XXXX0423修订院感制度

济南市第三人民医院医院感染管管理制度度2013年年4月223日修修订目 录济南市第三三人民医医院医院院感染管管理制度度 3济南市第三三人民医医院医院院感染管管理委员员会职责责 4济南市第三三人民医医院医院院感染管管理科工工作职责责 5济南市第三三人民医医院医院院感染管管理科专专职人员员职责 7济南市第三三人民医医院科室室医院感感染管理理及消毒毒管理监监控小组组职责 9济南市第三三人民医医院医院院感染监监测管理理制度 10济南市第三三人民医医院医院院感染病病例上报报制度 11济南市第三三人民医医院医院院感染暴暴发报告告制度 12济南市第三三人民医医院医院院感染管管理知识识培训制制度 14济南市第三三人民医医院多重重耐药菌菌管理培培训制度度 15济南市第三三人民医医院医务务人员职职业安全全防护制制度 17济南市第三三人民医医院医院院感染的的分级防防护管理理制度 18济南市第三三人民医医院临床床科室耐耐药菌感感染报告告制度 19济南市第三三人民医医院多重重耐药菌菌感染预预防与控控制制度度 20济南市第三三人民医医院细菌菌耐药监监测与预预警管理理制度 22济南市第三三人民医医院消毒毒灭菌效效果与环环境微生生物监测测制度 24济南市第三三人民医医院消毒毒灭菌与与隔离制制度 26济南市第三三人民医医院手卫卫生制度度 29济南市第三三人民医医院生物物安全管管理制度度 30济南市第三三人民医医院一次次性使用用医疗用用品管理理制度 32济南市第三三人民医医院一次次性使用用医疗用用品、消消毒药械械进货检检查验收收制度 34济南市第三三人民医医院普通通病房医医院感染染监控制制度 35济南市第三三人民医医院门诊诊、急诊诊的医院院感染管管理 36济南市第三三人民医医院治疗疗室、换换药室、注注射室的的医院感感染管理理制度 37济南市第三三人民医医院检验验科医院院感染监监控制度度 39济南市第三三人民医医院输血血科医院院感染监监控制度度 40济南市第三三人民医医院手术术室医院院感染监监控制度度 41济南市第三三人民医医院血液液透析室室医院感感染监控控制度 43济南市第三三人民医医院内镜镜诊疗技技术操作作医院感感染监控控制度 46济南市第三三人民医医院口腔腔科医院院感染监监控制度度 49济南市第三三人民医医院消毒毒供应中中心医院院感染监监控制度度 51济南市第三三人民医医院感染染性疾病病科医院院感染监监控制度度 53济南市第三三人民医医院产房房、母婴婴同室、新新生儿室室医院感感染监控控制度 56济南市第三三人民医医院重症症医学科科（ICCU）医医院感染染监控制制度 59济南市第三三人民医医院介入入导管室室医院感感染监控控制度 65济南市第三三人民医医院医疗疗废物管管理制度度 66济南市第三三人民医医院医院院污水处处理医院院感染监监控制度度 72济南市第三三人民医医院洗衣衣房医院院感染监监控制度度 73济南市第三三人民医医院营养养室医院院感染监监控制度度 74济南市第三三人民医医院医务务人员职职业暴露露后报告告及处理理制度 75修订日期220133年4月月23日日济南市第三三人民医医院医院感染管管理制度度根据《中华华人民共共和国传传染病防防治法》、《中中华人民民共和国国传染病病防治法法实施细细则》、《医疗疗机构消消毒技术术规范》（2012版）、《医疗废物管理办法》及《医院感染管理办法》等相关法律法规，制定我院医院感染管理制度。

一、医院感染管理是医院质量与安全管理工作的重要组织部分，应建立健全医院感染管理组织，落实各级职责，充分发挥临床医、护人员的监控作用，开展医院感染管理的各项工作二、制定预预防和控控制医院院感染的的规章制制度及监控方方案，落落实医院院感染病病例报告告制度，建立与完善从临床到医院管理部门良好、通畅的报告流程及医院感染突发事件应急管理程序与措施三、讨论在在执行医院院感染管理理规章制制度和落实质质量目标标过程中中存在的的问题，提提出改进进意见与与措施四、确定临临床预防防和降低低医院感感染的重重点管理理项目，定期或不定期进行核查，并向医务人员与管理部门通报 五、建立医院感染预防控制的培训制度，定期对医院职工进行医院感染知识的宣传与教育 六、规范消毒、灭菌、隔离管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强重症医学科、感染性疾病科、口腔科、手术室、新生儿室、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作 七、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，落实《抗菌药物临床应用管理办法》（2012版）方案，开展手术部位感染、重症监护病房导管感染监测、新生儿病房医院感染、多重耐药菌细菌感染等目标性监控，根据我院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

八、 按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案 修订日期220133年4月月23日日济南市第三三人民医医院医院感染管管理委员员会职责责 一、认真真贯彻医医院感染染管理方方面的法法律法规规及技术术规范、标标准，制制定本医医院预防防和控制制医院感感染的规规章制度度、医院院感染诊诊断标准准并监督督实施二、根据据预防医医院感染染和卫生生学要求求，对本本医院的的建筑设设计、重重点科室室建设的的基本标标准、基基本设施施和工作作流程进进行审查查并提出出意见三、研究究并确定定本医院院的医院院感染管管理工作作计划，并并对计划划的实施施进行考考核和评评价四、研究究并确定定本医院院的医院院感染重重点部门门、重点点环节、重重点流程程、危险险因素以以及采取取的干预预措施，明明确各有有关部门门、人员员在预防防和控制制医院感感染工作作中的责责任五、研究究并制定定本医院院发生医医院感染染暴发及及出现不不明原因因传染性性疾病或或者特殊殊病原体体感染病病例等事事件时的的控制预预案六、建立立会议制制度，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的问问题。

七、根据本本医院病病原体特特点和耐耐药现状状，配合合药事管管理委员员会提出出合理使使用抗菌菌药物的的指导意意见八、其他有有关医院院感染管管理的重重要事宜宜修订日期：：20113年4月23日济南市第三三人民医医院医院感染管管理科工工作职责责一、在院长长、分管管院长及及医院感感染管理理委员会会的领导导下，开开展医院院感染管管理的各各项工作作二、根据国国家和卫卫生行政政部门有有关医院院感染管管理的法法律、法法规及部部门规章章，拟定定预防和和控制医医院感染染的方案案、实施施计划及及科室职职责，经经医院感感染管理理委员会会批准后后，具体体组织实实施，并并进行监监督和效效果评价价三、负责医医院感染染发病情情况的监监测，对对医院感感染暴发发事件进进行报告告和调查查分析，提提出控制制措施并并协调、组组织有关关部门进进行处理理及时时向主管管领导和和医院感感染管理理委员会会报告医医院感染染控制的的最新动动态，定定期向全全院通报报四、对医院院感染重重点防控控的特殊殊部门（IICU、手手术室、新新生儿病病房、产产房、感感染疾病病科、血血液净化化病房、器器官移植植病房、血血液病病病房、导导管室、消消毒供应应室、口口腔科、内内镜室、临临床实验验室等）或或重点部部位（下下呼吸道道、手术术部位、泌泌尿道、血血流）开开展相关关危险因因素监测测、分析析和反馈馈，针对对问题提提出控制制措施并并指导实实施。

五、对医院院的清洁洁、消毒毒灭菌与与隔离、无无菌操作作技术、医医疗废物物管理等等工作进进行监督督和指导导；并定定期对医医院消毒毒灭菌效效果及环环境卫生生学进行行监测，汇汇总、分分析监测测结果，对对发现的的问题及及时采取取措施予予以解决决六、负责医医院各级级各类人人员预防防和控制制医院感感染知识识与技能能的培训训和考核核工作七、参与药药事管理理委员会会关于抗抗菌药物物合理应应用及其其分级管管理的工工作协协助拟定定合理应应用抗菌菌药物的的规章制制度，并并参与监监督实施施八、督促并并配合临临床微生生物实验验室定期期总结和和发布医医院感染染病原体体及其耐耐药性的的信息，为为临床合合理使用用抗菌药药物提供供科学依依据九、对消毒毒药械和和一次性性使用医医疗器械械、器具具的相关关证明进进行审核核十、对医务务人员进进行医源源性感染染的职业业安全防防护培训训，并协协助对相相关事件件进行处处理十一、结合合医院感感染管理理工作的的实际，开开展医院院感染控控制的专专题研究究或科研研工作 修订日期：：20113年44月233日济南市第三三人民医医院医院院感染管理科科专职人人员职责责医院感染管管理科主任的的职责1、在分管管院长及及医院感感染管理理委员会会领导下下，负责责本科的的业务与与行政领领导工作作。

2、制定本本科年度度工作计计划，经经院长及及分管院院长批准准后组织织实施对对任务指指标完成成情况进进行考核核3、及时掌掌握有关关医院感感染信息息，对本本院医院院感染监监测结果果，定期期分析总总结与反反馈4、对医院院感染管管理工作作不足提提出改进进意见并并协调全全院医院院感染管管理工作作；5、组织贯贯彻实行行有关医医院感染染政策及及法规6、负责全全院医院院感染知知识培训训7、如出现现或高度度疑似医医院感染染暴发流流行时，应应及时向向主管院院长（ 或副院院长）及及医院感感染管理理委员会会汇报情情况，必必要时提提请启动动医院感感染管理理应急预预案，并并及时组组织流行行病学调调查及制制定控制制措施8、负责督督促、检检查、指指导全院院医疗废废物的收收集、运运送、暂暂存等环环节，规规范医疗疗废物的的管理工工作9、追踪国国、内外外医院感感染管理理理论水水平的进进展，负负责本科科人员的的业务学学习和外外出进修修安排，并并开展科科研工作作医院感染管管理科医医师职责责1、在科主主任的领领导下，负负责医院院感染管管理的相相关制度度、措施施的制定定2、掌握本本院的医医院感染染情况，组组织设计计流行病病学调查查，熟悉悉并监测测医院感感染常见见病原菌菌的菌谱谱及变迁迁。

负责责医院感感染管理理工作中中有关监监控、流流调、抗抗菌药物物使用情情况调查查等资料料的总结结汇总，并并反馈临临床药学学制定下下一时段段临床抗抗菌药物物合理应应用指导导3、熟悉各各种抗菌菌药物的的特点和和使用方方法，严严格执行行抗菌药药物的管管理规范范，监督督、指导导临床医医生对抗抗菌药物物的合理理使用4、定期到到临床科科室对运运行病例例进行前前瞻性监监测及医医院感染染管理有有关技术术指导5、配合医医务科、药药剂科进进行抗菌菌药物使使用检查查，总结结汇总每每季度抗抗菌药物物使用情情况，向向全院反反馈公示示6、参加有有关科室室医院感感染危重重病人的的会诊、查查房7、负责对对全院医医务人员员进行有有关医院院感染知知识的培培训、教教育工作作；了解解医院感感染防治治知识的的进展，积积极参加加科研工工作医院感染管管理科护护士职责责1、在科主主任的领领导下，负负责全院院各科室室医院感感染病例例的查询询、收集集、整理理、汇总总及登记记2、参与对对各科室室有关消消毒灭菌菌、隔离离技术执执行情况况的指导导与监督督，相关关职责及及措施的的制定，并并定期检检查，督督促落实实，进行行质量管管理和意意见反馈馈3、每年22次对本本院消毒毒药械和和一次性性使用医医疗器械械、器具具相关证证明进行行审核，对对临时购购入的上上述有关关药械、器器具随时时进行审审核，并并提供意意见及备备案。

4、按计划划定时进进行空气气、物表表、手等等的采样样并送检检，进行行总结并并提交报报告5、负责向向全院医医务人员员进行消消毒隔离离、职业业安全及及环境卫卫生知识识的培训训及指导导工作6、发现有有医院感感染暴发发流行时时，及时时进行流流调并协协助相关关科室建建立管理理方案的的实施7、及时掌掌握和推推广各种种新的消消毒、灭灭菌方法法和监测测方法，参参加科研研工作8、进行工工作人员员手卫生生依从性性调查并并对相关关手卫生生用品进进行统计计修订日期：：20113年44月233日济南市第三三人民医医院科室医院感感染管理理及消毒毒管理监监控小组组职责一、负责本本科室医医院感染染管理和和消毒管管理的各各项工作作，根据据本科室室医院感感染的特特点制定定管理制制度，并并组织实实施二、对医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染的的发病率率；发现现有医院院感染流流行趋势势时，及及时报告告医院感感染管理理科并积积极协助助调查三、监督检检查本科科室抗感感染药物物使用情情况四、组织本本科室预预防、控控制医院院感染及及消毒知知识的培培训五、督促本本科室人人员掌握握消毒知知识，熟熟练消毒毒技术，严严格执行行无菌操操作技术术、消毒毒隔离制制度。

六、科室内内使用的的进入人人体组织织或无菌菌器官的的医疗用用品必须须达到灭灭菌要求求各种种注射、穿穿刺、采采血器具具应当一一人一用用一灭菌菌凡接接触皮肤肤、粘膜膜的器械械和用品品必须达达到消毒毒要求七、监督检检查本科科室医疗疗废物按按要求分分类收集集八、做好对对卫生员员、配膳膳员、陪陪住、探探视者的的卫生学学管理修订日期：：20113年44月233日济南市第三三人民医医院医院感染监监测管理理制度 一、开展感感染病例例监测工工作，对对住院病病人进行行前瞻性性调查，对对重症医医学科（IICU）、新新生儿室室、手术术科室等等进行目目标性监监测二、开展定定期及不不定期的的环境卫卫生学监监测，每每月对重重点部门门物体表表面进行行生物监监测，每每季度对对重点部部门消毒毒后空气气、医务务人员手手进行生生物监测测，每月月对透析析室空气气、医务务人员手手、物体体表面、透透析机表表面、透透析用水水、使用用中的消毒液液等进行行生物监监测，遇遇特殊情情况随时时监测三、每月一一次对使使用中的的灭菌剂剂、常规规器械进进行生物物监测不不定期进进行化学学监测四、每周一一次对高高压蒸气气灭菌装装置进行行生物监监测，特特殊情况况随时监监测。

五、对使用用中的紫紫外线灯灯管照射射强度每每半年监监测一次次，特殊殊情况随随时监测测六、对灭菌菌内镜每每月进行行生物监监测一次次，消毒毒内镜每每季度进进行生物物监测一一次七、每月对对感染病病例资料料，进行行整理汇汇总，计计算感染染率，找找出存在在问题，制制定控制制对策，并并反馈给给临床各各科室，并并上报分分管领导导八、每月整整理汇总总环境卫卫生学监监测资料料，对超超标科室室进行危危险因素素分析，找找出存在在问题，制制定控制制对策，并并反馈给给临床各各科室，上上报分管管院领导导九、定期及及不定期期对各科科室医院院感染管管理制度度落实情情况进行行督导检检查修订日期：：20113年44月233日济南市第三三人民医医院医院感染病病例上报报制度一、当出现现医院感感染散发发病例时时，经治治医师应应及时向向本科室室医院感感染监控控小组负负责人报报告，并并于244小时内内填表报报告医院院感染管管理科二、科室监监控小组组负责人人应在医医院感染染管理科科的指导导下，及及时组织织经治医医师、护护士查找找感染原原因，采采取有效效措施三、确诊为为传染病病的医院院感染，按按照《传传染病防防治法》的的有关规规定报告告和控制制。

修订日期：：20113年44月233日济南市第三三人民医医院医院感染暴暴发报告告制度一、医院感感染管理理委员会会是医院院感染暴暴发期间间的医院院最高综综合管理理机构，具具有调度度全院各各部门的的权力，各各委员是是相应职职能科室、具有有管理职职能的业业务科室室及各临临床科室室报告的的责任人人二、医院感感染管理理科是医院院感染暴暴发事件件报告的的主要责责任部门门三、医院内内报告程程序：1、临床科科室发现现疑似医医院感染染暴发，应当于第一时间上报医务科、护理部及医院感染管理科；并立即向分管院长汇报；分管院长上报院长（法人代表）2、特殊情情况只限限于在医医院内可可越级上上报3、院长确确定上报报各级卫卫生主管管部门、卫卫生监督督部门、疾疾病控制制部门的的时间及及内容四、医院上上报程序序：1、我院经经调查证证实发生生以下情情况时应应当于112小时时内向济济南市卫卫生局及及疾病预预防控制制中心报报告① 5例以以上医院院感染暴暴发；② 由于医医院感染染暴发直直接导致致患者死死亡；③ 由于医医院感染染暴发导导致3人人以上人人身损害害后2、我院发发生以下下情形时时，应当当按照《国国家突发发公共卫卫生事件件相关信信息报告告管理工工作规范范（试行行）》的的要求，在在2小时时内向济济南市卫卫生局报报告，并并同时向向济南市市疾病预预防控制制中心报报告。

①10例例以上的的医院感感染暴发发； ②发生特特殊病原原体或者者新发病病原体的的医院感感染； ③可能造造成重大大公共影影响或者者严重后后果的医医院感染染3、医院感感染暴发发报告内内容包括括：医院院感染暴暴发发生生的时间间和地点点、感染染初步诊诊断、累累计感染染人数、感感染者目目前健康康状况、感感染者主主要临床床症候群群、疑似似病原体体及目前前医院采采取的控控制措施施等4、医院感感染暴发发属法定定传染病病时应按按照传染染病报告告程序上上报五、医务科科、护理理部、院院感科、微生物检验部门、门诊部、公共卫生科、药剂科、总务科、器械科、保卫科等在医院感染管理委员会领导下，根据各自的职能全力投入到医院感染暴发控制工作中，做到规范化管理，分工明确，快速反应，工作人员到位六、在医院院感染暴暴发中，相相关临床床科室医医院感染染控制小小组（科科主任、护护士长）是是科室报报告责任任人在在医院感感染委员员会直接接领导、医医院感染染管理科科业务指指导下开开展医院院感染暴暴发控制制具体工工作七、医院各各相关科科室应当当积极配配合各级级各类卫卫生主管管部门对对医院感感染暴发发的控制制工作的的调查及及督导，及及时提供供真实、有有效的资资料。

八、由省、市市卫生主主管部门门指导医医院感染染暴发流流行控制制的全过过程九、医院发发生医院院感染暴暴发流行行时，应应及时上上报，不不瞒报和和缓报和和谎报；；如出现现以上不不当行为为，应追追究各级级各部门门负责人人的责任任十、全过程程由医院院感染管管理委员员会在医医院内做做出初步步评价后后上报各各级卫生生主管部部门修订日期：：20113年44月233日济南市第三三人民医医院医院感染管管理知识识培训制制度一、在全院院范围内内定期开开展各级级各类医医务人员员全方面面医院感感染控制制知识培培训工作作二、培训方方式：医医院感染染管理科科与医务务科、护护理部、药药剂科等等相关部部门一同同组织的的专题讲讲座、网网上学习习、科室室内部组组织学习习等形式式三、培训内内容：医医院感染染管理控控制相关关的规范范、标准准、制度度、预防防控制措措施、流流程及医医务人员员的职业业防护等等培训训要有记录录四、医院感感染管理理专职人人员参加加有关省省市级卫卫生部门门的医院院感染管管理知识识培训，及及时掌握握医院感感染防控控的最新新信息动动态，培培训时间间不少于于15学学时医医务人员员参加先先关医院院感染管管理知识识培训，培培训时间间不少于于6学时时。

工勤勤、保洁洁人员进进行院感感知识培培训时间间不少于于3学时时新上上岗人员员包括新职职工、实实习生、进进修生进进行医院院感染方方面有关关知识的的岗前培培训，培培训时间间不少于于3学时时五、感染管管理专职职人员必必须持证证上岗六、为临床床科室提提供医院院感染控控制教学学、科研研资料生效日期：：20113年44月233日济南市第三三人民医医院 多重耐药菌菌管理培训训制度为加强我院院多重耐耐药菌感感染防控控工作，使使全院医医护人员员都掌握握多重耐耐药菌的的相关知知识，提提高多重重耐药菌菌的诊断断、监测测、预防防和控制制的技术术水平，强强化医护护人员对对多重耐耐药菌的的感控意意识，及及时了解解多重耐耐药菌防防控相关关国内外外新观点点、新方方法，特特制定全全院在职职医护人人员预防防多重耐耐药菌感感染控制制知识培培训制度度一、感染管管理专职职人员 1、接受多多重耐药药菌控制制相关法法律、法法规、指指南、标标准的培培训；2、掌握多多重耐药药菌的流流行病学学、感染染危险因因素、耐耐药机制制；诊断断、治疗疗、预防防与控制制的方法法，接受受多重耐耐药菌新新进展、耐耐药新机机制、相相关的消消毒、隔隔离方法法、防控控措施的的培训；；3、了解本本院多重重耐药菌菌的流行行趋势、危危险因素素等相关关知识，指指导医院院多重耐耐药菌的的感染控控制；4、培训方方式：参参加各级级卫生行行政部门门组织的的相关培培训班及及学术活活动，学学习各种种专业文文献。

二、微生物物室工作人人员1、学习多多重耐药药菌最新新的检测测技术、正正确判定定方法及及实验室室感染控控制知识识；2、学习多多重耐药药菌流行行病学、感感染危险险因素，接接受预防防与控制制医院内内多重耐耐药菌的的制度与与措施的的培训，掌掌握职业业防护与与职业暴暴露处置置相关知知识3、培训方方式：参参加继续续教育项项目、讲讲课、网网络教育育等，培培训时间间每年不不少于66学时三、医护人人员1、学习多多重耐药药菌流行行病学、感感染危险险因素、耐耐药机制制方面的的知识；；掌握多多重耐药药菌的诊诊断、治治疗、预预防和控控制措施施；2、加强合合理使用用抗菌药药物、消消毒隔离离、手卫卫生、个个人防护护、医疗疗废物等等相关知知识的培培训3、培训方方式：参参加继续续教育项项目、讲讲课、网网上学习习、面对对面指导导、科内内学习等等四、保洁人人员1、不断强强化多重重耐药菌菌感染病病人所处处环境的的消毒、清清洁流程程、医疗疗废物处处置、手手卫生知知识、个个人防护护的相关关知识的的培训；；2、培训方方式：讲讲课、座座谈、现现场面对对面等，医院感染管理科每年培训不少于2次，新上岗人员由保洁公司主管负责培训，科室护士长随时督导培训。

生效日期：：20113年44月233日济南市第三三人民医医院医务人员职职业安全全防护制制度一、医务人人员职业业安全防防护措施施应当遵遵照标准准预防原原则，对对所有病病人的血血液、体体液及被被血液、体体液污染染的物品品均视为为具有传传染性的的病源物物质，接接触这些些物质时时，必须须采取防防护措施施二、医务人人员接触触病源物物质时，应应当采取取以下措措施1、医务人人员进行行有可能能接触病病人血液液、体液液的诊疗疗和护理理操作时时必须带带手套，操操作完毕毕，脱去去手套后后立即洗洗手，必必要时进进行手消消毒2、在诊疗疗、护理理操作过过程中，有有可能发发生血液液、体液液飞溅到到医务人人员的面面部时，医医务人员员应当戴戴手套、具具有防渗渗透性能能的口罩罩、防护护眼镜；；有可能能发生血血液、体体液大面面积飞溅溅或者有有可能污污染医务务人员的的身体时时，还应应当穿戴戴具有防防渗透性性能的隔隔离衣或或者围裙裙3、医务人人员手部部皮肤发发生破损损，在进进行有可可能接触触病人血血液、体体液的诊诊疗和护护理操作作时必须须戴双层层手套三、医务人人员在进进行侵袭袭性诊疗疗、护理理操作过过程中，要要保证充充足的光光线，并并特别注注意防止止被针头头、缝合合针、刀刀片等锐锐器刺伤伤或者划划伤。

四、使用后后的锐器器应当直直接放入入耐刺、防防渗漏的的利器盒盒，也可可使用具具有安全全性能的的注射器器、输液液器以防防刺伤禁禁止将使使用后的的一次性性针头重重新套上上针头套套禁止止用手直直接接触触使用后后的针头头、刀片片等锐器器五、使用紫紫外线消消毒时，不不得使紫紫外线光光源照射射到人，以以免引起起损伤六、热力消消毒、灭灭菌：操操作人员员接触高高温物品品和设备备时应使使用防烫烫的棉手手套，着着长袖工工装；排排除压力力蒸汽灭灭菌器泄泄漏故障障时应进进行防护护，防止止皮肤的的灼伤七、压力蒸蒸汽灭菌菌设备的的具体操操作步骤骤、常规规保养和和检查措措施应按按厂方说说明书的的要求严严格执行行八、液体化化学消毒毒、灭菌菌，应防防止对皮皮肤、粘粘膜的损损伤修订日期：：20113年44月233日济南市第三三人民医医院医院感染的的分级防防护管理理制度 一、 根据据卫生部部《医院院感染管管理规范范》及《消消毒技术术规范》制制定以下下内容：： 1、 工工作人员员上岗着着装符合合要求（工工作帽、白白衣，必必要时戴戴口罩、手手套、隔隔离裤、隔隔离鞋、防防护镜、防防护面罩罩） 2、工作作人员发发生医院院感染事事件以及及锐器伤伤、化学学烧伤应应及时报报告医院院感染管管理办公公室。

3、在进进行消毒毒工作时时工作人人员应采采取自我我防护措措施，防防止因消消毒操作作不当可可能造成成的人身身伤害 二、各类类人员均均应严格格执行医医院感染染管理制制度，做做好个人人防护和和公共环环境的保保护，完完成操作作或离开开工作区区域时应应及时摘摘手套，严严禁工作作人员穿穿工作服服进入食食堂、宿宿舍和医医院外环环境 三、医院院感染实实行分级级防护的的原则11、基本本防护 适用对对象：发发热门((急)诊诊、肠道门门诊以外外的从事事诊疗工工作的医医护技人人员防护配备：：白大衣衣、戴工工作帽和和医用口口罩，必必要时配配备工作作裤、工工作鞋 防护要求：按照标准预防的原则 2、加强防护 防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员 着装要求：：在基本本防护的的基础上上根据诊诊疗危险险程度，使使用以下下防护用用品隔隔离衣、防防护镜、外外科口罩罩、手套套、面罩、鞋鞋套 3、严密密防护 防护对对象：进进行有创创操作如如给呼吸吸道传染染病病人人进行气气管插管管、切开开吸痰时时 防防护要求求：在加加强防护护的基础础上，可可使用面面罩 生效日期：：20113年44月233日济南市第三三人民医医院临床科室耐耐药菌感感染报告告制度一、对确定定或可疑疑耐药菌菌感染的的病例，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、泛耐药铜绿假单胞菌、泛耐药鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等病原菌时，经治医师应立即向本科室医院感染监控小组负责人（科主任、护士长、）报告，监控小组24小时内报告医院感染管理科。

二、如出现现耐药菌菌感染聚聚集性发发生或暴暴发流行行趋势时时，临床床科室要要立即报报告医务务科、护护理部及及医院感感染管理理科，及时时采取有有效隔离离控制措措施三、微生物物实验室室应每季度向全全院公布一一次临床床常见分分离细菌菌菌株及及其药敏敏情况如出现耐药菌感染聚集性发生或暴发流行趋势时，应当于第一时间上报医务科、护理部及医院感染管理科修订日期：：20113年44月233日济南市第三三人民医医院多重耐药菌菌感染预预防与控控制制度度一、加强多多重耐药药菌的医医院感染染管理，开开展多重重耐药菌菌监测，有有效预防防和控制制多重耐耐药在医医院内的的传播，保保障患者者安全，提提高医疗疗质量二、临床科科室在接接诊感染染性疾病病患者后后应及时时送检相相应的病病原学标标本，及及时发现现、早期期诊断多多重耐药药菌感染染患者和和定植患患者三、临床科科室接到到“多重耐耐药菌”报告或或感控专专职人员员监测反反馈后，立立即报告告科主任任、护士士长，采采取相应应的预防防控制措措施如如确诊为为医院感感染的，必必须在224 小时内内上报医院院感染管管理科四、对多重重耐药菌菌感染患患者和定定植患者者在标准准预防的的基础上上实施接接触隔离离措施，预防多重耐药菌传播。

1、首选单单间隔离离，也可可以将同同类多重重耐药菌菌感染者者或定植植者安置置在同一一房间隔隔离病房房不足时时才考虑虑进行床床边隔离离，不能能与气管管插管、深深动/静脉脉留置导导管、有有开放伤伤口或者者免疫功功能抑制制患者安安置在同同一房间间当感感染者较较多时．．应保护护性隔离离未感染染者2、设置隔隔离病房房时，应应在门上上粘贴接接触隔离离标识，控控制无关关人员进进入3、进行床床边隔离离时，在在床头上上粘贴接接触隔离离标识，以以提醒医医务人员员以及家家属采取取床边隔隔离措施施当实实施床旁旁隔离时时，应先先诊疗护护理其他他病人，将将多重耐耐药菌（MMDROO）感染染病人的的诊疗护护理操作作安排在在最后4、应尽量量减少与与感染者者或定植植者相接接触的医医务人员员数量5、严格遵遵守无菌菌技术操操作规程程，特别别是实施施中心静静脉置管管、气管管切开、气气管插管管、留置置导尿、放放置引流流管等操操作时，应应当避免免污染，减减少感染染的危险险因素6、医务人人员对患患者实施施诊疗护护理活动动过程中中，应当当严格遵遵循《医医务人员员手卫生生规范》，直直接接触触患者前前后、对对患者实实施诊疗疗护理操操作前后后、接触触患者体体液或分分泌物前前后、摘摘手套后后等应洗洗手或手手消毒。

7、在实施施诊疗护护理操作作中，有有可能接接触患者者的伤口口、溃烂烂面、黏黏膜、体体液、引引流液、分分泌物、排排泄物时时，应当当戴手套套与病病人或其其环境有有大面积积接触或或病人有有大便失失禁等情情况时，需需要加穿穿隔离衣衣离开开病人床床旁或房房间时，须须把防护护用品脱脱下，并并洗手或或用快速速手消毒毒剂擦手手8、对于诊诊疗用仪仪器、器器械等((如血压压计、听听诊器、体体温表、输输液架))等应专专用其其他不能能专人专专用的物物品(如如轮椅、担担架)，在在每次使使用后必必须擦拭拭消毒9、对医务务人员和和患者经经常接触触的物体体表面、设设备设施施表面，应应当每天天进行清清洁和擦擦拭消毒毒使用用过的抹抹布、拖拖布必须须消毒处处理10、锐器器放置在在锐器盒盒中，其其余医疗疗废物均均放置在在黄色垃垃圾袋中中按医疗疗废物处处置11、感染染者或携携带者应应隔离至至连续33个标本本(每次次间隔>>24小小时)培培养均阴阴性，方方可解除除隔离12、多重重耐药菌菌感染或或者定植植患者转转诊之前应应当通知知接诊的的科室，采采取相应应隔离措措施五、加强抗抗菌药物物使用管管理，合合理选择择抗菌药药物修订日期：：20113年44月233日济南市第三三人民医医院细菌耐药监监测与预预警管理理制度为继续深入入贯彻卫卫生部《抗抗菌药物物临床应应用指导导原则》，进进一步加加强和规规范抗菌菌药物临临床应用用管理，根根据《卫卫生部办办公厅关关于抗菌菌药物临临床应用用管理有有关问题题的通知知》（卫卫办医政政发【220099】388号）等等文件精精神，结结合我院院工作实实际，制制定本制制度。

一、及时向向临床科科室发布布全院的的细菌耐耐药情况况，做到到每季度度通报11次该该工作由由药剂科科、院感感科和检检验科共共同参与与完成院院感科和和检验科科负责提提供相关关的病原原学检测测数据，药药剂科负负责对数数据进行行分析、评评价和总总结细细菌耐药药分析结结果由院院感科向向全院公公布二、针对主主要目标标细菌耐耐药率的的不同，采采取不同同的预警警及处理理措施，以以指导临临床抗菌菌药物合合理应用用1、对主要要目标细细菌耐药药率超过过30%%的抗菌菌药物，应应及时将将预警信信息通报报临床科科室医务务人员2、对主要要目标细细菌耐药药率超过过40%%的抗菌菌药物，应应提示临临床医务务人员慎慎重经验验用药3、对主要要目标细细菌耐药药率超过过50%%的抗菌菌药物，应应提示临临床医务务人员参参照药敏敏试验结结果选用用4、对主要要目标细细菌耐药药率超过过75%%的抗菌菌药物，应应暂停该该类抗菌菌药物的的临床应应用，根根据追踪踪细菌耐耐药监测测结果，再再决定是是否恢复复其临床床应用三、严格控控制围手手术期抗抗菌药物物预防性性应用的的管理，特特别是要要重点加加强Ⅰ类切口口手术预预防用药药的管理理四、治疗性性应用抗抗菌药物物需要有有指征，应应尽早查查明感染染病原，根根据病原原种类及及细菌药药物敏感感试验结结果选用用抗菌药药物。

在在开始抗抗菌治疗疗前，先先留取相相应标本本，立即即送细菌菌培养，以以尽早明明确病原原菌和药药敏结果果危重重患者在在未获知知病原菌菌及药敏敏结果前前，先给给予抗菌菌药物经经验治疗疗，获知知细菌培培养及药药敏结果果后，对对疗效不不佳的患患者调整整给药方方案五、严格执执行抗菌菌药物分分级管理理制度，特特别是加加强“特殊使使用”抗菌药药物的使使用和管管理特特殊使用用的抗菌菌药物需需由药事事管理委委员会认认定、具具有抗感感染临床床经验的的感染或或相关专专业专家家及临床床药师共共同会诊诊同意，并并由具有有临床科科主任或或主任医医师资格格的医生生开具处处方后方方可使用用六、医院合合理用药药评价专专家组每每月对全全院抗菌菌药物情情况进行行评价分分析，并并将各科科室抗菌菌药物使使用情况况列入考考核目标标细菌耐药监监测与预预警流程程院感科、检验科汇总病原学检测数据药剂科进行分析、评价和总结院感科公布细菌耐药分析结果采取预警和管理措施院感科发布细菌耐药分析结果临床药师进行分析评价主要目标细菌耐药超过30%主要目标细菌耐药超过40%主要目标细菌耐药超过50%主要目标细菌耐药超过75%通报医务人员暂停使用根据追踪结果决定是否再用参照药敏选用慎重经验用药修订日期：：20113年44月233日济南市第三三人民医医院消毒灭菌效效果与环环境微生生物监测测制度一、对使用用中消毒毒剂与灭灭菌剂进进行化学学监测及及生物监监测：（1）使用用中消毒毒液每季季度监测测一次，细细菌菌落落总数应应≤1000cfuu/mll,不得得检出致致病微生生物。

2）使用用中灭菌菌剂每月月监测一一次，应应无菌生生长3）无菌菌器械保保存液必必须无菌菌生长二、对压力力蒸汽灭灭菌效果果进行工工艺监测测、化学学监测、生生物监测测，各个个环节缺缺一不可可工艺艺监测（又又称程序序监测）每锅进行；化学监测应每包内放置化学指示卡，包外贴化学指示胶带，监测合格方可使用；生物监测每周进行，无菌生长预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，合格后方可使用三、紫外线线消毒效效果的监监测：日日常监测测和紫外外线灯管管照射强强度监测测强度度监测每每半年一一次，有有日常监监测、强强度监测测记录使用的紫外线强度检测指示卡，应取得卫生许可批件，并在有效期内使用监测结果判判定: 普通 30ww 直管管型紫外外线灯，新新灯辐照照强度 ≥90μW/ccm2为合格格；使用用中紫外外线灯辐辐照强度度≥70μW/ccm2 为合格格；300W 高高强度紫紫外线新新灯的辐辐照强度度≥170μW/ccm2 为合格格四 、血液液透析用用水及透透析液监监测：透析用用水、透透析液应应细菌培培养每月月 1 次，要求细菌菌数＜2000 cfu/mml；内毒素素检测至至少每 3个月 1 次，内毒素＜2 EEU/mml。

透析液液细菌、内内毒素监监测每台台透析机机至少每每年检测测一次五、内镜的的消毒灭灭菌效果果监测：： 1、化学监监测：含含氯消毒毒剂、22%戊二二醛等应应每日使使用前监监测，并并做好记记录，保保证消毒毒效果消消毒剂使使用时间间不得超超过产品品说明书书规定的的使用期期限1、 生物监测：：采样部部位为内内镜的内内腔面质质控标准准：（1）消毒毒后内镜镜（如喉喉镜、气气管镜、支支气管镜镜、鼻窦窦镜、胃胃镜、肠肠镜、乙乙状结肠肠镜、直直肠镜等等）应每每季度进进行生物物学监测测并做好好监测记记录，其其合格标标准为：：细菌总总数﹤20cffu/件件，不得得检出致致病菌2）灭菌菌后内镜镜（如腹腹腔镜、关关节镜、胆胆道镜、膀膀胱镜、胸胸腔镜、脑脑室镜、宫宫腔镜等等）应每每月进行行生物学学监测并并做好监监测记录录，合格格标准为为：无菌检测测合格六、环境微微生物监监测：重点科室医医务人员员手、空空气每季季监测一次次，物体表表面每月月监测一次次，监测结果果合格并并做好记记录当有医医院感染染流行，怀怀疑与医医院环境境卫生学学有关时时，应及及时监测测其他科科室必要要时监测测修订日期：：20113年44月233日济南市第三三人民医医院消毒灭菌与与隔离制制度一、认真贯贯彻执行行《医院院感染管管理办法法》、《医医疗机构构消毒技技术规范范》（220122版）、《消消毒管理理办法》、《中中华人民民共和国国传染病病防治法法》、《中中华人民民共和国国传染病病防治法法实施细细则》、《医医疗废物物管理办办法》《医院空空气净化化管理规规范》等法律律法规。

二、医务人人员应当当按照《医疗机构消毒技术规范》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入入人体无无菌组织织、器官官、腔隙隙或接触触人体破破损皮肤肤、破损损粘膜、组组织的诊诊疗器械械、器具具和物品品必须达达到灭菌菌水平二）接触触完整皮肤肤、完整整粘膜的的诊疗器器械、器器具和物物品必须须达到消消毒水平平三三）各种种用于注注射、穿穿刺、采采血等有有创操作作的医疗疗器具必必须一用用一灭菌菌　　　（四）医疗疗机构使使用的消消毒药械械、一次次性医疗疗器械和和器具应应当符合合国家有有关规定定一次次性使用用的医疗疗器械、器器具不得得重复使使用五）重复复使用的的诊疗器器械、器器具和物物品使用用后应先先清洗，再再进行消消毒或灭灭菌六）被朊朊毒体、气气性坏疽疽及突发发原因不不明的传传染病病病原体污污染的诊诊疗器械械、器具和物品品，一次次性诊疗疗器械、器器具、物物品使用用后用双双层密闭闭封装焚焚烧处理理，可重复使用用诊疗器器械、器器具、物物品使用用后按照照《医疗疗机构消消毒技术术规范》要要求，正确处处理三、根据物物品污染染后导致致感染的的风险高高低，物物品上污污染微生生物的种种类、数数量及物物品的性性能选择择相应的的消毒或或灭菌方方法。

一）灭菌菌1、耐热、耐耐湿诊疗疗器械、器器具、物物品的灭灭菌首选选压力蒸蒸汽灭菌菌如手术术器械、器器具和物物品，各各种穿刺刺针等物物品所所有缝线线不应重重复灭菌菌使用2、不耐热热、不耐耐湿诊疗疗器械、器器具、物物品的灭菌宜宜采用过过氧化氢氢低温等等离子灭灭菌，如电子子仪器、光光学仪器器、塑料料制品、陶陶瓷、及及金属制制品物品品等纸纸质制品品、化纤纤制品不不适宜过过氧化氢氢低温等等离子灭灭菌3、耐热、不不耐湿、蒸汽或或气体不不能穿透透物品的的灭菌如如玻璃、金金属、油油剂类和和干粉类类等物品品应采用用干热灭灭菌4、无条件件时可采用用灭菌浸浸泡灭菌菌内窥窥镜可选选用2%%戊二醛醛浸泡灭灭菌，更更换灭菌菌剂时，必必须对浸浸泡灭菌菌物品的的容器进进行灭菌菌处理 （二）消毒毒1、消毒首首选物理理方法，不不能用物物理方法法消毒的的选化学学方法2、可根据据不同情情况分别别选择高高效、中中效、低低效消毒毒剂使使用化学学消毒剂剂必须了了解消毒毒剂的性性能、作作用、使使用方法法、影响响消毒效效果的因因素等，配配制时注注意有效效浓度，并并定期监监测3、不耐热热物品如如体温计计、氧气气面罩、麻麻醉面罩罩，应采采用高水水平消毒毒或中水水平消毒毒。

诊疗疗用品血血压计、听听诊器，生生活卫生生用品毛毛巾、面面盆痰盂盂、便器器等应保保持清洁洁，遇有有污染及及时先清清洁，再再用中效效或低效效消毒剂剂进行消消毒4、通过管管道间接接与浅表表体腔粘粘膜接触触的器具具如连续续使用的的氧气湿湿化瓶、吸引器、胃肠减压器、引流瓶等物品要一人一用一消毒，耐高温、耐湿的管道与引流瓶首选湿热消毒，不耐高温可采用中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等消毒液浸泡消毒5、呼吸机机或麻醉醉机的螺螺纹管及及配件可可采用清清洗消毒毒机进行行清洗与与消毒，无无条件时时可采用用高效消消毒剂如如含氯消消毒剂等等消毒液液浸泡消消毒6、患者床床单元保保持清洁洁，床上上物品一一人一用用，每周周更换，遇有污染及时更换，更换后物品及时清洁消毒，消毒方法合法、有效患者出院需进行终末消毒7、环境物物体表面面、地面面无明显显污染时时采用湿湿式清扫扫，保持持清洁，当当受到血血迹、粪粪便、体体液等明明显污染染时，先用稀稀释材料料去除可可见的污污染物，然然后再清清洗与消消毒8、擦拭布布巾、地地巾清洗洗干净后后，布巾巾在2550 mmg/LL、地巾在在500mmg/LL有效氯氯消毒剂剂中浸泡泡30mmin，冲冲净消毒毒液，干干燥备用用，也可可放入清清洗机内内，按照照清洗器器产品的的使用说说明进行行清洗与与消毒。

擦擦拭布巾巾、地巾巾应分区区使用9、感染高高风险科科室（手手术室、产产房、导导管室、新新生儿室室、血液液透析病病房、重重症监护护病房、感染性疾病科、口腔科、内镜室、检验科、消毒供应中心）等的地面、物体表面应每天用400 mg/L--700mg/L有效氯的含氯消毒剂进行擦拭，作用30min10、空气气消毒：：可以根根据实际际情况采采取适宜宜的空气气消毒技技术1）通风风：开窗窗通风，加加强空气气流通；；安装通通风设备备，加强强通风2）使用用获得卫卫生部消消毒产品品卫生许许可批件件的空气气消毒设设备四、医院应应在实施施标准预预防的基基础上，根根据不同同情况，对对感染病病人采取取相应隔隔离措施施五、医疗、医医技、护护理人员员在从事事无菌医医疗活动动中，根根据不同同的要求求须严格格执行无菌技技术操作作六、根据不不同消毒毒或灭菌菌方法，采采取适宜宜的职业业防护措措施修订日期：：20113年44月233日济南市第三三人民医医院手卫生制度度一、全院医医务人员员认真执执行《医医务人员员手卫生生规范》二、选用合合格的洗洗手液和和手消毒毒剂(经经审核符符合国家家有关规规定),,如使用用肥皂,,必须保保持清洁洁与干燥燥。

盛放放皂液容容器宜为为一次性性，重复复使用容容器应当当每周清清洁,遇遇有污染染时用5500mmg/LL含氯消消毒剂浸浸泡消毒毒三、科室有有干手措措施,可可采用合合格的纸纸巾或消消毒毛巾巾干手,,但使用用毛巾必必须一用用一灭菌菌四、严格掌掌握洗手手指征,, 取适适量皂液液，按照照七步洗洗手方法法,认真揉揉搓双手手至少115秒（从淋淋湿双手手到干手手不少于于60秒秒）用速干干手消毒毒液同样样按照七七步洗手手方法,,认真揉揉搓双手手20--30秒秒五、当手部部有血液液或其他他体液等等肉眼可可见的污污染时，应应用肥皂皂（皂液液）和流流动水洗洗手医医务人员员手无可可见污染染物时,,可以使使用速干干手消毒毒剂消毒毒双手代代替洗手手六、医务人人员手被被感染性性物质污污染以及及直接为为传染病病病人进进行检查查、治疗疗、护理理或处理理传染病病病人污污染物之之后,应应当先用用流动水水冲净,,然后使使用手消消毒剂消消毒双手手七、每季重重点部门门包括IICU、新新生儿室室、母婴婴同室、血血液透析析病房、手手术室、消毒供应中心、产房、导管室、内镜室、口腔科、感染性疾病科等医务人员进行手卫生监测,结果符合要求当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，其他科室必要时监测。

八、卫生手手消毒监监测的细细菌菌落落总数应应≤10ccfu//cm²²外科科手消毒毒监测的细菌菌菌落总总数应≤5cffu/ccm²各区域域工作的的医务人人员的手手,均不不得检出出致病微微生物修订日期：：20113年4月23日济南市第三三人民医医院生物安全管管理制度度为加强实验验室生物物安全管管理，保保证实验验室工作作人员安安全及公公众健康康，防止止实验安安全事故故发生，特特制定本本实验室室生物安安全管理理制度1、实验室室负责人人为实验验室生物物安全第第一责任任人，负责责实验室室生物安安全相关关制度和和规定的的落实、负负责实验验室日常常生物安安全的自自查、检检查，及及时督促促生物安安全注意意事项、发发现问题题及时向向所属上上级部门门及时报报告等2、根据有有关规定定，济南南市第三三人民医医院病原原微生物物学实验验室属于于二级生生物安全全水平实实验室，应应采取二二级生物物安全防防护3、严格遵遵守国家家有关实实验室安安全的法法律、法法规、标标准、规规范及各各项规章章制度，并并有专人人督查落落实情况况4、制订并并遵守实实验室生生物安全全规程，包包括进入入实验室室之规定定 ，个个人防护护要求，实实验室工工作区消消毒规定定。

5、安全使使用实验验室设备备及仪器器，并做做好基本本维护，包包括生物物安全柜柜、离心心机、组组织研磨磨器、冰冰箱与冰冰柜等6、正确处处理实验验室意外外事件或或事故，包包括生物物危害物物的溢出出处理、刺刺伤、切切割伤或或擦伤等等，应记记录并根根据规定定报告相相应的负负责人7、制订完完整的标标本采集集、运输输、储存及废废弃指南南根据据生物危危害风险险，正确确使用安安全设备备和个人人防护用用品88、 严严格管理理实验标标本、菌（毒毒）种等等感染性性物质及及剧毒物物质当当发生上上述物质质的遗失失、被抢抢等意外外情况时时，应启启动应急急预案9、按照医医疗废物物管理的的有关规规定，妥妥善处理理医疗废废物110、定定期对实实验室设设施、设设备、材材料等进进行检查查、维护护和更新新，以确确保符合合国家标标准定定期对生生物安全全实验室室高压蒸蒸汽灭菌菌器进行行校验，确确保消毒毒效果、计计量检定定符合国国家压力力容器管管理的有有关规定定11、保证证生物安安全实验验室自动动烟雾和和热量探探测及报报警系统统的正常常运行，确确保消防防器材位位于固定定。