重症哮喘应急应会

重症哮喘应知应会一、定义：重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不改 善，继续恶化或伴严重并发症者重症哮喘曾被命名为哮喘持续状态、 潜在致死性哮喘、难治性急性重症哮喘、突发致死性哮喘、突发窒息 性哮喘二、病因：1.遗传因素；2.哮喘触发因素持续存在；3. 激素使用不当；4. 处理不当；5. 呼吸道感染；6.精神因素；7.酸中毒；8. 脱水；9.对病情缺少适当的评估与监护 10.其他；三、支气管哮喘的发病机制：是气道综合性病理生理变化的结果 包括炎症基础和气流阻塞两方面，气道炎症是由多种炎症和结构细 胞、细胞因子和炎性介质参与并相互作用形成，累及大、小气道和肺 组织，并引起气道高反应性；气流受阻主要是由气道平滑肌功能失调 异常收缩、支气管黏膜水肿、黏膜下炎症细胞侵润、腺体分泌亢进引 起分泌物堵塞，以及逐渐加重的气道重塑等多种原因引起哮喘危重 发作者气道阻塞等相应病理变化更为严重，并随病情进展而愈益严 重；四、临床表现： 症状：哮喘患者的主要症状为呼吸困难临床上可根据患者呼吸困难 的程度来评价其严重性患者休息状态下也存在呼吸困难，端坐呼吸 或卧床；说话受限，只能说字，不能成句常有烦躁、焦虑、紫绀、 大汗淋漓，呼吸急促则提示重度病情；若患者不能讲话，嗜睡或意识 模糊，呼吸浅快则提示病情危重。

体征：1.呼吸系统体征：1）哮喘音：哮喘急性发作时的典型体征为 两肺闻及广泛的哮鸣音，临床上常习惯于根据哮鸣音的多少来估计病 情的轻重，分析病情的变化但是单凭哮鸣音的强弱判断哮喘的严重 程度是不可靠的，因为哮鸣音的强度主要决定于呼吸动力、肺泡通气 量和气流流速，流速很快时，即使气道阻塞很轻，也可产生较强的哮 鸣音；但是，危重型哮喘由于气道平滑肌痉挛，粘膜充血、水肿，粘 液堵塞造成气道明显狭窄，特别是由于呼吸肌疲劳，呼吸动力减弱时， 呼吸音以及哮鸣音可明显降低甚至消失，即所谓的“静息胸”2）呼 吸次数：重症哮喘时，呼吸动力学发生了一系列变化，呼吸次数＞30 次/分，提示病情严重3）辅助呼吸肌的参预：正常情况下吸气是主 动的，而呼气是被动的，哮喘严重发作时，呼气流速受限，呼气也转 成主动，辅助呼吸肌活动增强，胸锁乳突肌过度收缩2. 循环系统体征：1 ）心动过速：引起的因素有机体对缺氧的代偿性 反应、外周血管阻力增高、胸腔内压波幅增大、静脉回心血量减少及 低氧本身对心肌的损害等，治疗药物如B受体激动剂、茶碱等也可使 心率加快，除外发热及药物因素，如心率＞120 次/分是哮喘严重发作 的指标之一，一般需24小时治疗，心率可从120次/分下降到 105 次 /分。

但是严重的低氧血症也可损害心肌，反使心率减慢，因此严重 哮喘患者如出现心率缓慢则预后不良2）血压：哮喘严重发作时血 压常升高，这与缺氧及应激状态有关，但当静脉回心血量明显减少， 心肌收缩力减低时血压反会下降，因而血压降低是病情严重的指标 3）奇脉：在呼吸周期中，最大和最小收缩压之差，正常 4—10mmHg. 在严重气道阻塞时，可髙于15mmHg，它反映了胸内压的巨大波动， 在用力呼气时，胸内巨大正压减少了血流回到右心室，在对抗阻塞气 道用力吸气时，则使进入胸内血流增大，在吸气相早期右心室充盈， 使心室间隔移向左室，而使左室功能障碍和充盈不全，胸内负压增大 也直接通过增加后负荷，影响左室排空检查时全身一般状态的观察非常重要，不能平卧、出汗、感觉迟 钝；不能讲话和辅助呼吸肌的参与均提示疾病处于严重状态五、诊断标准：1.休息时亦感气短口 2.体位：端坐呼吸□ 3.语 言：以单音节方式说话，危重者则不能说话口4•精神状态：焦虑、 烦躁，当有二氧化碳潴留时有意识模糊，嗜睡，严重者昏迷 5.出 汗：大汗淋漓□ 6•呼吸频率＞30次/分□ 7•哮鸣音：多响亮、弥漫 当有广泛的气道粘液栓塞或呼吸肌衰竭，或气胸时，哮鸣音则减低或 消失，称“沉默胸” □ 8•三凹征，胸腹矛盾运动：一旦出现，提示 病情已十分严重。

□ 9•心率：多＞120次/分，如心率变慢，心动徐 缓为病情加重，将出现心搏停止的先兆口 10 •动脉血气分析： PaO2〈60mmHg，PaC02＞45mmHg，SaO2〈90%，PH〈7.35六、鉴别诊断：1•心源性哮喘：急性左心功能不全时也可以出现喘 憋症状老年人多见，多有基础心脏病病史临床表现为夜间阵发性 呼吸困难，不能平卧，咳嗽频繁，伴有血性泡沫痰胸片可见心脏扩 大、肺水肿等改变，心电图可提示既往心肌梗死、左心室肥厚、广泛 心肌损害及心律失常等信息2•自发性气胸：病程长的哮喘由于并发肺气肿、肺大泡，偶尔哮喘发作时可以并发气胸，使呼吸困难症状加重，临床平喘治疗无效，胸片可以诊断3. 肺栓塞：临床症状也多表现为突发的呼吸困难，血气分析显示 I 型呼衰，但是肺部哮鸣音少见，平喘药物治疗无效，CT肺血管重建以 及肺核素通气灌注扫描等检查可以确诊七、 并发症：支气管哮喘常见的并发症主要有下呼吸道和肺部感染、 水、电解质和酸碱平衡失调、呼吸衰竭、气胸和纵隔气肿、粘液栓形 成和肺不张、心律失常等一旦在治疗的过程中出现并发症，影响哮 喘的疗效和预后，故应引起重视八、 治疗：重症哮喘病情变化较快，易发生呼吸衰竭，危及生命， 因此一旦确诊，需要立即收入重症监护室，进行监护和规范治疗。

一）一般治疗1. 初步评估病情：简单体检， PEF、 FEV1 测定，监测生命体征及氧 饱和度；急查动脉血气分析2. 氧疗：立即吸氧，保证血氧饱和度＞90%, PaO2＞60mmHg，儿童血氧饱和度＞95%；应注意气道湿化；如果吸氧不能保证氧饱和度并且伴有 二氧化碳储留，则需要机械通气治疗3. 补液：建立静脉通路，保证水电解质平衡二）药物治疗1. 支气管扩张剂：1） B2受体激动剂：急性重症患者推荐雾化、静脉应用短效B 2受体激动剂，常用的药物有沙丁胺醇和特布他林2） 茶碱：常用氨茶碱，成人剂量：每次0.25-0.5g,以5%T0%的葡 萄糖注射液稀释，静脉滴注时间＞20-30 分钟，适用于哮喘急性发作 且近 24 小时内未用过茶碱类药物的病人3） 抗胆碱能药物：常用异丙托溴胺喷雾剂；4 ）白三烯调节剂：常用口服药物：孟鲁斯特1 0mg ，每日1 次；扎鲁 司特20mg，米日2次2•糖皮质激素：此类药物有助于恢复支气管平滑肌B2受体，使 患者保持对B 2受体激动剂有良好反应常用甲泼尼龙和氢化可的松， 成人量：静脉注射甲泼尼龙10-40mg或氢化可的松150mg, 2/日；（三） 纠正水、电解质、酸碱平衡；（四） 抗生素：首选大环内酯类--其有调控变态反应、抗气道炎症、 节约类固醇等作用；后据痰培养结果使用抗生素；（五） 机械通气：重症或危重哮喘发作时，经氧疗，应用糖皮质激素、B2激动剂等药物治疗后，病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通 气治疗，可先试用鼻面罩等非创伤性通气方式，若无效，应及早插管 机械通气，并加用适当呼气末正压通气（PEEP），防止呼吸肌疲劳， 减轻氧耗，消除呼吸道分泌物，改善通气和动脉血气以挽救生命。

六）镇静剂及肌肉松弛剂的使用作用： 减轻痛苦，减轻气道高反 应、减少呼吸做功，保持人机协调；常用药物：地西泮、咪达唑仑、 丙泊酚。