肿瘤化放疗综合治疗ppt课件

肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院傅小龙傅小龙20102010年年0101月月肿瘤化放疗综合治疗1肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗复旦大学附属复旦大学附属肿肿瘤医院瘤医院肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗1肿瘤治疗总体概况肿瘤治疗总体概况(WHO1998(WHO1998资料资料)肿瘤化放疗综合治疗2肿肿瘤治瘤治疗总疗总体概况体概况(WHO1998资资料料)肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗2恶性肿瘤治疗失败的表型恶性肿瘤治疗失败的表型局部区域性未控或复发局部区域性未控或复发远处转移远处转移生活质量显著下降生活质量显著下降效益成本低效益成本低第二原发肿瘤第二原发肿瘤肿瘤化放疗综合治疗3恶恶性性肿肿瘤治瘤治疗疗失失败败的表型局部区域性未控或复的表型局部区域性未控或复发肿发肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗评价恶性肿瘤治疗成功与否的指标评价恶性肿瘤治疗成功与否的指标传统生物学指标：局控率传统生物学指标：局控率,远处转移率远处转移率,生存率生存率,无瘤生存率和第二原发肿瘤发生率无瘤生存率和第二原发肿瘤发生率生存质量生存质量成本效益成本效益肿瘤化放疗综合治疗4评评价价恶恶性性肿肿瘤治瘤治疗疗成功与否的指成功与否的指标传统标传统生物学指生物学指标标：局控率：局控率,远处转远处转肿瘤细胞不可接近性肿瘤细胞不可接近性 血供分布差血供分布差 放疗或术后纤维化放疗或术后纤维化 血循环中存在肿瘤细胞血循环中存在肿瘤细胞治疗毒副反应大治疗毒副反应大 肿瘤侵犯了多个部位肿瘤侵犯了多个部位 各治疗方法毒性叠加各治疗方法毒性叠加肿瘤细胞对治疗反应不一肿瘤细胞对治疗反应不一 原发或继发对治疗耐受亚群存在原发或继发对治疗耐受亚群存在 乏氧肿瘤细胞存在乏氧肿瘤细胞存在 多种致克隆源性干细胞存在多种致克隆源性干细胞存在患者耐受性差和免疫功能患者耐受性差和免疫功能 合并其它疾病合并其它疾病 高龄高龄 免疫功能低下免疫功能低下 肿瘤负荷增大肿瘤负荷增大 肿瘤细胞治疗程中加速增殖肿瘤细胞治疗程中加速增殖 转移表型出现转移表型出现肿瘤治疗失败的主要原因肿瘤治疗失败的主要原因肿瘤化放疗综合治疗5肿肿瘤瘤细细胞不可接近性治胞不可接近性治疗疗毒副反毒副反应应大大肿肿瘤瘤细细胞胞对对治治疗疗反反应应不一患者耐不一患者耐术前胸部术前胸部CT术后胸部术后胸部CT（间隔（间隔1个月）个月）肿瘤化放疗综合治疗6术术前胸部前胸部CT术术后胸部后胸部CT（间间隔隔1个月）个月）肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗6103例例NSCLC放疗的疗效与放疗总疗程时间关系放疗的疗效与放疗总疗程时间关系Lung Cancer 2000 28 1119肿瘤化放疗综合治疗7103例例NSCLC放放疗疗的的疗疗效与放效与放疗总疗疗总疗程程时间时间关系关系Lung C化放疗综合治疗主要目的化放疗综合治疗主要目的提高肿瘤局控提高肿瘤局控 脑胶质瘤脑胶质瘤,肺癌肺癌,消化道肿瘤消化道肿瘤,妇科肿瘤妇科肿瘤降低远处转移降低远处转移 淋巴瘤淋巴瘤,小细胞肺癌小细胞肺癌,血液系统肿瘤血液系统肿瘤,中晚期中晚期头颈肿瘤头颈肿瘤器官结构和功能保存器官结构和功能保存 早期乳腺癌早期乳腺癌,喉癌喉癌,肛管癌肛管癌,直肠癌直肠癌,膀胱癌膀胱癌肿瘤化放疗综合治疗8化放化放疗综疗综合治合治疗疗主要目的提高主要目的提高肿肿瘤局控瘤局控肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗8化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(1)空间联合作用空间联合作用 化疗和放疗分别作用在同一肿瘤的不同病变化疗和放疗分别作用在同一肿瘤的不同病变部位部位,两种治疗方法间无相互作用两种治疗方法间无相互作用.如淋巴细胞性白血病和小细胞肺癌等如淋巴细胞性白血病和小细胞肺癌等肿瘤化放疗综合治疗9化放化放疗综疗综合治合治疗疗生物学基生物学基础础(1)空空间联间联合作用合作用肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(2)化疗和放疗独立的肿瘤杀灭效应化疗和放疗独立的肿瘤杀灭效应 两种治疗方法对肿瘤和正常组织的作用均两种治疗方法对肿瘤和正常组织的作用均为独立性为独立性,无叠加效应无叠加效应.(.(两种方法可用全量两种方法可用全量)肿瘤化放疗综合治疗10化放化放疗综疗综合治合治疗疗生物学基生物学基础础(2)化化疗疗和放和放疗疗独立的独立的肿肿瘤瘤杀灭杀灭效效应肿应肿化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(3)提高肿瘤的杀灭效应提高肿瘤的杀灭效应 为化放疗综合的最主要目的为化放疗综合的最主要目的-增敏作用增敏作用 机制机制 1)1)药物改变了细胞周期分布药物改变了细胞周期分布 如如TaxTax 2)2)药物改变了乏氧细胞代谢药物改变了乏氧细胞代谢 如如DDPDDP 3)3)药物直接作用于乏氧细胞药物直接作用于乏氧细胞 如如MMCMMC 4)4)药物能抑制放射所致潜在或亚致死性药物能抑制放射所致潜在或亚致死性 损伤损伤 如如DDP,ADMDDP,ADM肿瘤化放疗综合治疗11化放化放疗综疗综合治合治疗疗生物学基生物学基础础(3)提高提高肿肿瘤的瘤的杀灭杀灭效效应肿应肿瘤化放瘤化放疗综疗综化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(4)提高正常组织的保护作用提高正常组织的保护作用(缩小放疗范围和降缩小放疗范围和降低放疗剂量低放疗剂量)如预后好的肿瘤如预后好的肿瘤 精原细胞瘤和霍奇金氏病精原细胞瘤和霍奇金氏病 如诱导化疗后瘤体缩小如诱导化疗后瘤体缩小,放射野减小放射野减小,正常组正常组织损伤降低织损伤降低.据估计据估计:100g(1%:100g(1%干细胞干细胞)60Gy/30)60Gy/30次次 肿瘤缩小肿瘤缩小90%54Gy/2790%54Gy/27次次 肿瘤达到临床肿瘤达到临床CR 40Gy/20CR 40Gy/20次次肿瘤化放疗综合治疗12化放化放疗综疗综合治合治疗疗生物学基生物学基础础(4)提高正常提高正常组织组织的保的保护护作用作用(缩缩小放小放化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(5)阻止耐药肿瘤细胞亚群的出现阻止耐药肿瘤细胞亚群的出现 肿瘤细胞对化疗和放疗耐受机制存在差异肿瘤细胞对化疗和放疗耐受机制存在差异 化疗化疗-细胞膜细胞膜,细胞内酶及信号传导系统细胞内酶及信号传导系统 放疗放疗-DNA-DNA损伤和修复系统损伤和修复系统肿瘤化放疗综合治疗13化放化放疗综疗综合治合治疗疗生物学基生物学基础础(5)阻止耐阻止耐药肿药肿瘤瘤细细胞胞亚亚群的出群的出现肿现肿瘤瘤化放疗综合治疗的常见副作用化放疗综合治疗的常见副作用骨髓，心脏，肺，神经系统。

骨髓，心脏，肺，神经系统第二原发肿瘤问题第二原发肿瘤问题 对预后好的肿瘤如霍奇金氏病，精原细胞瘤，对预后好的肿瘤如霍奇金氏病，精原细胞瘤，宫颈癌，乳腺癌以及儿童肿瘤，应重视此问题宫颈癌，乳腺癌以及儿童肿瘤，应重视此问题第二原发癌类型：乳腺癌，甲状腺癌和白血病第二原发癌类型：乳腺癌，甲状腺癌和白血病如：儿童肿瘤经治疗后获长期生存者患第二如：儿童肿瘤经治疗后获长期生存者患第二原发概率：原发概率：接受放疗者：接受放疗者：6 6倍倍 接受化放疗综合治疗：接受化放疗综合治疗：9 9倍倍 肿瘤化放疗综合治疗14化放化放疗综疗综合治合治疗疗的常的常见见副作用骨髓，心副作用骨髓，心脏脏，肺，神，肺，神经经系系统统肿肿瘤化放瘤化放化放疗综合治疗的基本类型化放疗综合治疗的基本类型 肿瘤化放疗综合治疗15化放化放疗综疗综合治合治疗疗的基本的基本类类型型 肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗15影响化放疗综合治疗毒副作用的因素影响化放疗综合治疗毒副作用的因素 肿瘤化放疗综合治疗16影响化放影响化放疗综疗综合治合治疗疗毒副作用的因素毒副作用的因素 肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗16化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用肛管癌肛管癌膀胱癌膀胱癌食管癌食管癌头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤肿瘤化放疗综合治疗17化放化放疗综疗综合治合治疗疗在部分在部分恶恶性性肿肿瘤上瘤上应应用肛管癌用肛管癌肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗1早期资料显示：早期资料显示：腹会阴联合根治术的疗效腹会阴联合根治术的疗效年生存率为年生存率为年局控率为年局控率为手术将显著降低患者生活质量手术将显著降低患者生活质量肿瘤化放疗综合治疗18早期早期资资料料显显示：示：肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗18早期研究：早期研究：Nigro Nigro 首次报道了采用低剂量首次报道了采用低剂量(30Gy)(30Gy)合并应合并应用用5-Fu(1g/m2 d1-45-Fu(1g/m2 d1-4持续滴注持续滴注)MMCMMC（10-15mg/m2 10-15mg/m2 d1d1）治疗肛管癌的疗效。

治疗肛管癌的疗效Dis Colon Rectum 1974 17 354-Dis Colon Rectum 1974 17 354-6 6）Meta Meta 分析了个不同研究的结果分析了个不同研究的结果（Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 21 1115)Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 21 1115)1)1)化放疗综合治疗有一定的疗效化放疗综合治疗有一定的疗效 2)APR2)APR手术的使用率由手术的使用率由100%100%下降到下降到2020 3)MMC3)MMC有显著提高局控率的作用有显著提高局控率的作用肿瘤化放疗综合治疗19早期研究：早期研究：肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗19局部复发局部复发（%）无结肠造瘘无结肠造瘘率（率（%）总生存率总生存率(%)EORTC(1997)放疗放疗 化放疗化放疗452745775658UKCCCR(1996)放疗放疗 化放疗化放疗6139NRNR5869肛管癌的治疗疗效肛管癌的治疗疗效肿瘤化放疗综合治疗20局部复局部复发发（%）无）无结肠结肠造瘘率（造瘘率（%）总总生存率生存率(%)EORTC(1局部复局部复发发（%）无结肠造无结肠造瘘率瘘率（%）总生存总生存率率(%)联合协助组联合协助组(1997)无无MMC化放疗化放疗 有有MMC化放疗化放疗341659717176肛管癌的治疗疗效肛管癌的治疗疗效肿瘤化放疗综合治疗21局部复局部复发发（%）无）无结肠结肠造瘘率（造瘘率（%）总总生存率生存率(%)联联合合协协助助组组(1联合化放疗综合治疗肛管癌的疗效联合化放疗综合治疗肛管癌的疗效 无结肠造瘘的无结肠造瘘的5 5年生存率为年生存率为 66-70%66-70%综合治疗失败后行挽救性手术后的综合治疗失败后行挽救性手术后的5 5年年生存率为生存率为 58-92%58-92%。

肿瘤化放疗综合治疗22联联合化放合化放疗综疗综合治合治疗疗肛管癌的肛管癌的疗疗效效肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗22联合化放疗综合治疗肛管癌的副反应联合化放疗综合治疗肛管癌的副反应 急性：腹泻，粘膜炎，皮肤水肿和脱皮，粒细胞减少急性：腹泻，粘膜炎，皮肤水肿和脱皮，粒细胞减少 后期：肛门溃疡、狭窄、瘘和坏死，部分病人需要手后期：肛门溃疡、狭窄、瘘和坏死，部分病人需要手术治疗后期损伤发生率为后期损伤发生率为3-16%3-16%危险因素：总剂量和分割剂量（危险因素：总剂量和分割剂量（2.5Gy/2.5Gy/次则易次则易发生后期损伤）发生后期损伤）肿瘤化放疗综合治疗23联联合化放合化放疗综疗综合治合治疗疗肛管癌的副反肛管癌的副反应肿应肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗23Dose Escalation?肿瘤化放疗综合治疗24Dose Escalation?肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗24Radiation Dose EscalationRTOG 8704/9203/9811DoseN1 YrColostomy RateNon Hematological Acute ToxicityGrade 3Grade 4/545Gy/5 wk1466%55%5%59.4 Gy/8.5 wk(split course)4623%43%4%59.4 Gy/6.5 wk1811%78%(Gd 3/4)59 Gy/7wk32410%61%13%肿瘤化放疗综合治疗25Radiation Dose EscalationRTOG Historical Basis for Split CourseScheduleReasonPapillon 1963RT-8 wk-Interstitial RTRegressionCummings 198225Gy/2wkplus 5FU/MMC-4 wk-25 Gy/2wkplus 5FU/MMCAcute toxicity肿瘤化放疗综合治疗26Historical Basis for Split Cou放疗剂量：放疗剂量：放疗剂量以放疗剂量以54Gy54Gy为界点为界点但高剂量的放疗后遗症：肛门区溃疡、坏但高剂量的放疗后遗症：肛门区溃疡、坏死和肛管狭窄（约死和肛管狭窄（约6 61111需要手术治疗）需要手术治疗）采用分段治疗采用分段治疗36Gy+23Gy36Gy+23Gy（间隔周）（间隔周）并未降低后期放射损伤，反而降低了局控并未降低后期放射损伤，反而降低了局控率。

率肿瘤化放疗综合治疗27放放疗剂疗剂量：量：肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗27Inguinal failure Primary failureAuthorTreatmentof PrimaryNo ENIENIStearns 1980Surgery13/53(24%)-Boman 1984Surgery12/114(13%)-Gerard 2001RT,RT plus CT19/243(8%)-Cummings 1990RT,RT plus CT7/35(20%)4/121(3%)Elective Nodal Irradiation(ENI)Inguinal Region肿瘤化放疗综合治疗28Inguinal failure Primary faRadiation TechniquesStimulus for studies based on:1)Wish to include inguinal nodes in treatment volume.2)Wish to reduce late toxicity.肿瘤化放疗综合治疗29Radiation TechniquesStimulus fIMRT Dose Distribution24 Gy34 Gy44 Gy54 Gy肿瘤化放疗综合治疗30IMRT Dose Distribution24 Gy34 肛管癌肛管癌化放疗综合治疗为第一选择治疗。

化放疗综合治疗为第一选择治疗手术作为挽救性治疗用于经非手术治疗手术作为挽救性治疗用于经非手术治疗后失败的患者后失败的患者对于早期对于早期(T1)外放疗或外放射植入治疗外放疗或外放射植入治疗 肿瘤化放疗综合治疗31肛管癌肛管癌肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗31RTOGRTOG推荐的治疗方法推荐的治疗方法D1 D29D1 D29 D57 D85化放疗同步综合治疗化放疗同步综合治疗 挽救性手术挽救性手术诱导化疗诱导化疗+化放疗同步综合治疗化放疗同步综合治疗 挽救性手术挽救性手术 肿瘤化放疗综合治疗32RTOG推荐的治推荐的治疗疗方法方法D1 DRTOGRTOG推荐的治疗方法推荐的治疗方法化疗：化疗：1 1）5-Fu:1000mg/m5-Fu:1000mg/m2 2/24h d1-4,/24h d1-4,第第2929天重复天重复 MMC:10mg/mMMC:10mg/m2 2,d1,d29(,d1,d29(每次最多用量不超过每次最多用量不超过20mg)20mg)2)5-Fu:1000mg/m2/24h,d1-4,D29-33,D57-61,D85-89 2)5-Fu:1000mg/m2/24h,d1-4,D29-33,D57-61,D85-89重复重复 DDP:75mg/m2,d1,d29,d57,d85DDP:75mg/m2,d1,d29,d57,d85肿瘤化放疗综合治疗33RTOG推荐的治推荐的治疗疗方法方法肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗33放疗剂量：放疗剂量：大野：大野：30.6Gy/17次，（野上界次，（野上界L5-S1）缩野缩野1：适用于：适用于T1-2N0患者患者 剂量剂量 14.4Gy/8次，总剂量为次，总剂量为 45Gy/25次（野的上界为次（野的上界为SI交界处）交界处）（注：腹股沟无转移者预防性剂量为（注：腹股沟无转移者预防性剂量为 36Gy）缩野缩野2：适用于：适用于T3-4或或N+或或T2经经45Gy放疗后有残留者放疗后有残留者 靶区：初始的原发灶和转移的淋巴结外放靶区：初始的原发灶和转移的淋巴结外放2-2.5cm 剂量：剂量：10-14Gy/5-7次次肿瘤化放疗综合治疗34放放疗剂疗剂量：量：肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗34尚存在问题：尚存在问题：1 1）何谓为最佳的放疗剂量）何谓为最佳的放疗剂量:MD AndersonMD Anderson资料：资料：可见肿瘤灶可见肿瘤灶 45-49Gy 45-49Gy 局控率为局控率为 50%50%55Gy 55Gy 局控率为局控率为 92%92%然而与化疗联合应用时，放疗剂量为多少？然而与化疗联合应用时，放疗剂量为多少？2)2)何谓最佳放疗技术：何谓最佳放疗技术：IMRTIMRT，IGRT IGRT 3 3）MMCMMC，DDPDDP均有较高的毒性，新药的开发均有较高的毒性，新药的开发4 4）MMC+5-FuMMC+5-Fu联合应用时联合应用时 23%23%会出现会出现IVIV级骨髓毒性级骨髓毒性 5-Fu5-Fu单用时单用时 7%7%会出现会出现IVIV级骨髓毒性级骨髓毒性 在瘤体较小的情况下是否可以仅用在瘤体较小的情况下是否可以仅用 5-Fu5-Fu肿瘤化放疗综合治疗35尚存在尚存在问题问题：肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗35化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用肛管癌肛管癌膀胱癌膀胱癌食管癌食管癌头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤肿瘤化放疗综合治疗36化放化放疗综疗综合治合治疗疗在部分在部分恶恶性性肿肿瘤上瘤上应应用肛管癌用肛管癌肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗3膀胱癌膀胱癌 泌尿系统最常见的肿瘤，泌尿系统最常见的肿瘤，高发年龄：高发年龄：50-7950-79岁岁 近年来发病年龄有所提前：近年来发病年龄有所提前：原因：原因：1 1）发病病人的绝对数上升）发病病人的绝对数上升 2 2）早期诊断技术提高）早期诊断技术提高 病人数相对增加病人数相对增加肿瘤化放疗综合治疗37膀胱癌膀胱癌肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗37按照治疗总体策略膀胱癌患者的总体分类：按照治疗总体策略膀胱癌患者的总体分类：1）表浅型）表浅型（Ta，TIS，T1）阻止疾病复发和进展到对生命有影响的临床期别。

阻止疾病复发和进展到对生命有影响的临床期别2）侵润型）侵润型(T2-4)最佳治疗策略选择：哪些病人需要进行膀胱癌切最佳治疗策略选择：哪些病人需要进行膀胱癌切除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是远处转除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是远处转移的高危人群需要进行化疗等移的高危人群需要进行化疗等3）转移型）转移型 姑息治疗姑息治疗肿瘤化放疗综合治疗38按照治按照治疗总疗总体策略膀胱癌患者的体策略膀胱癌患者的总总体分体分类类：肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗38浸润型癌采用膀胱全切术的缺点浸润型癌采用膀胱全切术的缺点 1 1）手术切除范围广泛，创伤大）手术切除范围广泛，创伤大 2 2）严重影响患者生活质量，给患者带）严重影响患者生活质量，给患者带来巨大的精神压力来巨大的精神压力3 3）即使采用了手术切除，仍有半数患）即使采用了手术切除，仍有半数患者在治疗后者在治疗后1-21-2年出现远处转移年出现远处转移肿瘤化放疗综合治疗39浸浸润润型癌采用膀胱全切型癌采用膀胱全切术术的缺点的缺点肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗39浸润型膀胱癌保留膀胱单一治疗的疗效浸润型膀胱癌保留膀胱单一治疗的疗效 肿瘤化放疗综合治疗40浸浸润润型膀胱癌保留膀胱型膀胱癌保留膀胱单单一治一治疗疗的的疗疗效效 肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗40浸润型膀胱癌浸润型膀胱癌 治疗新模式治疗新模式 TURBT+TURBT+化放疗化放疗 中期评价中期评价 +手术切除手术切除 -随访随访肿瘤化放疗综合治疗41浸浸润润型膀胱癌型膀胱癌 治治疗疗新模式新模式肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗41肿瘤化放疗综合治疗42肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗42TURBT TURBT 切除的完全性为该综合治疗能切除的完全性为该综合治疗能否取得成功的关键所在否取得成功的关键所在 TURBTTURBT术后肿瘤残留状态分类术后肿瘤残留状态分类R0R0：无肉眼残留，术后标本切缘及底部均无镜下残：无肉眼残留，术后标本切缘及底部均无镜下残留留R1R1：无肉眼残留，但术后标本切缘或底部至少有一：无肉眼残留，但术后标本切缘或底部至少有一处镜下残留。

处镜下残留R2R2：有肉眼残留或有未切除病灶有肉眼残留或有未切除病灶肿瘤化放疗综合治疗43TURBT 切除的完全性切除的完全性为该综为该综合治合治疗疗能否取得成功的关能否取得成功的关键键所在所在肿肿TURBT TURBT 术后不同残留状态对生存的影响（术后不同残留状态对生存的影响（277277例）例）Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7肿瘤化放疗综合治疗44TURBT 术术后不同残留状后不同残留状态对态对生存的影响（生存的影响（277例）例）Int 膀胱癌的放射治疗范围膀胱癌的放射治疗范围肿瘤化放疗综合治疗45膀胱癌的放射治膀胱癌的放射治疗疗范范围肿围肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗45各区域的放疗剂量各区域的放疗剂量Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 211-7 肿瘤化放疗综合治疗46各区域的放各区域的放疗剂疗剂量量Int J Radiat Oncol Bio综合治疗中强调化放疗联合应用综合治疗中强调化放疗联合应用 TURBT+TURBT+化疗化疗 术后病理完全缓解率术后病理完全缓解率 50%50%TURBT+TURBT+化放疗化放疗 术后病理完全缓解率术后病理完全缓解率 70%70%化放综合治疗中，化放同步治化放综合治疗中，化放同步治疗优于序贯治疗，化疗药物以疗优于序贯治疗，化疗药物以DDPDDP为主为主Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7肿瘤化放疗综合治疗47综综合治合治疗疗中中强强调调化放化放疗联疗联合合应应用化放用化放综综合治合治疗疗中，化放同步治中，化放同步治疗优疗优于于浸润型膀胱癌采用浸润型膀胱癌采用TURBT+TURBT+化放同时应用的综合治疗的疗效化放同时应用的综合治疗的疗效 肿瘤化放疗综合治疗48浸浸润润型膀胱癌采用型膀胱癌采用TURBT+化放同化放同时应时应用的用的综综合治合治疗疗的的疗疗效效 肿肿挽救性手术在综合治疗中的价值挽救性手术在综合治疗中的价值TURBT+TURBT+化放疗后有肿瘤残留者化放疗后有肿瘤残留者TURBT+TURBT+化放疗后取得化放疗后取得CRCR，随访程中出现复发，随访程中出现复发 若复发的病灶多为新生，而并非复发。

若复发的病灶多为新生，而并非复发手术治疗方法手术治疗方法 非浸润性非浸润性 仍可采用仍可采用TURBTTURBT 浸润性，采用膀胱部分或全部切除术浸润性，采用膀胱部分或全部切除术肿瘤化放疗综合治疗49挽救性手挽救性手术术在在综综合治合治疗疗中的价中的价值值TURBT+化放化放疗疗后有后有肿肿瘤残留者瘤残留者美国美国MGHMGH资料资料 1986-19951986-1995年共治疗年共治疗162162例例 TURBT+TURBT+化放疗同步治疗化放疗同步治疗(化疗以化疗以DDPDDP为主）为主）放疗放疗40Gy40Gy时进行疗效评价，总剂量为时进行疗效评价，总剂量为65Gy65Gy结果结果 生存率：生存率：5 5年为年为48%48%，8 8年为年为39%39%（与根治性手术的疗效相当）（与根治性手术的疗效相当）肿瘤化放疗综合治疗50美国美国MGH资资料料肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗50对于高复发危险的对于高复发危险的T1T1患者患者 定义：病理分级为定义：病理分级为IIIIII级，伴有级，伴有TisTis，TURBTTURBT术后有残留者，肿瘤直径术后有残留者，肿瘤直径5cm5cm，多中心病灶，伴有淋巴结转移者，多中心病灶，伴有淋巴结转移者 可采用可采用TURBT+TURBT+化放疗综合治疗化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗51对对于高复于高复发发危危险险的的T1患者患者肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗511982-19991982-1999年年 7474例进入本研究例进入本研究 TURBT+RT(17TURBT+RT(17例）例）TURBT+RCT(57TURBT+RCT(57例）例）中位放疗剂量中位放疗剂量 54Gy(45-60Gy)54Gy(45-60Gy)，1.8-2.0Gy/1.8-2.0Gy/次次化疗以化疗以DDPDDP为主，第为主，第1 1和和5 5周应用周应用结果：生存率结果：生存率 5 5年为年为 72%72%，1010年为年为50%50%膀胱保存的膀胱保存的5 5年生存率为年生存率为77%77%（Strahlentherapie and Oncologic 2001 177 82-8)Strahlentherapie and Oncologic 2001 177 82-8)肿瘤化放疗综合治疗521982-1999年年 74例例进进入本研究入本研究肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗治疗副反应治疗副反应 膀胱功能膀胱功能 192192例患者中仅例患者中仅3 3例出现膀胱功能低下例出现膀胱功能低下 （Int J Radiat Oncol Biol phys 1994 261-6)Int J Radiat Oncol Biol phys 1994 261-6)根据根据MGHMGH资料：资料：91%91%患者膀胱功能无损伤或功能有所提高患者膀胱功能无损伤或功能有所提高 无一例患者因治疗副反应而需要手术治疗无一例患者因治疗副反应而需要手术治疗 泌尿道和直肠功能泌尿道和直肠功能 采用年龄和性别校正，采用年龄和性别校正，7272例患者（剂量为例患者（剂量为60Gy/3060Gy/30次）与对照组无差异。

次）与对照组无差异J Urol 1987 138 1162-3)J Urol 1987 138 1162-3)肿瘤化放疗综合治疗53治治疗疗副反副反应肿应肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗53小结小结TURBT+TURBT+以以DDPDDP为主的化放疗同步治疗确实能使相为主的化放疗同步治疗确实能使相一部分浸润性膀胱癌患者获得膀胱保存下的生一部分浸润性膀胱癌患者获得膀胱保存下的生存该综合治疗模式下，患者的该综合治疗模式下，患者的5 5，1010年生存率并无年生存率并无下降该综合治疗模式下，膀胱功能保存好该综合治疗模式下，膀胱功能保存好该综合治疗模式作为可靠的治疗方法，可供膀该综合治疗模式作为可靠的治疗方法，可供膀胱癌患者进行选择胱癌患者进行选择该综合治疗需要有有经验的泌尿外科，化疗和该综合治疗需要有有经验的泌尿外科，化疗和放疗科医师共同的参与放疗科医师共同的参与肿瘤化放疗综合治疗54小小结结TURBT+以以DDP为为主的化放主的化放疗疗同步治同步治疗疗确确实实能使相一部分能使相一部分化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用肛管癌肛管癌膀胱癌膀胱癌食管癌食管癌头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤肿瘤化放疗综合治疗55化放化放疗综疗综合治合治疗疗在部分在部分恶恶性性肿肿瘤上瘤上应应用肛管癌用肛管癌肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗5肿瘤化放疗综合治疗56肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗56Shandong Hospital,China269 resectable thoracic esophagus Randomized 1)Surgery 2)Conformal RT(bid,68 Gy)Chemo for recurrence,salvage onlyYu,ASCO 2006可切除食管癌：可切除食管癌：放疗与手术比较放疗与手术比较肿瘤化放疗综合治疗57Shandong Hospital,ChinaYu,ASEBRT Vs.SurgeryShandong Hospital,China269 resectable thoracic esophagus Randomized 1)Surgery 2)Conformal RT(bid,68 Gy)Chemo for recurrence,salvage onlyYu,ASCO 2006肿瘤化放疗综合治疗58EBRT Vs.SurgeryShandong HospiEBRT Vs.SurgeryLF death-sig higher RT groupDM death-sig higher RT groupConc-Similar outcomes between S and RTYu,ASCO 2006肿瘤化放疗综合治疗59EBRT Vs.SurgeryLF death-sig h9191例可手术切除食管癌例可手术切除食管癌 (鳞癌鳞癌 +腺癌腺癌)随机分入：随机分入：1)Surgery(Ivor-Lewis)1)Surgery(Ivor-Lewis)2)CMT(Cis/5FU)2)CMT(Cis/5FU)Cis/5FUCis/5FU/RT(64/RT(64 GyGy）Carstens,ASCO 2007可切除食管癌：可切除食管癌：放疗与手术比较放疗与手术比较 Med OS OS1 OS2 OS4Surg 15.8 mo 55%25%23%CMT 12.8 mo 56%37%29%CMT-50%completed per protocolSurg-76%resected结论：两组生存疗效相似结论：两组生存疗效相似肿瘤化放疗综合治疗6091例可手例可手术术切除食管癌切除食管癌(鳞鳞癌癌+腺癌腺癌)Carstens,444例可切除食管癌(89%SCC)接受 EBRT(46 Gy/4.5 wk or 30 Gy/2 split week course)+5-FU-CDDP(2 cycles)259 例诱导治疗有效者随机分入:Surgery5-FU-CDDP(3 cycles)+EBRT(20 Gy or 15 Gy)Bedenne,JCO 2007可切除食管癌：可切除食管癌：放疗与手术比较（法国）放疗与手术比较（法国）肿瘤化放疗综合治疗61444例可切除食管癌例可切除食管癌(89%SCC)接受接受 EBRT(4TxLocal Control 2 yrs(%)Median Surv2 YearSurv(%)3 mo mortality(%)Stent Require-ment(%)HospitalStayCMT+Surg66*17.7 mo349*5*68*CMT5719.3 mo40132 52Bedenne,JCO 2007结论：化放同步治疗后再给以手术切除未能提高生存疗效结论：化放同步治疗后再给以手术切除未能提高生存疗效肿瘤化放疗综合治疗62TxLocal Control 2 yrsMedian2 Y研究研究者者病理类型病理类型治疗治疗方法方法病人病人数数病理病理 CR 中位中位生存生存总生存总生存 LRUrbaaWalshBossetBurmTepper24%SCC，76%Ad100%Ad100%SCC35%SCC 63%Ad25%SCC 75%Ad术前术前CRT手术手术术前术前CRT手术手术术前术前CRT手术手术术前术前CRT手术手术术前术前CRT手术手术50505855143139128128302628%N/A25N/A26N/A16%N/A40N/A16.9M17.6M161118.618.622.219.34.5Y1.8Y30%(3Y)16%32%(3 Y)6%26%(5Y)26%NSNS39%(5Y)16%(3Y)19%42%NSNSNSNS15%26NSNSJ Clin Oncol.2001;19:305-313N Engl J Med.1996;335:462-467.N EnglJ Med.1997;337:16I-167.Lancet Oncol 2005;6:659-668J Clin Oncoi.2006;24(18 suppl):4012.术前化放疗肿瘤化放疗综合治疗63研究者病理研究者病理类类型治型治疗疗方法病人数病理方法病人数病理 中位生存中位生存总总生存生存LRU仅2项结果为阳性结果 Walsh Caveats，Tepper 样本量小随访期短通常单纯手术组疗效很差随机前缺乏CT资料来平衡两组之间临床资料可切除食管癌：新辅助化放疗可切除食管癌：新辅助化放疗肿瘤化放疗综合治疗64仅仅2项结项结果果为为阳性阳性结结果可切除食管癌：新果可切除食管癌：新辅辅助化放助化放疗肿疗肿瘤化放瘤化放疗综疗综合合目的：评价术前治疗对生存疗效贡献和副反应（目的：评价术前治疗对生存疗效贡献和副反应（2 2年生存年生存率和率和2 2年治疗相关性死亡率年治疗相关性死亡率结果：结果：1111项符合条件随机研究进入本分析，共项符合条件随机研究进入本分析，共23112311例患者例患者 较单纯手术比：较单纯手术比：术前化疗术前化疗2 2年生存率提高的绝对值为年生存率提高的绝对值为4.4%4.4%治疗相关性死亡增加的绝对值为治疗相关性死亡增加的绝对值为1.7%1.7%术前化放疗提高的绝对值为术前化放疗提高的绝对值为6.4%6.4%治疗相关性死亡增加的绝对值为治疗相关性死亡增加的绝对值为3.4%3.4%Ann Surg Oncol.2003;10:754-61 肿瘤化放疗综合治疗65目的：目的：评评价价术术前治前治疗对疗对生存生存疗疗效效贡贡献和副反献和副反应应（2年生存率和年生存率和2年治年治肿瘤化放疗综合治疗66肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗66Meta-analysisMeta-analysis分析分析:新辅助化放疗新辅助化放疗+S+S与单纯与单纯S S比较：（比较：（1,200 1,200 ptspts）1010项随机研究项随机研究结果显示：术前化放疗使死亡危险下降结果显示：术前化放疗使死亡危险下降19%19%，2 2年生存率提高年生存率提高13%13%不同病理类型疗效相仿不同病理类型疗效相仿 同步后巩固未看到疗效进一步提高同步后巩固未看到疗效进一步提高总体结论：术前化放疗同步治疗提高了生存疗效总体结论：术前化放疗同步治疗提高了生存疗效Gebski,Lancet Oncol 2007可切除食管癌：新辅助化放疗可切除食管癌：新辅助化放疗肿瘤化放疗综合治疗67Meta-analysis分析分析:Gebski,Lancet术后化放疗小结术后化放疗小结研究者研究者治疗方法治疗方法放疗放疗剂量剂量病人数病人数病理类型病理类型 中位中位生存生存3年年生存率生存率PRice1DDP 20mg/m2 d1-45-Fu 1g/m2 d1-4单纯手术单纯手术50.4-59.43152SCC 5 ADC26SCC 9 ADC43 28 1444%17%0.05Rice2BedardDDP 20mg/m2 d1-45-Fu 1g/m2 d1-4单纯手术单纯手术DDP+5-Fu(6例加用了例加用了Epirubicin)单纯手术单纯手术50.4-59.45020203828SCC 4 ADC16SCC 4 ADC16SCC和和ADC 28 1547.514.144%0%62%25%0.050.001Kurezman5-Fu+Leu（部分病人应用（部分病人应用了干扰素）了干扰素）54-63165ADC 165NR39%NRKangDDP+5-Fu40-5015NRNRNRNREbieDDP+5-Fu38-5025SCC10 ADC151932%NRTaylorDDP+5-Fu20-6017SCC 14 ADC 3NR6%NRSaitoDDP+5-Fu+Belomycin历史对照历史对照40-50503526SCC 35399.5-1340%5%0.05肿瘤化放疗综合治疗68术术后化放后化放疗疗小小结结研究者治研究者治疗疗方法放方法放疗剂疗剂量病人数病理量病人数病理类类型型 中位生存中位生存术前化放疗优点术前化放疗优点术后化放疗优点术后化放疗优点1）在治疗原发灶同时比较早进行亚）在治疗原发灶同时比较早进行亚临床转移灶治疗临床转移灶治疗2）耐受性好）耐受性好3）能知道对）能知道对CRT疗效，帮助确定下疗效，帮助确定下步治疗步治疗4）能提高手术切除率）能提高手术切除率5）放疗靶区易确定）放疗靶区易确定1）术后病理分期明确）术后病理分期明确2）可以避免因为分期不准造成的）可以避免因为分期不准造成的过度治疗过度治疗3）避免手术机会延迟或丧失）避免手术机会延迟或丧失4）减轻肿瘤负荷改善患者吞咽状）减轻肿瘤负荷改善患者吞咽状况，可以提高营养状况况，可以提高营养状况5）肿瘤负荷减轻，可以提高残留）肿瘤负荷减轻，可以提高残留灶对治疗反应性灶对治疗反应性术前化放疗不足术前化放疗不足术后化放疗不足术后化放疗不足1）增加手术难度）增加手术难度2）治疗副反应提高）治疗副反应提高10-18%3）治疗副反应丧失手术机会）治疗副反应丧失手术机会1）对胃粘膜的长期损伤）对胃粘膜的长期损伤2）血供差，降低了药物到达瘤床）血供差，降低了药物到达瘤床3）靶区不易确定）靶区不易确定4）手术副反应延迟辅助治疗开始）手术副反应延迟辅助治疗开始5）延迟全身治疗开始的时间）延迟全身治疗开始的时间肿瘤化放疗综合治疗69术术前化放前化放疗优疗优点点术术后化放后化放疗优疗优点点1）在治）在治疗疗原原发发灶同灶同时时比比较较早早进进行行亚亚UICC TUICCN0123Treatment1aIAIIAIIIAIIIBS1bIAIIAIIIAIIIBS+Post-op CT?2aIBIIAIIIAIIIBS+Post-op CT2bIIAIIBIIIAIIIBS+Post-op CT(RT?)3IIBIIIAIIIAIIIBCT+RT(+S?)4IIIAIIIAIIIBIIIBCT+RTM1aIVIVIVIVCT+PRTM1bIVIVIVIVCT+PRTS:Surgery;CT Chemotherapy;RT Radiotherapy;PRT Pallative RT肿瘤化放疗综合治疗70UICC TUICCN0123Treatment1aIAII化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用肛管癌肛管癌膀胱癌膀胱癌食管癌食管癌头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤肿瘤化放疗综合治疗71化放化放疗综疗综合治合治疗疗在部分在部分恶恶性性肿肿瘤上瘤上应应用肛管癌用肛管癌肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗7药物药物作者作者年代年代病人数病人数放疗剂量放疗剂量生存获益生存获益5-FuLo197613660-70GyYesSanchiz199085960YesBrowman199417566MarginalBleomycinShanta198015755-60YesVernud198522265NoFu198710470YesEschwege198819970NoPlatinumHaselow199031968-78NoJeremic199715970YesAL-Sarraf199814770YesJeremic200013077YesAdelstein200029570Yes头颈肿瘤化放疗同步（单药）较单纯放疗疗效比较头颈肿瘤化放疗同步（单药）较单纯放疗疗效比较肿瘤化放疗综合治疗72药药物作者年代病人数放物作者年代病人数放疗剂疗剂量生存量生存获获益益5-FuLo1976136作者作者年代年代病人数病人数化疗药物化疗药物放疗剂量放疗剂量生存生存获益获益局控局控获益获益Weissler199232PF72(分段分段)Yes1-Adelstein1997100PF66-72Yes2YesWendt1998270PFL70.2(分段分段)YesYesBrizel1998116PF70-75YesYesCalais1999226CpF70YesYesStaar2001240CpF69.9Yes3Yes3Budach2005384MF70.6-77.6YesYesBensadoun2006163PF75.6-80.4YesYes头颈肿瘤化放疗同步（联合化疗）较单纯放疗疗效比较头颈肿瘤化放疗同步（联合化疗）较单纯放疗疗效比较P:cisplatin F:Fluorouracil;L:Leucovorin;M:mitomycin;Cp:carboplatin1:DFS；2：Replase Free Survival；3：喉咽癌亚组：喉咽癌亚组肿瘤化放疗综合治疗73作者年代病人数化作者年代病人数化疗药疗药物放物放疗剂疗剂量生存局控量生存局控Weissler199Radiotherapy and Oncology 92(2009)4-14肿瘤化放疗综合治疗74Radiotherapy and Oncology 92(2肿瘤化放疗综合治疗75肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗75进一步研究方向进一步研究方向高剂量单药顺铂是否为最佳的同步化放疗药物高剂量单药顺铂是否为最佳的同步化放疗药物？同步化放疗期间改变时间剂量分割的新放疗模同步化放疗期间改变时间剂量分割的新放疗模式是否能进一步提高疗效？式是否能进一步提高疗效？如何将靶向药物融入到同步化放疗？如何将靶向药物融入到同步化放疗？同步之前的诱导化疗的价值？同步之前的诱导化疗的价值？如何降低同步期间治疗急性和后期副反应？如何降低同步期间治疗急性和后期副反应？如何筛选如何筛选肿瘤化放疗综合治疗76进进一步研究方向高一步研究方向高剂剂量量单药顺铂单药顺铂是否是否为为最佳的同步化放最佳的同步化放疗药疗药物？物？肿肿瘤瘤肿瘤化放疗综合治疗77肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗77肿瘤化放疗综合治疗78肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗78谢谢 谢谢肿瘤化放疗综合治疗79谢谢 谢肿谢肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗79。