全膝人工关节置换术知情同意书

全膝人工关节置换术知情同意书患者姓名： ，性别： ，年龄： 岁，床号： 床住院号： 术前诊断：手术方式：参加手术医师：麻醉方式：患者拟定于 年 月 日实行 手术， 由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、麻醉意外及心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，危及生命2、术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤重要血管出现大出血，导致失血 性休克；亦有可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克，严重时危及生命3、术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状术中使用止血带 可能引起血管、神经损伤4、术中术后可能发生隐性疾患突发、多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝 功能衰竭、肾功能衰竭）、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、高血糖等严 重并发症，或难以预料的病情变化，可能危及生命5、术中可能根据具体情况改变手术方案如：术中发现局部组织有感染征象，或局部 骨质疏松而不足以适应假体固定等情况6、因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致胫骨及股骨骨 折，有时要加用其他内固定7、术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应如：心血管抑制反应（低血压休 克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发“慢性骨水泥病”。

8、术后引流不通畅，关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，需要重新置管，并且可 能出现大片皮下瘀斑手术切口出现线结反应或脂肪液化9、手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺 损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术行关节冲洗、引流、清理治疗，甚至需取出假体10、手术部位软组织内可能并发异位骨化症11、术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可 能导致异位组织、脏器栓塞，危及生命12、术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质 疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症13、 术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨 损现象，或遭遇意外暴力可能导致假体断裂或胫腓骨干骨折，以至不得不行翻修术14、 术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位或半脱位15、 术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形 成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血 运障碍，并且可能引起患膝活动受限、隐痛或不适感16、 手术效果可能不理想，症状无明显改善或症状改善后又复发。

17、 术后切口可能延迟愈合或不愈合切口愈合后必然有疤痕形成，甚至可能形成增 殖性疤痕或疤痕疙瘩18、 术后须在医师指导下进行功能锻炼，特殊情况下可能需辅助外固定治疗19、可能出现排异反应20、术后并发膝关节内翻、外翻畸形，髋、踝关节创伤性关节炎，或双下肢不等长21、其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点经向患者方充 分告知，医患达成一致，选择上述方案由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技 术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险本医师已向 患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生 上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救是否同意，请书面表明意愿并签字谈话医师签名：年 月 日 时患者手术签字同意书本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，在贵院 治疗经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述 （共计 条）风险，同意医生实施前述手术方案，同时委托医师根据术中病情和患者利 益调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。

医师以上说明我 已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议患者（代理人）意见： 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者关系）： 年 月 日 时本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患 疾病， 在贵院需手术治疗经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术 治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担因系本人意愿，以后对此不提出异议 患者（代理人）意见： 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者关系）：年 月 日 时。