中国第四次幽门螺旋杆菌感染诊治共识解读----最终版

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,,,,,中国第四次幽门螺杆菌感染诊治共识,,,─,─解读,,,,共识要重点解决的问题,,哪些病人应该治疗,,如何诊断,Hp,感染,,如何有效治疗,,,适应证,,检测方法,,,治疗方法,新共识的内容：三部分,,幽门螺杆菌感染,,,幽门螺杆菌感染,,幽门螺杆菌感染,,根除适应证,,,根除治疗,,,检测,第一部分：根除适应证,,幽门螺杆菌感染,,,,,根除适应证,,有争议的问题,,根除的益处,根除幽门螺杆菌的适应证,幽门螺杆菌阳性疾病,强烈推荐,推荐,消化性溃疡,(,不论是否活动和有无并发症史,),√,,胃黏膜相关淋巴组织（,MALT,）淋巴瘤,√,,慢性胃炎伴消化不良症状,,√,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂,,√,早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除,,√,长期服用质子泵抑制剂,,√,胃癌家族史,,√,计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）,,√,不明原因的缺铁性贫血,,√,特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）,,√,其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、,Ménétrier,病）,,√,个人要求治疗,,√,,根除幽门螺杆菌的适应证,(1),幽门螺杆菌阳性疾病,强烈推荐,推 荐,消化性溃疡,(,不论是否活动和有无并发症史,),√,,胃黏膜相关淋巴组织（,MALT,）淋巴瘤,√,,慢性胃炎伴消化不良症状,,√,治疗作用,,,慢性胃炎、非溃疡性消化不良和功能性消化不良关系示意图,慢性胃炎强调内镜或组织学改变,,NUD,或,FD,强调消化不良症状,,刘文忠,.,中华消化杂志,2002; 22: 581-2,,,,＝,根除幽门螺杆菌的适应证（,2,）,幽门螺杆菌阳性疾病,强烈推荐,推 荐,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂,,√,早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除,,√,长期服用质子泵抑制剂,,√,胃癌家族史,,√,计划长期服用,NSAID,（包括低剂量阿斯匹林）,,√,根除适应证的新内容,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,早期胃肿瘤已行,内镜下切除,或手术次全切除,计划长期服用非甾体类抗炎药,（,NSAID,）治疗,（包括低剂量阿司匹林）,强烈推荐,长期服用质子泵抑制剂（,PPI,）,,,早期胃癌,息肉,上皮肉瘤变,（异型增生）,,内镜黏膜下剥离,（,ESD,）,内镜下黏膜切除,（,EMR,）,早期胃肿瘤已行,内镜下切除,或手术次全切除,,长期服用质子泵抑制剂,服用,PPI,后胃内,pH,上升，有利于幽门螺杆菌从胃窦向胃体位移,;,胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸。

计划长期服用非甾体类抗炎药,（,NSAID,）治疗,（包括低剂量阿司匹林）,,HP,感染,服用,NSAIDS,,风险增加,根除幽门螺杆菌的适应证,(3),幽门螺杆菌阳性疾病,强烈推荐,推 荐,不明原因的缺铁性贫血,,√,特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）,,√,其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、,Ménétrier,病）,,√,治疗作用,根除幽门螺杆菌的适应证,(4),幽门螺杆菌阳性疾病,强烈推荐,推 荐,个人要求治疗,,√,情况不同,获益各异,有一定潜在风险,个人要求治疗,应经过严格评估,:,年龄,<45,岁,,,无报警症状者，支持根除治疗,;,年龄≥,45,岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如,漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等幽门螺杆菌感染,,,根除适应证,,有争议的问题,是否实施“,Hp,检测和治疗”策略,根除,Hp,对,GERD,的影响,幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略“,test and treat” strategy,年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整,呼气试验，或粪便抗原试验,幽门螺杆菌,检测,阳性,年龄,<45,无报警症状,消瘦、消化道出血、吞咽困难、吞咽疼痛、持续呕吐、腹部肿块等,根除,治疗,消化不良,Hp“,检测和治疗”策略,:,不适合中国,幽门螺杆菌感染与,GERD——,东、西方国家研究结果存在差异,支持,GERD,根除幽门螺杆菌,,根除幽门螺杆菌后，胃体胃炎者胃酸分泌从低酸恢复正常，增加,GERD,发生的危险性。

东方国家虽以胃体胃炎居多,，但胃癌发病率高,，长期,Hp,感染者胃癌发生危险性增加两害相权取其轻,实施中需注意的问题,,必须根据根除适应证进行,幽门螺杆菌,检测，,不应任意地扩大检测对象第二部分： 感染的检测,,幽门螺杆菌感染,,,检测,幽门螺杆菌感染的检测,经内镜的检测方法,不,经内镜的检测方法,快速尿素酶试验,RUT,病理切片染色,培养,黏膜涂片革兰氏染色,基因方法,: PCR,等,13,C-,或,14,C-,尿素呼气试验,UBT,Hp,粪便抗原试验,Hp,血清抗体试验,幽门螺杆菌感染的检测,判断根除,感染诊断,三项之一,阴性,－根除,三项之一,阳性,－感染,实施中需注意的问题,不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响不同疾病状态对结果产生影响,,,如溃疡出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤导致,RUT,假阴性，残胃炎,UBT,不可靠，胃粘膜肠化生中,HP,低，故,需不同时间，采用多种方法取得更可靠结果幽门螺杆菌感染检测时间,检测,停,PPI 2,周,停抗生素、铋剂、,抗菌作用中药,4,周,根除治疗,间隔至少,4,周,检测,PPI,、,抗生素、,铋剂、,抗菌作用中药,血清抗体试验检测幽门螺杆菌的作用,,消化性溃疡出血,胃,MALT,淋巴瘤,,注意幽门螺杆菌检测假阴性,胃黏膜病理诊断,活动性,消化性溃疡患者排除,NSAID,后，,幽门螺杆菌,感染的可能性,>95%,。

在上述情况下，如,幽门螺杆菌,检测阴性，要高度怀疑假阴性,13,C,-,尿素呼气试验,测试值在临界值,(Cut-off value),附近时结果不可靠临界值,阳性,阴性,,4,6,2,Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1001-17,可间隔一段时间后再次检测,,,或用其他方法检测,第三部分：根除治疗,,幽门螺杆菌感染,,,根除治疗,背景,标准三联疗法,A-阿莫西林,C-克拉霉素,M-甲硝唑,L-左氧氟沙星,T-四环素,,,B-,铋剂,,F-,呋喃唑酮,O-,奥美拉唑，,L-,兰索拉唑，,R-,雷贝拉唑,标准三联疗法根除幽门螺杆菌,国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究,Lind T, et al. helicobacter 1996;1:138-44,全球标准三联的,Hp,根除率,■,符合,Maastricht III,标准三联（,PPI+A+C,）,■,成人初治,Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-1153,,80%,,95%,标准三联已不再适合作为一线疗法,,耐药率上升是根除率下降的主要原因,中国幽门螺杆菌耐药率调查,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组,/,全国幽门螺杆菌科研协作组,.,胃肠病学,2007;12:525-530,幽门螺杆菌耐药率,,(562,株细菌,),江西,Hp,耐药的变化情况,,近,15,年耐药率变化,2010~2011,年耐药率,,,,,,,如何提高幽门螺杆菌根除率？,无铋剂,Maastrichr-,4,标准三联疗法,序贯疗法,序贯,-,标准三联方案根除幽门螺杆菌对比,－多中心研究,,,,伴同疗法,,左氧氟沙星三联疗法,铋剂四联疗法,,经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌,标准三联疗法加铋剂可提高疗效,方 案,根 除 率,,,ITT%(n),PP%(n),LCA,三联,75.0 (27/36),79.4 (27/34),LCA,三联,+,铋剂,85.7 (30/35),93.8 (30/32),LCM,三联,73.2 (30/41),78.9 (30/38),LCM,三联,+,铋剂,81.8 (27/33),90.0 (27/30),牟方宏、胡伏莲等,.,胃肠病学,2007:12:531-534,,,幽门螺杆菌根除治疗－多中心研究,Lv NH,et al. Helicobacter 2011; 16 (Suppl. 1): 87,方 案,根除率％,(n),,,ITT,分析,PP,分析,三联疗法,7,天,73.8 (107/145),79.7 (107/134),三联疗法,10,天,79.3 (115/145),85.2 (115/135),四联疗法,7,天,82.8 (120/145),86.9 (120/135),四联疗法,10,天,86.9 (126/145),91.3 (126/138),,,铋剂四联疗法疗效与疗程,方 案,根 除 率,,,ITT%(n),PP%(n),标准铋剂四联,-7d,79.1(34/43),82.9(34/41),标准铋剂四联,-10d,88.9(40/45),90.9(40/44),郑青 等,.,胃肠病学,2008;12:531-534,,标准三联加铋剂,14,天疗法有很高幽门螺杆菌根除率,,,方 案 根 除 率,,,ITT,％,(n),PP% (n),四联,-7,天,80.0 (64/80),82.0 (64/78),四联,-14,天,93.7 (75/80),97.4 (75/77),p,值,0.01,0.01,,,,,Lu H, et al. Helicobacter 2010; 15: 233-238,铋剂四联疗法疗程与疗效,Maastrichr-,4,,,,,新共识,,幽门螺杆菌感染,,,,根除治疗,,含铋剂的,四联方案,,,方案推荐,根除幽门螺杆菌的药物,RBC,铋剂四联疗法的抗生素选择,,阿莫西林,,克拉霉素,,四环素,,甲硝唑,,呋喃唑酮,,左氧氟沙星,敏感抗生素,耐药抗生素,,铋剂,+PPI+,两种抗生素,推荐的根除幽门螺杆菌方案,初次治疗,(initial therapy),补救治疗,(rescue therapy),,,,,一线方案（,first line,）,?,二线方案 （,second line,）,?,,,推荐的根除幽门螺杆菌方案（青霉素过敏者）,,,,,初次治疗 失败后，抗菌药物选择余地小,,新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法,,,,,,,,方案,抗生素,1,抗生素,2,,1a,,四环素,750mg,或,1000mg bid,,甲硝唑,400mg bid,或,tid,,1b,,四环素,750mg,或,1000mg bid,呋喃唑酮,100mg bid,,2,,阿莫西林,1000mg bid,,呋喃唑酮,100mg bid,,3,阿莫西林,1000mg bid,,克拉霉素,500mg bid,,4,阿莫西林,1000mg bid,,左氧氟沙星,500mg qd,或,200mg bid,,*,标准剂量,PPI+,标准剂量铋剂,bid +,两种抗生素,二次治疗失败后的处理,第一次治疗,第二次治疗,两次治疗失败后的推荐,需评估再次根除治疗风险,-,获益比,:,,,,,方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。

如有条件，可进行药敏试验，但作用有限实施中需注意的问题,既往抗生素应用史,(,克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑,等,),,药物（阿莫西林）过敏史和潜在不良反应,史,,伴随疾病,(,影响药物代谢、排泄，增加不良反应,),年龄,(,高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低,),,根除指证,(PUD,根除率高于,NUD;,获益大小,),,吸烟,(,降低疗效,),实施中需注意的问题,实施中需注意的问题,受,CYP219,基因多态性影响较小的,PPI,20mg bid,20mg bid,根除治疗共识推荐总结,THANK YOU,。