三级妇产科医院评审标准frvd

三级妇产产科医院院评审标标准（征求意意见稿220100.8..16）为全面推推进深化化医药卫卫生体制制改革，积积极稳妥妥推进公公立医院院改革，逐逐步建立立我国医医院评审审评价体体系，促促进医疗疗机构加加强自身身建设和和管理，不不断提高高医疗质质量，保保证医疗疗安全，改改善医疗疗服务，更更好地履履行社会会职责和和义务，提提高医疗疗行业整整体服务务水平与与服务能能力，满满足人民民群众多多层次的的医疗服服务需求求，在总总结我国国第一周周期医院院评审和和医院管管理年活活动等工工作经验验基础上上制定本本标准本标准在在关注医医疗质量量和医疗疗安全的的同时，紧紧紧围绕绕医改中中心任务务，结合合公立医医院改革革总体设设计，将将评价的的重点放放在改进进服务管管理、加加强护理理管理、城城乡对口口支援、住住院医师师规范化化培训、推推进规范范诊疗和和单病种种费用控控制等工工作落实实情况同同时，针针对群众众关心的的热点、焦焦点问题题，重点点考核反反映医院院管理理理念、服服务理念念的制度度、措施施及落实实情况，以以及医院院的学科科建设和和人才培培养情况况、辐射射作用等等促使使医疗机机构改变变旧有的的思维模模式和管管理习惯惯，坚持持“以人为为本”、“以患者者为中心心”，走以以内涵建建设为主主、内涵涵和外延延相结合合的发展展道路。

本标准是是在三级级综合医医院评审审标准的的基础上上，增加加了具有有妇产科科医院特特点的内内容本标准共共7章666节第一章至至第六章章共611节标准准，其中中核心标标准288条，用用于医院院自我评评价与改改进，并并作为对对三级综综合医院院实地评评审之用用第七章共共5节监监测指标标，用于于对医院院医疗质质量与安安全信息息进行日日常监测测与追踪踪评价目 录第一章坚坚持医院院公益性性7一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求7二、积极极探索科科学规范范的公立立医院内内部管理理机制77三、承担担公立医医院与基基层医疗疗机构对对口协作作等政府府指令性性任务88四、应急急管理99五、临床床医学教教育与继继续医学学教育99六、科研研及其成成果100第二章改改进医院院服务管管理100一、开展展预约诊诊疗服务务10二、优化化门诊流流程，落落实便民民措施111三、加强强急诊绿绿色通道道管理，及及时救治治急危重重症患者者11四、改善善住院、转转诊、转转科服务务流程，提提高服务务水平112五、完善善基本医医疗保障障服务管管理122六、维护护患者的的合法权权益133七、加强强投诉管管理133八、就诊诊环境管管理144第三章患患者安全全目标114一、严格格执行查查对制度度，准确确识别患患者的身身份144二、严格格执行在在特殊情情况下医医务人员员之间有有效沟通通的程序序，做到到正确执执行医嘱嘱15三、严格格执行手手术安全全核查，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误155四、严格格执行手手卫生规规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求16五、规范范特殊药药物的管管理，提提高用药药安全116六、建立立临床“危急值值”报告制制度166七、防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床等意意外事件件发生116八、防范范与减少少患者压压疮发生生17九、主动动报告医医疗安全全（不良良）事件件17十、鼓励励患者参参与医疗疗安全117第四章医医疗质量量管理与与持续改改进177一、医疗疗质量管管理组织织17二、医疗疗质量管管理与持持续改进进18三、医疗疗技术管管理199四、临床床路径、单单病种管管理与持持续改进进20五、产前前诊断质质量管理理及持续续改进221六、分娩娩质量管管理及持持续改进进22七、新生生儿重症症监护室室质量管管理及持持续改进进23八、住院院诊疗管管理与持持续改进进24九、手术术治疗管管理与持持续改进进24十、麻醉醉治疗管管理与持持续改进进26十一、重重症医学学管理与与持续改改进266十二、传传染病管管理与持持续改进进27十三、中中医管理理与持续续改进228十四、药药事和药药物使用用管理与与持续改改进299十五、临临床检验验质量管管理与持持续改进进30十六、医医学影像像质量管管理与持持续改进进31十七、输输血质量量管理与与持续改改进311十八、医医院感染染管理与与持续改改进322十九、介介入诊疗疗质量管管理与持持续改进进33二十、临临床营养养质量管管理与持持续改进进34二十一、其其他特殊殊诊疗质质量管理理与持续续改进335二十二、病病历（案案）质量量管理与与持续改改进366第五章护护理管理理与质量量持续改改进377一、整体体护理与与护理管管理组织织37二、护理理人力资资源管理理37三、临床床护理质质量管理理与改进进38四、护理理安全管管理399五、特殊殊护理单单元质量量管理与与监测339第六章医医院管理理40一、依法法执业440二、明确确管理职职责与决决策执行行机制，实实行管理理问责制制40三、依据据医院的的功能任任务，确确定医院院的发展展目标和和中长期期发展规规划411四、人力力资源管管理422五、信息息与图书书管理442六、财务务与价格格管理443七、医德德医风管管理444八、后勤勤保障管管理444九、医学学装备管管理466十、院务务公开管管理477十一、医医院社会会评价447第七章质质量与安安全监测测指标447一、住院院患者医医疗质量量与安全全指标447二、单病病种质量量监测指指标500三、重症症医学单单元质量量监测指指标（试试行）553四、合理理用药监监测指标标（试行行）533五、医院院感染控控制质量量监测指指标（试试行）553三级妇产产科医院院评审标标准（征求意意见稿220100.8..16）第一章 坚持医院院公益性性一、 医院设置置、功能能和任务务符合区区域卫生生规划和和医疗机机构设置置规划的的定位和和要求(一)保保持适宜宜规模、临临床科室室一、二二级诊疗疗科目设设置、人人员梯队队与诊疗疗技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的标标准；妇妇产科专专业技术术水平与与质量处处于本省省前列。

二)医医技科室室服务能能满足临临床科室室需要，项项目设置置、人员员梯队与与技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的标标准；重重点科室室专业技技术水平平与质量量处于本本省前列列三)医医院有承承担本辖辖区（省省、自治治区、直直辖市）妇产科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急诊诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务四)落落实创建建“平安医医院”九点要要求有措措施，构构建和谐谐医患关关系、优优化医疗疗执业环环境有成成效二、 积极探索索科学规规范的公公立医院院内部管管理机制制(一)坚坚持公立立医院公公益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位二)按按照规范范开展住住院医师师规范化化培训工工作，做做到制度度、师资资与经费费落实，做做好培训训基地建建设三)将将推进规规范诊疗疗、临床床路径管管理和单单病种质质量控制制作为推推动医疗疗质量持持续改进进的重点点项目四)以以缩短平平均住院院日为切切入点，优优化医疗疗服务系系统与流流程，缩缩短患者者诊疗等等候时间间五)按按照《国国家基本本药物临临床应用用指南》和和《国家家基本药药物处方方集》及及医疗机机构药品品使用管管理有关关规定，规规范医师师处方行行为，确确保基本本药物的的优先合合理使用用。

六)控控制公立立医院特特需服务务规模三、 承担公立立医院与与基层医医疗机构构对口协协作等政政府指令令性任务务(一)将将对口支支援（以以下简称称受援医医院）工工作纳入入院长目目标责任任制与医医院年度度工作计计划，有有实施方方案，专专人负责责二)承承担政府府分配的的培养人人才的指指令性任任务，制制定相关关的制度度、培训训方案，并并有具体体措施予予以保障障三)根根据《中中华人民民共和国国传染病病防治法法》和《突突发公共共卫生事事件应急急条例》等等相关法法律法规规承担传传染病的的发现、救救治、报报告、预预防等任任务四)建建立院前前急救与与院内急急诊“绿色通通道”有效衔衔接的工工作流程程五)开开展健康康教育、健健康咨询询等多种种形式的的公益性性社会活活动六)在在国家医医疗保险险制度、新新型农村村合作医医疗制度度框架内内，医院院应建立立与实施施双向转转诊制度度与相关关服务流流程七)根根据《统统计法》与与卫生行行政部门门规定，完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊诊疗信息息和临床床用药监监测信息息等相关关数据报报送工作作，数据据真实可可靠四、 应急管理理(一)遵遵守国家家法律、法法规，严严格执行行各级政政府制定定的应急急预案。

服服从指挥挥，承担担突发公公共事件件的紧急急医疗救救援任务务和配合合突发公公共卫生生事件防防控工作作二)加加强领导导，成立立医院应应急工作作领导小小组，落落实责任任，建立立并不断断完善医医院应急急管理的的机制 (三)明明确医院院需要应应对的主主要突发发事件策策略，建建立医院院的应急急指挥系系统，制制定和完完善各类类应急预预案四)开开展应急急培训和和演练，提提高各级级、各类类人员的的应急素素质和医医院的整整体应急急能力五)合合理进行行应急物物资和设设备的储储备六)建建立医院院应急管管理的评评估与持持续改进进机制五、 临床医学学教育与与继续医医学教育育(一)教教学师资资、设备备设施符符合医学学院校教教育、毕毕业后教教育和继继续医学学教育要要求，并并能发挥挥作用二)承承担本科科以上医医学生的的临床教教学任务务三)实实施住院院医师规规范化培培训四)开开展继续续医学教教育工作作情况五)指指导和培培训下级级医院卫卫生技术术人员提提高诊疗疗水平，推推广适宜宜卫生技技术六、 科研及其其成果(一)有有鼓励医医务人员员参与科科研工作作的制度度和办法法，并提提供适当当的经费费、条件件与设施施二)承承担省部部级科研研项目，获获得院内内外研究究经费，并并取得良良好的研研究成果果。

三)医医院有研研究成果果转化实实践应用用的政策策，并取取得成效效第二章 改进医院院服务管管理一、 开展预约约诊疗服服务(一)实实施多种种形式的的预约诊诊疗与分分时段服服务，对对门诊和和出院复复诊患者者实行中中长期预预约二)有有预约诊诊疗工作作制度和和规范，有有可操作作流程，提提高患者者预约就就诊比例例三)有有改善门门诊服务务、方便便患者就就医的绩绩效考评评和分配配政策，支支持医务务人员从从事晚间间门诊和和节假日日门诊四)建建立与挂挂钩合作作的基层层医疗机机构的预预约转诊诊服务二、 优化门诊诊流程，落落实便民民措施(一)优优化门诊诊布局结结构，完完善门诊诊管理制制度，落落实便民民措施，减减少就医医等待，改改善患者者就医体体验二)公公开出诊诊信息，保保障医务务人员按按时出诊诊，遇有有医务人人员出诊诊时间变变更应提提前告知知患者提提供咨询询服务，帮帮助患者者有效就就诊三)根根据门诊诊就诊患患者流量量调配医医疗资源源，做好好门诊和和辅助科科室之间间协调配配合三、 加强急诊诊绿色通通道管理理，及时时救治急急危重症症患者(一)合合理配置置急诊人人力资源源，配备备经过专专业培训训、胜任任急诊工工作的医医务人员员，配置置急救设设备和药药品，符符合《急急诊科建建设与管管理指南南（试行行）》的的基本要要求。

二)落落实首诊诊负责制制，与挂挂钩合作作的基层层医疗机机构建立立急诊、急急救转接接服务制制度三)加加强急诊诊检诊、分分诊，及及时救治治急危重重症患者者，有效效分流非非急危重重症患者者四)实实施急诊诊分区救救治、建建立住院院和手术术的“绿色通通道”，建立立妇产科科出血,,异位妊妊娠,卵卵巢囊肿肿破裂或或蒂扭转转、产科科急诊等等重点病病种的急急诊服务务流程与与规范，需需紧急抢抢救的危危重患者者可先抢抢救后付付费，保保障患者者获得连连贯医疗疗服务五)开开展急救救技术操操作规程程的全员员培训,,实行合合格上岗岗制度四、 改善住院院、转诊诊、转科科服务流流程，提提高服务务水平(一)完完善患者者入院、出出院、转转科服务务管理工工作制度度和标准准，改进进服务流流程，方方便患者者二)为为患者提提供办理理入院、出出院手续续个性化化服务和和帮助根根据各医医院实际际情况，为为急诊入入院患者者制定合合理、便便捷的收收入院制制度危危重患者者应先抢抢救并及及时办理理入院手手续三)急急诊入院院实行患患者由急急诊科诊诊疗过渡渡入院或或直接进进入科室室抢救与与办理入入院同步步方式四)加加强转诊诊、转科科患者的的交接，及及时传递递患者病病历与相相关信息息，为患患者提供供连续医医疗服务务。

五)加加强出院院患者健健康教育育和随访访预约管管理，提提高患者者健康知知识水平平和出院院后医疗疗、护理理及康复复措施的的知晓度度五、 完善基本本医疗保保障服务务管理(一)有有各类基基本医疗疗保障管管理制度度和相应应保障措措施，严严格收费费服务管管理，减减少患者者医药费费用预付付，方便便患者就就医二)公公开医疗疗价格收收费标准准，公示示基本医医疗保障障支付项项目三)保保障各类类基本医医疗保障障制度参参加人员员的权益益，强化化参保患患者知情情同意六、 维护患者者的合法法权益(一)医医务人员员在诊疗疗活动中中应当向向患者说说明病情情和医疗疗措施需需要实施施手术、特特殊检查查、特殊殊治疗的的，医务务人员应应当及时时向患者者说明医医疗风险险、替代代医疗方方案等情情况，并并取得其其书面同同意；不不宜向患患者说明明的，应应当向患患者的近近亲属说说明，并并取得其其书面同同意二)对对医护人人员进行行知情同同意和告告知方面面的培训训，主管管医师能能够使用用患者易易懂的方方式、语语言与患患者及其其家属沟沟通，并并履行书书面同意意手续三)开开展实验验性临床床医疗（临临床人体体试验）应应严格遵遵守国家家法律、法法规及部部门规章章，有审审核管理理程序，并并征得患患者书面面同意。

四)保保护患者者的隐私私权，尊尊重民族族习惯和和宗教信信仰七、 加强投诉诉管理(一)贯贯彻落实实《医院院投诉管管理办法法（试行行）》，实实行“首诉负负责制”，设立立或指定定专门部部门统一一接受、处处理患者者和医务务人员投投诉，及及时处理理并答复复投诉人人二)公公布投诉诉管理部部门、地地点、接接待时间间及其联联系方式式，同时时公布上上级部门门投诉电电话建建立健全全投诉档档案，规规范投诉诉处理程程序三)根根据患者者和医务务人员投投诉，持持续改进进医疗服服务对对全体员员工进行行纠纷规规范及处处理的专专门培训训八、就诊诊环境管管理 (一))为患者者提供就就诊接待待、引导导、咨询询服务 (二))急诊与与门诊候候诊区、医医技部门门、住院院病区等等均有明明显、易易懂的标标识 (三))就诊、住住院的环环境清洁洁、舒适适、安全全 (四))有保护护患者的的隐私设设施和管管理措施施 (五))执行《无无烟医疗疗机构标标准（试试行）》及及《关于于20111年起起全国医医疗卫生生系统全全面禁烟烟的决定定》第三章 患者安全全目标一、 严格执行行查对制制度，准准确识别别患者的的身份(一)对对就诊患患者施行行唯一标标识（医医保卡、新新型农村村合作医医疗卡编编号、身身份证号号码等）管管理。

二)在在诊疗活活动中，严严格执行行“查对”制度，至至少同时时使用姓姓名、性性别等22项项目目核对患患者身份份，确保保对正确确的患者者实施正正确的操操作不不准使用用病人房房间号、床床号或特特定区域域代码三)实实施有创创（包括括介入）诊诊疗活动动前，实实施医师师必须亲亲自向患患者或其其家属告告知四)完完善关键键流程（急急诊、病病房、手手术室、IICU、产产房、新生儿儿室之间间流程）的的患者识识别措施施，建全全转科交交接登记记制度五)使使用“腕带”作为识识别患者者身份的的标识，重重点是IICU、产产房、新新生儿室室、手术术室、急急诊室等等部门，以以及意识识不清、抢抢救、输输血、不不同语种种语言交交流障碍碍的患者者等六)职职能部门门要落实实其督导导职能，并并有记录录二、 严格执行行在特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序，做做到正确确执行医医嘱(一)在在住院患患者的常常规诊疗疗活动中中，应以以书面方方式下达达医嘱二)在在实施紧紧急抢救救的情况况下，必必要时可可口头下下达临时时医嘱；；护士应应对口头头临时医医嘱完整整重述确确认，在在执行时时双人核核查；事事后及时时补记三)接接获非书书面的患患者“危急值值”或其他他重要的的检查（验验）结果果时，接接获者必必须规范范、完整整、准确确地记录录患者识识别信息息、检查查（验）结结果和报报告者的的姓名与与电话，复复述确认认无误后后方可提提供医师师使用。

三、 严格执行行手术安安全核查查，防止止手术患患者、手手术部位位及术式式发生错错误(一)择择期手术术的各项项术前检检查与评评估工作作全部完完成后方方可下达达手术医医嘱二)有有手术部部位识别别标示制制度与的的工作流流程 (三)有有手术安安全核查查与手术术风险评评估制度度与的工工作流程程四、 严格执行行手卫生生规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求(一)按按照手卫卫生规范范，正确确配置有有效、便便捷的手手卫生设设备和设设施，为为执行手手卫生提提供必需需的保障障与监管管措施二)医医护人员员在临床床诊疗活活动中应应严格遵遵循手卫卫生“六步法法”程序洗洗手五、 规范特殊殊药物的的管理，提提高用药药安全(一)高高浓度电电解质、听听似、看看似药品品有严格格的贮存存要求，并并严格执执行麻醉醉药品、精精神药品品、放射射性药品品、医疗疗用毒性性药品等等特殊管管理药品品的使用用与管理理规章制制度二)处处方或用用药医嘱嘱在转抄抄和执行行时有严严格的核核对程序序，并由由转抄和和执行者者签名确确认六、 建立临床床“危急值值”报告制制度(一)根根据医院院实际情情况确定定“危急值值”项目二)有有临床“危急值值”报告制制度与可可执行的的工作流流程。

七、 防范与减减少患者者跌倒、坠坠床等意意外事件件发生(一)对对高危患患者有跌跌倒、坠坠床风险险评估，要要主动告告知跌倒倒、坠床床危险，采采取有效效措施防防止意外外事件的的发生二)有有跌倒、坠坠床等意意外事件件报告制制度、处处理预案案与可执执行的工工作流程程八、 防范与减减少患者者压疮发发生(一)有有压疮风风险评估估与报告告制度，有有压疮诊诊疗及护护理规范范二)实实施预防防压疮的的有效护护理措施施九、 主动报告告医疗安安全（不不良）事事件(一)有有主动报报告医疗疗安全（不不良）事事件与隐隐患缺陷陷的制度度与可执执行的工工作流程程二)有有激励措措施鼓励励医务人人员参加加《医疗疗安全（不不良）事事件报告告系统》网网上自愿愿报告活活动三)将将安全信信息与医医院实际际情况相相结合，从从医院管管理体系系、运行行机制与与规章制制度上进进行有针针对性的的持续改改进对对重大不不安全事事件要有有根本原原因分析析十、 鼓励患者者参与医医疗安全全(一)针针对患者者疾病诊诊疗，为为患者及及其家属属提供相相关的健健康知识识教育，协协助患方方对诊疗疗方案做做出正确确理解与与选择二)主主动邀请请患者参参与医疗疗安全活活动，如如身份识识别、手手术部位位确认、药药物使用用等。

第四章 医疗质量量管理与与持续改改进一、 医疗质量量管理组组织(一)有有医院质质量管理理组织，包包括医疗疗质量管管理委员员会、伦伦理委员员会、药药事管理理委员会会、医院院感染管管理委员员会、病病案管理理委员会会、输血血管理委委员会、护护理质量量管理委委员会和和放射诊诊疗质量量管理委委员会等等，定期期研究医医疗质量量管理等等相关问问题，记记录质量量管理活活动过程程，为院院长决策策提供支支持二)有有医院、科科室的医医疗质量量管理责责任体系系，院长长为医疗疗质量管管理第一一责任人人，负责责制定医医疗质量量与医疗疗安全管管理和持持续改进进方案，定定期专题题研究医医疗质量量和医疗疗安全工工作，科科主任全全面负责责科室医医疗质量量管理工工作，执执行医疗疗质量与与医疗安安全管理理和持续续改进相相关任务务三)医医疗、护护理等管管理职能能部门组组织实施施全面医医疗质量量管理与与医疗安安全管理理和持续续改进方方案，负负责指导导、检查查、考核核和评价价医疗质质量管理理工作，严严格记录录，定期期分析，及及时反馈馈，落实实整改四)医医院指定定专职部部门负责责对全院院医疗、护护理、医医技质量量管理活活动实行行监管，并并建立多多部门质质量管理理协调机机制。

二、 医疗质量量管理与与持续改改进(一)有有医疗质质量管理理和持续续改进方方案，并并组织实实施二)建建立与执执行医疗疗质量管管理制度度、操作作规范、诊诊疗指南南三)坚坚持“严格要要求、严严密组织织、严谨谨态度”，强化化“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”培训与与考核四)建建立医疗疗风险防防范、控控制和追追溯机制制，按规规定报告告医疗安安全（不不良）事事件与隐隐患缺陷陷，不隐隐瞒和漏漏报五)医医院管理理层能够够应用全全面质量量管理的的原理，通通过适宜宜质量管管理改进进的方法法及质量量管理技技术工具具开展持持续质量量改进活活动，并并做好质质量改进进效果评评价六)定定期进行行全员医医疗质量量和安全全教育，牢牢固树立立医疗质质量和安安全意识识，提高高全员医医疗质量量管理与与改进的的参与能能力七)建建立医疗疗质量控控制、安安全管理理信息数数据库，为为制订质质量管理理持续改改进的目目标与评评价改进进的效果果提供依依据三、 医疗技术术管理(一)医医院提供供与功能能和任务务相适应应的医疗疗技术服服务，符符合法律律、法规规、部门门规章和和行业规规范的要要求，符符合医院院诊疗科科目范围围，符合合医学伦伦理原则则，技术术应用安安全、有有效。

二)医医疗技术术管理符符合《医医疗技术术临床应应用管理理办法》规规定，分分级分类类管理、监监督评价价和档案案管理制制度，临临床应用用新技术术按规定定报批三)有有医疗技技术风险险预警机机制和医医疗技术术损害处处置预案案，并组组织实施施对新新开展医医疗技术术的安全全、质量量、疗效效、经济济性等情情况进行行全程追追踪管理理和评价价，及时时发现并并降低医医疗技术术风险四)开开展科研研项目符符合法律律、法规规和医学学伦理原原则，按按规定审审批在在科研过过程中实实行全程程质量管管理，充充分尊重重患者的的知情权权和选择择权，签签署知情情同意书书，保护护患者安安全五)不不应用未未经批准准或已经经废止和和淘汰的的技术六)对对实施手手术、麻麻醉、介介入等高高风险技技术操作作的卫生生技术人人员实行行“授权”制，定定期进行行技术能能力与质质量绩效效的评价价重点技术术应用：： 11.选择择性多胎胎妊娠减减胎术 22.产前前诊断技技术 33.乙肝肝母婴阻阻断技术术 44.复发发性妊娠娠滋养细细胞肿瘤瘤治疗 55.恶性性肿瘤的的微创技技术 66.恶性性肿瘤保保留生育育功能技技术 77.输卵卵管微创创重整技技术四、 临床路径径、单病病种管理理与持续续改进(一)医医院将开开展临床床路径与与单病种种质量管管理工作作纳入规规范临床床诊疗行行为的重重要内容容之一；；有开展展工作所所必要的的组织体体系与明明确的职职责，建建立部门门协调机机制。

二)根根据本院院医疗资资源情况况，以常常见多发发病为重重点，参参照卫生生部发布布的临床床路径与与单病种种质量管管理文件件、遵照照循证医医学原则则，制定定本院执执行文件件三)医医院对与与执行流流程相关关临床与与医技的的人员实实施教育育培训四)在在医院信信息系统统中建立立实时监监测平台台，监控控临床路路径应用用与变异异情况五)建建立临床床路径统统计工作作制度，定定期对进进入临床床路径患患者进行行平均住住院日、住住院费用用、药品品费用、非非预期再再手术率率、并发发症与合合并症等等指标的的统计分分析六)定定期进行行临床路路径管理理相关医医务人员员和患者者满意度度调查，总总结分析析影响实实施临床床路径的的因素，不不断完善善和改进进路径标标准七)按按卫生部部规定上上报单病病种质量量指标信信息五、 产前诊断断质量管管理及持持续改进进(一)开开展产前前诊断技技术要符符合卫生生部《产产前诊断断技术管管理办法法》的规规定，由由经资格格认定的的医务人人员在经经许可的的医疗保保健机构构中进行行二)开开展产前前筛查的的医疗保保健机构构要与经经许可开开展产前前诊断技技术的医医疗保健健机构建建立工作作联系，保保证筛查查病例能能落实后后续诊断断。

三)开开展产前前诊断技技术的医医疗机构构要设有有产前咨咨询及遗遗传咨询询门诊四)用用于产前前诊断的的标本的的获取要要符合医医院感染染管理规规范的要要求(五)对对异常胎胎儿的处处理，要要做好知知情同意意，符合合伦理要要求六)认认真书写写产前诊诊断病历历, 有有专人定定期进行行术后、产产后随访访七)对对产前筛筛查和诊诊断的资资料和标标本有专专门保管管 (八)科科主任、护护士长与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能用质量量与安全全管理制制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范与与质量安安全指标标，加强强产前诊诊断质量量全程监监控管理理，定期期评价质质量，促促进持续续改进六、 分娩质量量管理及及持续改改进(一)助助产人员员按照《中中华人民民共和国国母婴保保健法》及及卫生行行政部门门有关规规定取得得相应资资质二)分分娩室设设置符合合医院感感染管理理规范的的要求三)按按照诊疗疗规范进进行各项项诊疗及及操作按按照医学学指证进进行产程程干预，减减少孕产产妇及新新生儿并并发症四)阴阴道助产产或阴道道分娩转转行剖宫宫产有医医学指证证五)剖剖宫产实实施符合合质量控控制六)有有急诊剖剖宫手术术的管理理制度和和流程(七)有有产程中中所需物物品，药药品和急急救设备备，固定定位置，定定期检查查维护，及及时补充充和更换换。

八)分分娩时有有具备新新生儿复复苏能力力的医护护人员在在场，有有危重情情况时新新生儿抢抢救制度度和流程程九)为为孕产妇妇提供分分娩及婴婴儿护理理有关知知识的宣宣教七、 新生儿重重症监护护室质量量管理及及持续改改进(一)新新生儿重重症监护护室病床床数量符符合医院院功能任任务和实实际收治治患者需需要(二)新新生儿重重症监护护室的设设置符合合医院感感染管理理规范要要求(三)根根据新生生儿重症症监护室室规模配配备医护护人员，确确保正常常医疗护护理工作作的进行行四)医医护人员员经过儿儿科及重重症医学学相关的的专业理理论和技技术培训训并考核核合格五)各各类急救救设备、药药品及物物品齐全全备用，位位置明确确设专专人检查查、维修修与保养养，确保保功能状状态六)有有参加产产科会诊诊和外请请会诊的的工作制制度和流流程(七)按按照新生生儿诊疗疗规范及及指南进进行各项项诊断、治治疗及新新生儿疾疾病筛查查八)为为出院新新生儿提提供较详详细的出出院医嘱嘱和康复复指导意意见九)科科主任、护护士长与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能用质量量与安全全管理核核心制度度、岗位位职责与与质量安安全指标标，落实实全面新新生儿重重症监护护室质量量管理与与改进制制度，按按规定开开展质量量控制，并并有记录录。

八、 住院诊疗疗管理与与持续改改进(一)由由有资质质的医师师和护士士按照制制度、程程序与病病情评估估结果为为患者提提供规范范的同质质化服务务二)应应用疾病病诊疗规规范和药药物临床床应用指指南，规规范临床床检查、诊诊断、治治疗、使使用药物物和植（介介）入类类医疗器器械的行行为三)由由上级医医师负责责评价与与核准住住院诊疗疗（检查查、药物物治疗、手手术、麻麻醉/介介入治疗疗等）计计划/方方案的适适宜性，并并记入病病历四)规规范院内内会诊管管理，明明确院内内会诊任任务，提提高会诊诊质量和和效率五)为为出院患患者提供供较详细细的出院院医嘱和和康复指指导意见见六)科科主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理团队队，能用用质量与与安全管管理核心心制度、岗岗位职责责、诊疗疗指南与与质量安安全指标标，加强强住院诊诊疗计划划/方案案的管理理，保障障患者安安全，定定期评价价质量，促促进持续续改进七)以以缩短平平均住院院日为切切入点，对对住院时时间超过过30天天的患者者，进行行管理与与评价，优优化医疗疗服务系系统与流流程九、 手术治疗疗管理与与持续改改进(一)实实行手术术医师资资格准入入制和手手术分级级授权管管理制度度，有定定期手术术医师资资格和能能力评价价与再授授权的机机制。

二)实实行患者者病情评评估与术术前讨论论制度，遵遵循诊疗疗规范制制订诊疗疗和手术术方案，依依据患者者病情变变化和再再评估结结果调整整诊疗方方案，均均应记录录在病历历中三)患患者手术术前的知知情同意意包括术术前诊断断、手术术目的和和风险、高高值耗材材的使用用与选择择，以及及其他可可选择的的诊疗方方法等四)医医院建立立重大手手术报告告审批制制度，有有急诊手手术管理理措施，保保障急诊诊手术及及时与安安全五)手手术预防防性抗菌菌药物应应用的选选择与使使用时机机符合规规范六)手手术的全全过程情情况和术术后注意意事项及及时、准准确地记记录在病病历中；；手术的的离体组组织必须须做病理理学检查查，明确确术后诊诊断七)做做好患者者手术后后治疗、观观察与护护理工作作,并记记录在相相应的医医疗文书书中八)建建立“非计划划再次手手术”的监测测、原因因分析、反反馈、改改进和控控制体系系九)科科主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理团队队，能用用质量与与安全管管理核心心制度、岗岗位职责责、操作作规范与与质量安安全指标标，加强强围手术术期管理理，保障障患者安安全，定定期评价价质量，促促进持续续改进。

十、 麻醉治疗疗管理与与持续改改进(一)实实行麻醉醉医师资资格分级级授权管管理制度度与规范范，有定定期能力力评价与与再授权权的机制制二)实实行患者者麻醉前前病情评评估制度度，制定定治疗计计划/方方案，风风险评估估结果记记录在病病历中三)患患者麻醉醉前的知知情同意意，包括括治疗风风险、优优点及其其他可能能的选择择四)实实施麻醉醉操作的的全过程程必须记记录于病病历/麻麻醉单中中五)有有麻醉复复苏室，麻麻醉后复复苏管理理措施到到位，实实施规范范的全程程监测，记记录麻醉醉后患者者的恢复复状态六)建建立术后后患者的的镇痛治治疗管理理规范与与程序，能能有效地地执行七)建建立麻醉醉科与输输血科的的有效沟沟通，严严格掌握握术中输输血适应应症，合合理、安安全输血血八)科科主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理团队队，能用用麻醉工工作质量量和安全全管理规规章、岗岗位职责责、各类类麻醉技技术操作作规程、质质量与安安全指标标来确保保患者麻麻醉安全全，定期期评价质质量，促促进持续续改进十一、 重症医学学管理与与持续改改进(一)重重症医学学科室布布局、设设备设施施、专业业人员设设置及医医院感染染控制符符合《重重症医学学科建设设与管理理指南（试试行）》的的基本要要求。

二)患患者入住住、出科科符合指指征实实行“危重程程度评分分”，定期期评价收收住患者者的适宜宜性及临临床诊疗疗质量，并并能以此此评价改改进措施施的有效效性三)有有分级查查房制度度与执行行程序，对对医师与与护士实实行资格格、技术术能力准准入管理理，达到到《重症症医学科科医护人人员基本本技能要要求》，患患者诊疗疗活动由由主治及及以上医医师主持持与负责责四)设设备、药药品配置置达到《重重症医学学科基本本设备》的的要求，处处于完好好备用状状态，医医护人员员能够熟熟练、正正确使用用各种抢抢救设备备，熟练练掌握心心肺复苏苏三个阶阶段的AABCDD 四步步法技能能，定期期评价对对紧急事事件处理理的反应应性五)对对呼吸机机相关性性肺炎、导导管所致致的血行行性感染染、留置置导尿所所致的泌泌尿系感感染、手手术切口口感染有有预防监监控方案案、质量量控制指指标，并并能切实实执行六)科科主任、护护士长与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能用质量量与安全全管理制制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范与与质量安安全指标标，保障障患者的的安全，定定期评价价质量，促促进持续续改进十二、 传染病管管理与持持续改进进(一)执执行《传传染病防防治法》及及相关法法律、法法规、规规章和规规范。

建建立健全全规章制制度并组组织实施施，规范范传染病病处理措措施预预防和控控制传染染病的传传播和医医源性感感染二)感感染性疾疾病科或或传染病病分诊点点设置符符合卫生生行政部部门规定定，采取取标准防防护措施施,按照照规范严严格消毒毒,并按按照《医医疗废物物管理条条例》处处理废物物三)有有专门部部门或人人员负责责传染病病疫情报报告工作作，并按按照规定定进行网网络直报报四)定定期对工工作人员员进行传传染病防防治知识识和技能能的培训训五)根根据国务务院卫生生行政部部门的规规定，开开展对监监测管理理的传染染病的监监测和报报告工作作十三、 中医管理理与持续续改进(一)中中医诊疗疗科室的的设置应应符合卫卫生部《综综合医院院中医临临床科室室基本标标准》等等法规的的要求二)按按照中医医护理常常规、操操作规程程，开展展辨证施施护和中中医特色色护理，提提供具有有中医特特色的康康复和健健康指导导等服务务(三)医医院根据据医疗资资源情况况设置中中药房与与中药煎煎药室，应应符合卫卫生部《医医院中药药房基本本标准》《医医疗机构构中药煎煎药室管管理规范范》等法法规的要要求四)科科主任、护护士长及及具备资资质的中中医药人人员组成成的质量量管理团团队，根根据中医医诊疗理理念、中中医科诊诊疗规范范、临床床路径、医医疗文件件书写、诊诊疗质量量与安全全监控指指标，应应用质量量管理工工具开展展质量管管理与持持续改进进活动。

十四、 药事和药药物使用用管理与与持续改改进(一)医医院药事事管理工工作和药药学部门门设置以以及人员员配备符符合国家家相关法法律、法法规及规规章制度度的要求求；建立立与完善善医院药药事管理理组织二)经经医院合合理遴选选的药品品有适宜宜的贮备备，并能能有效控控制药品品质量，随随时可供供临床使使用三)正正确、安安全地贮贮存药品品；药品品调剂和和制剂配配制符合合相关规规定，保保证在安安全、清清洁或洁洁净的环环境中进进行四)有有相关规规章制度度和程序序，规范范处方（用用药医嘱嘱）开具具、抄录录、审核核以及用用药交代代等行为为五)医医师、药药师、护护士按照照《抗菌菌药物临临床应用用指导原原则》等等要求，合合理使用用药品，并并有监督督机制六)医医师、药药师按照照《国家家基本药药物临床床应用指指南》和和《国家家基本药药物处方方集》，优优先合理理使用基基本药物物，并有有相应监监督考评评机制七)有有药物安安全性监监测管理理制度，观观察用药药过程，监监测用药药效果，按按规定报报告药物物严重不不良反应应，并将将不良反反应记录录在病历历之中八)配配备临床床药师，参参与临床床药物治治疗，提提供用药药咨询服服务，促促进合理理用药。

九)科科主任与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能用质量量与安全全管理核核心制度度、岗位位职责与与质量安安全指标标，落实实全面质质量管理理与改进进制度，定定期通报报医院药药物安全全性与抗抗菌药物物耐药性性监测的的结果十五、 临床检验验质量管管理与持持续改进进(一)临临床检验验部门设设置、布布局、设设备设施施符合《医医疗机构构临床实实验室管管理办法法》，服服务项目目满足临临床诊疗疗需要，能能提供 24 小时急急诊检验验服务二)有有实验室室安全程程序、制制度及相相应的标标准操作作程序，遵遵照实施施并记录录三)由由具备临临床检验验专业资资质的人人员进行行检验质质量控制制活动，解解读检验验结果四)检检验报告告及时、准准确、规规范，严严格审核核制度五)有有试剂与与校准品品管理规规定，保保证检验验结果准准确合法法六)为为临床医医师提供供合理使使用实验验室信息息的服务务七)科科主任与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能用质量量与安全全管理核核心制度度、岗位位职责与与质量安安全指标标，落实实全面质质量管理理与改进进制度，按按规定开开展室内内质控、参参加室间间质评，对对床旁检检验项目目按规定定进行严严格比对对和质量量控制。

八)从从事病理理诊断工工作和技技术工作作的人员员资质符符合《病病理科建建设与管管理指南南（试行行）》要要求，诊诊断与制制片质量量符合相相关规定定十六、 医学影像像质量管管理与持持续改进进(一)医医学影像像（包含含，普通通放射、CCT、MMRl、超超声、核核素成象象等）部部门设置置、布局局、设备备设施符符合《放放射诊疗疗管理规规定》，人人员梯队队与服务务项目满满足临床床诊疗需需要，提提供 224 小小时急诊诊影像服服务二)执执行技术术操作规规范，实实行质量量控制，定定期进行行图像质质量评价价三)及及时提供供规范的的医学影影像诊断断报告，严严格审核核制度，有有疑难病病例分析析与读片片制度四)环环境保护护及工作作人员职职业健康康防护符符合规定定，有医医学影像像设备定定期检测测制度、受受检者防防护制度度和措施施，遵照照实施并并记录五)科科主任与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能用质量量与安全全管理核核心制度度、岗位位职责与与质量安安全指标标，落实实全面质质量管理理与改进进制度，按按规定开开展质量量控制活活动，并并有记录录十七、 输血质量量管理与与持续改改进(一)落落实《中中华人民民共和国国献血法法》、《医医疗机构构临床用用血管理理办法（试试行）》和和《临床床输血技技术规范范》等有有关法律律和规范范。

二)设设立输血血科或血血库，具具备为临临床提供供 244小时服服务的能能力，满满足临床床需要，无无非法自自采、自自供血液液行为 (三)严严格掌握握输血适适应症，根根据临床床用血需需求制定定合理的的用血计计划和安安全储血血量，确确保抢救救和急诊诊用血根根据供血血单位血血液预警警信息，协协调临床床用血；；开展对对医务人人员输血血知识的的教育与与培训，促促进临床床合理用用血四)开开展输血血质量全全程监控控，制定定、实施施控制输输血感染染的方案案，严格格执行输输血技术术操作规规范 (五)落落实临床床用血申申请、登登记制度度，履行行用血报报批手续续，执行行输血前前核对和和相容性性检测制制度，做做好血液液入库、贮贮存和发发放管理理六)输输血前向向患者及及其家属属告知输输血的目目的和风风险，并并签署“输血治治疗同意意书”七)有有临床用用血前评评估和用用血后效效果评价价制度，并并组织实实施八)科科主任与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能用质量量与安全全管理核核心制度度、岗位位职责与与质量安安全指标标，开展展室内质质控，参参加省级级或国家家级临床床输血相相容性检检测室间间质评，定定期评价价质量，促促进持续续改进。

十八、 医院感染染管理与与持续改改进(一)有有医院感感染管理理组织，医医院感染染控制活活动符合合《医院院感染管管理办法法》等规规章要求求，并与与医院功功能和任任务及临临床工作作相匹配配二)开开展医院院感染防防控知识识的培训训与教育育三)按按照《医医院感染染监测规规范》，监监测重点点环节、重重点人群群与高危危险因素素，采用用监控指指标管理理，控制制并降低低医院感感染风险险四)执执行手卫卫生规范范，实施施依从性性监管与与改进活活动五)有有多重耐耐药菌（MMDR）医医院感染染控制管管理的规规范与程程序，实实施监管管与改进进活动六)应应用感染染管理信信息与指指标，指指导临床床合理使使用抗菌菌药物七)消消毒工作作符合《医医院消毒毒技术规规范》、《医医院消毒毒供应中中心清洗洗消毒及及灭菌技技术操作作规范》、《医医院消毒毒供应中中心清洗洗消毒及及灭菌效效果监测测标准》的的要求；；隔离工工作符合合《医院院隔离技技术规范范》的要要求；医医务人员员能获得得并正确确使用符符合国家家标准的的消毒与与防护用用品；重重点部门门、重点点部位的的管理符符合要求求八)科科主任与与医院感感染管理理组织对对监测医医院感染染危险因因素、医医院感染染率及其其变化趋趋势；根根据医院院感染风风险、医医院感染染率及其其变化趋趋势改进进诊疗流流程；将将医院感感染情况况与其他他医疗机机构进行行比较；；定期通通报医院院感染监监测结果果。

十九、 介入诊疗疗质量管管理与持持续改进进(一)专专业设置置、人员员配备及及其设备备、设施施符合《放放射诊疗疗管理规规定》的的要求和和医院功功能任务务要求，满满足临床床工作需需要，提提供244小时急急诊诊疗疗服务二)执执行卫生生部制定定的介入入诊疗技技术管理理规范，依依法取得得介入诊诊疗科目目及人员员的执业业资质三)掌掌握心血血管疾病病介入诊诊疗技术术的适应应症，规规范技术术操作，开开展质量量控制，定定期质量量评价四)有有介入诊诊疗器材材登记制制度，器器材来源源可追溯溯介入入诊疗器器材使用用符合规规范五)环环境保护护及工作作人员职职业健康康防护符符合规定定六)科科主任与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能用质量量与安全全管理核核心制度度、岗位位职责，操操作规范范与质量量安全指指标，落落实全面面质量管管理与改改进制度度，按规规定开展展质量控控制活动动，并有有记录二十、 临床营养养质量管管理与持持续改进进(一)营营养科具具备与其其功能和和任务相相适应的的场所、设设备、设设施和人人员条件件由有有资质的的人员从从事临床床营养工工作，执执行《食食品安全全法》、《临临床营养养科建设设与管理理指南（试试行）》等等相关法法律法规规。

二)有有“住院患患者的各各类膳食食的适应应症和膳膳食应用用原则”，为住住院患者者提供适适合其治治疗需要要的膳食食三)设设有奶库库，全面面负责婴婴儿用奶奶的质量量监督，根根据需 要统一一配制婴婴儿用奶奶四)对对住院患患者实施施营养评评价，接接受特殊殊、疑难难、危重重及大手手术患者者的营养养会诊，提提供各类类营养不不良/营营养失衡衡患者的的营养支支持方案案，按照照《病历历书写基基本规范范（试行行）》的的要求进进行记录录五)开开展营养养与健康康宣传教教育服务务，在出出院时提提供膳食食营养指指导；为为临床医医护人员员提供临临床营养养学信息息；参加加住院患患者座谈谈会，听听取并征征求患者者及其家家属意见见六)科科主任、护护士长与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能用质量量与安全全管理制制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范与与质量安安全指标标，加强强重点患患者全程程营养诊诊疗服务务的监控控管理，定定期评价价质量，促促进持续续改进二十一、 其他特殊殊诊疗质质量管理理与持续续改进(一)为为患者提提供满足足临床诊诊疗需求求的其他他特殊诊诊疗服务务项目符符合国家家法律、法法规及卫卫生行政政部门规规章标准准的要求求。

二)由由被授权权的、具具备法定定资质的的卫生技技术人员员实施其其他特殊殊诊疗服服务三)符符合环境境保护、医医院感染染管理规规范的要要求四)建建立质量量管理与与患者安安全制度度，由具具备专业业资质的的人员进进行质量量控制活活动，解解读检查查结果五)科科主任、护护士长与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能用质量量与安全全管理核核心制度度、岗位位职责与与质量安安全指标标，落实实全面质质量管理理与改进进制度，按按规定开开展质量量控制，并并有记录录二十二、 病历（案案）质量量管理与与持续改改进(一)病病历（案案）管理理符合《医医疗事故故处理条条例》、《病病历书写写基本规规范》和和《医疗疗机构病病历管理理规定》等等有关法法规、规规范二)为为每一位位在门诊诊、急诊诊及抢救救、留观观、住院院患者书书写符合合《病历历书写基基本规范范》要求求的病历历，按规规定保存存病历资资料，保保证可获获得性三)保保护病案案及信息息的安全全性，防防止丢失失、损毁毁、篡改改、非法法借阅、使使用和患患者隐私私的泄露露四)有有病历书书写质量量的评估估机制，定定期提供供质量评评估报告告五)采采用疾病病分类 ICDD-100与手术术操作分分类 IICD--9-CCM-33 对出出院病案案进行分分类编码码，建立立科学的的病案库库管理体体系，包包括病案案编号及及示踪系系统，出出院病案案信息的的查询系系统。

六)严严格执行行借阅、复复印或复复制病历历资料制制度七)推推进电子子病历，电电子病历历符合《电电子病历历基本规规范》第五章 护理管理理与质量量持续改改进一、 整体护理理与护理理管理组组织(一)院院领导履履行对护护理工作作领导责责任，对对支持护护理工作作实施目目标管理理，协调调和落实实全院各各部门对对护理工工作的支支持，具具体措施施落实到到位二)执执行三级级（医院院- 科科室- 病区）护护理管理理组织体体系，逐逐步建立立护理垂垂直管理理体系，按按照《护护士条例例》的规规定，实实施护理理管理工工作三)实实行病房房（区）护护士长领领导下的的责任制制护理，开开展整体体护理，落落实责任任护士对对患者实实施全面面全程护护理的职职责，为为患者提提供符合合护理等等级规范范的护理理服务四)实实行护理理目标管管理责任任制、岗岗位职责责明确，落落实护理理常规、操操作规程程等，有有相应的的监督与与协调机机制二、 护理人力力资源管管理(一)护护理人力力资源逐逐步实行行垂直管管理，护护理部对对护理人人员全。