肾移植术后的医疗护理查房培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,,,肾移植术后的医疗护理查房,*,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,L/O/G/O,,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾移植术后的医疗护理查房,*,*,,1954,年，美国医生约瑟夫,·,梅里为一对孪生兄弟实施了肾移植手术,罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史1,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,1954年，美国医生约瑟夫·梅里为一对孪生兄弟实施了肾移植,第一场现代器官移植手术的参与者：后排左起为约瑟夫,·,穆瑞、约翰,·,梅瑞尔和哈特维尔,·,哈里森医师，前排为接受手术的孪生兄弟,2,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,第一场现代器官移植手术的参与者：后排左起为约瑟夫·穆瑞、约翰,总纲,,,,,,,,,,病史汇报,相关疾病知识,护理诊断及护理措施,,1,2,3,,,,,1,1,1,1,健康宣教,3,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,总纲病史汇报相关疾病知识护理诊断及护理措施 1231111,病史汇报,患者，男，,28,岁，因夜尿增多、全身浮肿两年，腹透一年于,2015,年,5,月,8,日,16:41,步行入泌尿外科。

既往体健康，行规律性血液透析治疗查体：神志清楚，慢性病容，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，心肺无特殊，腹平软，双肾区无叩击痛，输尿管行程点无压痛，膀胱区无充盈无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可入院诊断：,1,、 慢性肾衰,,2,、尿毒症,,4,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,病史汇报患者，男，28岁，因夜尿增多、全身浮肿两年，腹透一年,,患者在全麻下行同种异体肾移植术后于,5,月,9,日,2:30,由手术室送入,ICU,，入科体查：,T36.8℃,，,P80,次,/,分，,BP141/100mmHg,，,R13A,次,/,分，神志全麻未醒，双侧瞳孔,3mm,，对光反射迟钝，气管导管在位、通畅，双肺呼吸粗，心率,80,次,/,分，心律齐，腹平软，伤口敷料干洁，伤口引流管引出少量淡红色血性液体，下肢不肿治疗上：,1.,注意水电解质平衡,2.,注意补充白蛋白,3.,注意营养支持及对症处理,4.,加强抗炎治疗，患者为免疫抑制状态，选用头孢匹胺抗炎治疗，目前无不良反应,5.,加强抗排斥治疗，应用甲强龙、环磷酰胺、口服他克莫司胶囊,6.,卫生宣教及心理指导,,5-9 4:00,全麻后神志清醒4:30,停呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管改氧气吸入,,5,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,患者在全麻下行同种异体肾移植术后于5月9日2:30由手术室送,,,5-09(4½h),5-10,5-11,5-12,5-13,总入量,ml,5320,8550,4440,3837,,总尿量,ml,5300,7150,3250,3885,,伤口引流液,ml,120,15,0,20,,6,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,5-09(4½h)5-105-115-125-13总入量ml,实验室检查,项目,,日期,WBC,10,9,/L,RBC,10,12,/L,Hb,g/L,尿素氮,mmol/L,肌酐,Pmol/L,钾,mmol/L,,总蛋白,g/L,,白蛋白,g/L,,球蛋白,g/L,,5-8,4.8,3.72,112,11.91,1543,3.1,61.8,36.5,25.3,5-9,9.24,3.36,102,11.26,1147,3.25,48,28.6,19.4,5-10,19.36,2.93,88,8.44,654.8,4.03,45.5,27.5,18,5-11,16.29,3.05,92,7.43,384.7,3.52,46.5,28.6,17.9,5-12,12.12,2.87,87,8.4,255.7,2.86,46.4,29.9,16.5,5-13,,,,,,,,,,7,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,实验室检查 项目 WBCRBCHb尿素氮mmol,相关疾病知识,肾移植就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。

根据供肾来源不同分为,自体肾移植,，,同种肾移植,，和,异种肾移植,肾移植并非新肾,与旧肾的交换,8,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,相关疾病知识肾移植就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾,移植肾的解剖,适应症,肾功能衰竭的病人需要接受肾移植手术，能引起肾功能衰竭的疾病有：,*严重的，不能控制的高血压*感染*糖尿病*先天性肾畸形*自身免疫性疾病,,异体肾来自脑死亡的器官捐赠者，也可来自病人的亲属和朋友,9,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,移植肾的解剖适应症9肾移植术后的医疗护理查房10/3/202,,手术切口,,病人全身麻醉进入深睡眠,,状态，手术切口位于右下,,腹部异体肾被安置在病,,人的盆腔右侧,10,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,手术切口10肾移植术后的医疗护理查房10/3/2022,,因为右侧髂窝的血管较浅，手术时容易与新肾脏血管接驳因而常将肾脏植入病人右下腹的髂窝内一般多选择髂内动脉进行吻合，如果右髂内动脉管腔内出现动脉硬化、管腔狭小，术后恐血流量不足，亦可以与病人髂外动脉作吻合,,11,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,因为右侧髂窝的血管较浅，手术时容易与新肾脏血管接驳。

因而常将,手术预后,,通常病人自己的肾脏仍会,,留在体内，虽然它们的功,,能已经完全由移植肾完,,成肾移植术后，病人要,,终生服用免疫抑制剂，预,,防移植器官的免疫排斥反,,应,12,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,手术预后12肾移植术后的医疗护理查房10/3/2022,术后的观察和实验室监测,消毒隔离,密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记每小时尿量，并记录,24h,出入量；,测体重；,尿常规、渗透压每日,1,次；,每,4,小时查血常规、肾功能、血电解质、血糖，一天后改为每日,1,次；,,补体测定每周,1,次；微量元素测定，根据情况而定；,T,淋巴细胞亚群,(T3,、,T4.,、,T8,、,T4,、,T8),每周,2,次；,肝功能每周,2,次；环孢菌素,A,浓度水平测定，根据用药情况而定；,咽拭子、痰、中段尿细菌、真菌培养每日,1,次；,切口分泌物细菌培养拆线后，移植肾区常规做一次,B,型超声检查同位素肾图、彩色多普勒血流显象、磁共振等检查,13,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,术后的观察和实验室监测消毒隔离补体测定每周1次；微量元素测定,肾移植的配型,一、血型相配，,O,型病人,---,,O,型血人的肾脏,;AB,型病人,A,、,B,、,AB,型人的肾,二、群体反应性抗体（,PRA,）：用于判断肾移植受者的免疫状态和致敏程度。

无致敏,PRA,＝,0-10%,，中度致敏,PRA,＝,11-50%,，高致敏,PRA,＞,50%,，移植肾存活率依次下降特别是如果,PRA,＞,80%,，一般认为是移植的禁忌证，除非找到,HLA,相配的供肾三、淋巴细胞毒 肾移植要求受者血清与供者淋巴细胞的淋巴细胞毒试验阴性，即淋巴细胞毒试验的细胞杀伤率要小于,10%,为阴性、,10%-15%,为弱阳性、大于,15%,为阳性四、,HLA,配型，人类组织相融性抗原,HLA,有,HLA-A,、,B,、,C,、,DR,、,DP,、,DQ,这,6,大类型，其中供受者的,HLA-DR,抗原是否相合最为重要，,HLA-A,和,HLA-B,抗原次之,,14,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,肾移植的配型一、血型相配，O型病人--- O型血人的肾脏;A,肾移植的排斥反应,①,超急性排斥反应：,超急性排斥反应是最急剧、后果最严重的排斥反应，发生率约为,1%,～,5%,它多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在,24,小时内，个别可延迟至,48,小时表现为移植肾变为花斑色，体积增大肾色泽由鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，无尿，少数出现寒战、高热。

为不可逆的排斥反应目前尚无有效的治疗方法，只能行移植肾切除② 加速性排斥反应,：多发生在肾移植术后,2,～,5,天内，排斥反应程度剧烈，病程进展快，移植肾功能常迅速丧失，严重时移植肾破裂出血加速性排斥反应治疗困难，治疗逆转率约为,30%,左右③ 急性排斥反应：,是临床上,最常见,的一种排斥反应可发生于肾移植术后的任何时间，但多发生在移植后的,3,个月内，其中第,1,个月内最常见典型表现为：发热、尿少、血压升高、血肌酐上升、移植肾胀痛临床上治疗方法有甲基强的松龙冲击治疗、抗体治疗和血浆置换等急性排斥反应如果及时发现及时治疗，,90%,以上患者可以治愈④ 慢性排斥反应：,是指免疫因素介导的移植肾功能缓慢减退，一般发生在肾移植,3,～,6,个月后，肾功能呈缓慢减退，血肌酐进行性升高，是影响患者长期存活的主要因素之一慢性排斥反应目前尚无明确有效的治疗方法，对慢性排斥反应的预防更加重要15,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,肾移植的排斥反应① 超急性排斥反应：超急性排斥反应是最急剧、,肾移植抗排斥,用药原则通常以钙神经蛋白抑制剂为主的基础用药 （环孢霉素和,FK-506),； 霉酚酸酯和硫唑嘌呤都有骨髓抑制作用； 皮质类固醇也是基本用药。

环孢霉素 （或,FK-506,）,+,霉酚酸酯 （或硫唑嘌呤）,+,皮质类固醇的三联用药是维持免疫抑制的常用方案16,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,肾移植抗排斥用药原则通常以钙神经蛋白抑制剂为主的基础用药 （,肾移植后的死亡原因,感染、心脑血管疾病、移植肾破裂、肝功能衰竭及恶性肿瘤是肾移植后受者死亡的主要原因将近一半的受者死亡时移植肾有功能感染主要为,肺部感染,，其次为,泌尿系统感染,17,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,肾移植后的死亡原因感染、心脑血管疾病、移植肾破裂、肝功能衰竭,移植肾破裂,移植肾破裂,是肾移植术后严重并发症之一，可导致移植肾功能丧失，严重可危及患者生命已证实移植肾破裂主要原因是,急性排斥反应,发生排斥反应时一方面移植肾水肿，体积增大，肾被膜张力增大，另一方面患者体内钠水潴留，血压波动范围增大，患者在咳嗽、咳痰时腹压突然增加，及体位突然改变时，移植肾周压力升高，造成被膜破裂进而移植肾破裂18,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,移植肾破裂移植肾破裂是肾移植术后严重并发症之一，可导致移植肾,护理诊断,/,措施,,,,,,,,,,1,、疼痛,2,、体液失衡,,3,、有感染的危险,4,、营养失调,5,、,活动无耐力,,6,、知识缺乏,,7,、潜在并发症,19,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,护理诊断/措施1、疼痛2、体液失衡 3、有感染的危险4、营养,1,、疼痛 与手术伤口有关,预期目标,:,疼痛逐渐减轻至消失,护理措施：,体位：,患者术后取平卧位，肾移植侧下肢髋关节、膝关节各屈曲,15°,～,25°,，禁止突然变换体位，以减少切口疼痛和血管吻合处的张力。

待手术切口拆线后可起床适当活动，活动范围应从室内逐渐扩展到室外分散患者注意力，给予按摩，听音乐、收音、聊天，或者热敷,必要时使用镇静、止痛药,护理评价：,疼痛有所缓解,,20,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,1、疼痛 与手术伤口有关预期目标:疼痛逐渐减轻至消失20肾,2,、体液失衡 与手术创伤、摄入不足、肝肾 功能异常有关,预期目标：,保持机体水、电解质、酸碱平衡,护理措施,：,维持与监测水平衡：坚持“量出为入”，严格记录,24h,出入液量,严密观察病人有无体液过多的表现：①是否有水肿②体重有无增加，若,1,天增加,0.5kg,以上提示补液过多③血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示有体液潴留④监测中心静脉压,监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调,护理评价,：,住院期间时情况基本稳定,21,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,2、体液失衡 与手术创伤、摄入不足、肝肾 功能异常有关,保持出入量平衡,监测尿量,：,尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要指标，多数病人术后,24,小时内，少数,72,小时出现多尿，尿量达,1000ml,／,h,，称,多尿期,。

多尿的原因：,①,术前水钠潴留，血尿素值增高,②,术中甘露醇和利尿药物应用,③,供肾低温保存损害影响肾小管重吸收,多尿期排尿特点,：,术后第一天平均每小时尿量,800-1200ml,正常情况每小时尿量,>300ml,，异常情况每小时尿量,<100ml,多尿对机体内环境的影响,：,尿液中电解质测定：钾、钠离子排出增多，如处理不当，可引起低血钾、低钠综合征，严重脱水等并发症，甚至危及患者生命22,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,保持出入量平衡监测尿量：22肾移植术后的医疗护理查房10/3,输液原则：,补液量：,肾移植术后,24,小时内应“量出为入”当,<200ml/,时，输液量为尿量的全量；,200~500ml/,时，输入量为尿量的,2/3~3/4,；,>500ml/,时，输入量为尿量的,1/2,）补液种类：,5,％葡萄糖与乳酸钠林格液各,1/2,，两者交替使用也可采用“循环补液”法：,①10,％葡萄糖酸钙溶液,10ml,；,②5,％碳酸氢钠溶液,250ml,；,③10,％葡萄糖溶液,500ml,；,④5,％葡萄糖盐水,500ml,；,⑤,平衡液,2000ml,；,⑥,重复,③~⑤,；,⑦,重复,①~⑤,）；,另外，输液量,>5000ml,时，应补,20,％人体白蛋白,50ml,和钾离子。

总结,24,小时出入量，正负不超过,1500,—,2000ml,,23,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,输液原则：23肾移植术后的医疗护理查房10/3/2022,3,、有感染的危险 与机体免疫功能低下、各种管道的留置有关,预期目标：,住院期间不发生感染,护理措施：,监测感染的征象,腹膜后引流管的护理：保护引流管周围皮肤清洁，每天更换伤口敷料 防止伤口皮肤感染观察引流的量、颜色、性状保持引流管通畅 ：妥善固定，避免扭曲、受压或折叠，特别是防止引流管脱出 ，经常挤捏引流管，防止管道阻塞 防止逆行感染 ：每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，注意保持引流装置的密闭性拔管指征,:,以无引流液作为拔管指征 口腔护理和留置尿管常规护理24,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,3、有感染的危险 与机体免疫功能低下、各种管道的留置有关预,4,、营养失调：低于机体需要量 与消化吸收功能的紊乱及长期限制蛋白质摄入等因素有关,预期目标,：能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善,护理措施,：饮食护理在肾切除及肾衰竭患者的治疗中具有重要的意义,,,GFR,蛋白质摄入量,﹤,50ml /min,限制摄入。

0.6-0.8g/(kg.d),的蛋白质可维持病人的氮平衡<5ml/min,摄入不超过,20g,或,0 .3g/(kg.d),此时需静脉补充必需氨基酸,5-10ml /min,25g/d,或,0.4g/(kg.d),优质蛋白,10-20ml /min,35g/d,或,0.6g/(kg.d),优质蛋白,>20ml/min,40g/d,或,0.7g/(kg.d),优质蛋白,,25,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,4、营养失调：低于机体需要量 与消化吸收功能的紊乱及长期,,热量：供给足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗一般每天为,127kj/kg(30kal/kg),,并主要由碳水化合物和脂肪供给可给以较多的植物油和糖并同时补充,Vitc,和,B,族维生素改善病人的食欲：色、香、味,必需氨基酸疗法、遵医嘱静脉滴注白蛋白定期监测肾功能和营养状况,,26,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,热量：供给足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗一般每天为12,5,、活动无耐力 与手术、贫血、长期卧床有关,预期目标：,自诉活动耐力增强,护理措施：,绝对卧床休息等病情好转后逐渐可下床活动，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。

因为患者贫血，坐起和下床的时候动作宜慢长期卧床指导和帮助其进行适当的床上活动,用药护理：积极纠正贫血，遵医嘱用促红细胞生成素护理评价：,患者贫血得到改善，自主活动耐力增强,,27,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,5、活动无耐力 与手术、贫血、长期卧床有关预期目标：自诉活,6,、知识缺乏 缺乏肾切除术后康复、锻炼和 保健的知识,预期目标,：,对该病有一定的了解,护理措施,：,向病人及家属讲解肾切除及肾衰竭的基本知识，使其理解本病的预后，消除或避免加重病情的因素，给予病人情感的支持指导其合理的营养及康复措施护理评价：,患者对疾病了解,,28,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,6、知识缺乏 缺乏肾切除术后康复、锻炼和 保健的知识,7,、潜在并发症,1.,出血的预防和护理,表现：血压下降、心率增快；局部压痛；尿闭（血肿压迫输尿管）护理措施,:,1,）,防止血管吻合口破裂,：,①,采取适当体位：术后平卧一周②,指导活动：术后第,2,天指导病人床上活动；活动量逐渐增大③,避免腹压增高：保持大便通畅,2,）应用止血剂,：,3,）加强观察,：从伤口情况、引流情况、生命体征及移植肾区局部情况来判断。

4,）及时处理出血,,29,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,7、潜在并发症1.出血的预防和护理29肾移植术后的医疗护理查,2.,排斥反应的护理,(,急性排斥反应最常见,),表现：发热、尿少、体重增加、血压高、肾区痛等护理措施：,①,准确应用免疫抑制剂；,②,加强观察如出现上述表现应及时处理；,③,及时应用抗排斥反应药：甲基泼尼松龙,(MP),、 抗淋巴细胞球蛋白,(ALG),或抗胸腺细胞球蛋白,(ATG),治疗应用,ALG,和,ATG,注意事项：,①,做皮肤过敏试验；,②,注前用激素；,③,速度宜慢（,4,～,6h,内输完）；,④,密切观察和监测不良反应；,⑤,皮试阳性者，可行脱敏疗法（稀释、少量、多次）,,,,,,30,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,2.排斥反应的护理 (急性排斥反应最常见)30肾移植术后的医,健康宣教,1,、维持出入液量平衡：准确记录液体的尿量和体重并根据病情合理控制水钠的摄入每天定时监测血压2,、正确服用药物3,、合理饮食，维持营养：强调低蛋白低钠高热量饮食，血钾高时限制含钾量高的食物4,、预防感染：适当活动，增强机体的抵抗力，避免劳累，防寒保暖。

注意个人卫生，尽量避免去公共场所5,、治疗指导和定期随访31,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,健康宣教1、维持出入液量平衡：准确记录液体的尿量和体重并根,,Thank You!,32,肾移植术后的医疗护理查房,10/1/2024,Thank You!32肾移植术后的医疗护理查房10/3/2,。