测定：,血淀粉酶在起病后612h开始升高,48h开始,下,下降，持续35天；,尿淀粉酶在,发,发病后1214h开,始,始上升，下,降,降较慢，持,续,续1周；,常测定血清,胰,胰淀粉同工,酶,酶（AMY-P）200u/l,；,；,淀粉酶的高,低,低与病情轻,重,重无关诊断实验室检查,2.血脂,肪,肪酶测定：,血脂肪酶常,在,在发病后2472h开始上升，,持,持续710天；,对就诊较晚,的,的急性胰腺,炎,炎患者意义,较,较大；,特异性较高,诊断实验室检查,3.其它:,白细胞计数,、,、红细胞压,积,积、血糖、,血,血清胆红素,、,、碱性磷酸,酶,酶、血脂均,可,可升高，血钙降低诊断辅助检查,B 超和CT 检查,B 超检查,见,见胰腺弥漫,性,性增大,还,可,可除外胆囊,炎,炎、胰腺囊,肿,肿及脓肿CT 检查,多,多用于产后,，,，但必要时,仍,仍需要，对,鉴,鉴别水肿型,和,和出血坏死,型,型有帮助鉴别诊断,消化性溃疡,穿,穿孔,急性胆囊炎,急性肝炎,肠梗阻,重度子痫前,期,期并HEL,LP综合征,治疗1,治疗原则,妊娠期急性,胰,胰腺炎水肿,型,型占90%,，,，主要是保,守,守治疗。

治疗2,一般治疗,1.禁,食,食：,2.胃,肠,肠减压：,3.静,脉,脉输液，纠,正,正水、电解,质,质平衡紊乱,，,，补充维生,素,素4.抗,炎,炎治疗：,5.解,痉,痉止痛：首,选,选哌替啶，,但,但同时宜加,用,用解痉药（,山,山莨菪碱、,阿,阿托品），,禁,禁用吗啡（,因,因其可引起Oddi括,约,约肌痉挛）,可减少胰液,的,的分泌,治疗3,特殊治疗,抑制胰腺外,分,分泌：,H2受体阻,滞,滞剂（如奥,美,美拉唑，西,米,米替丁，雷,尼,尼替丁）,抗胆碱能药,（,（如山莨菪,碱,碱、阿托品,）,）,生长抑素（,如,如施他宁）,2.胰,酶,酶抑制剂：,如,如抑肽素、,加,加贝酯治疗4,手术指征：,术前难以排,除,除其它原因,所,所致的急腹,症,症患者积极内科治,疗,疗后病情仍,在,在加重,且B 超、CT 显示胰,腺,腺外浸润范,围,围仍在扩大,者,者合并胃、肠,穿,穿孔者,出,现,现腹膜刺激,症,症状者应考,虑,虑手术治疗,产科处理,预防早产：,孕,孕妇并发,急,急性胰腺炎,约,约75%,发,发生在晚期,妊,妊娠,其早,产,产发生率高,达,达60%,产科处理,终止妊娠指,征,征：,1.孕妇,已,已临产者可,自,自然分娩,胎,胎心胎动消,失,失者可引产,分,分娩。

2.胎儿窘,迫,迫者估计胎,儿,儿娩出后有,生,生存能力,应,应及时剖宫,产,产分娩,因,为,为剖宫产可,抢,抢救胎儿;,3.孕妇急,诊,诊入院行剖,宫,宫产时,若,术,术中发现腹,膜,膜增厚,腹,腔,腔内有乳糜,样,样脓液或血,性,性浅绿色液,体,体,大网膜,及,及肠壁表面,充,充血有点状,脓,脓苔表现,要,要考虑到胰,腺,腺炎,请外,科,科协助治疗,晚期妊娠并,发,发高血脂性,重,重症急性胰,腺,腺炎（HLSAP）,是一种特殊,类,类型的重症,急,急性胰腺炎(SAP),诊断难,，,，容易漏诊,误,误诊原因：,1.由于,炎,炎症刺激,孕,孕妇出现不,典,典型的宫缩,掩,掩盖了胰腺,炎,炎的上腹疼,痛,痛2.血甘油,三,三酯显著高,使,使血清混浊,影响淀粉,酶,酶和其他实,验,验项目的检,测,测治疗,文献报道：,晚期妊娠并,发,发HLSAP临床救治,难,难度远远大,于,于非妊娠期,临床处理应,按,按暴发性急,性,性胰腺炎(FAP),处,处理方案实,施,施,终止,妊,妊娠才有利,于,于SAP,的,治疗,因此：,产科和普外,科,科医师应密,切,切配合,在,积,积极综合基,础,础疗法的支,持,持下,先行,急,急诊剖宫产,再行外科,探,探查。

对高甘油三,酯,酯血症伴肺,、,、肾急性功,能,能不全者,果,果断行血滤,治,治疗效果肯,定,定,也能为,手,手术后恢复,创,创造条件我们的经验,上腹痛伴恶,心,心呕吐，血,标,标本呈严重,脂,脂肪样；或,腹水呈乳糜,样,样提示,可,可能是高血,脂,脂性急性胰,腺炎,尽早,完,完善,相,相关。