经皮二尖瓣球囊成形术现状及问题

经皮二尖瓣球囊成形术现状及问题经皮二尖瓣球囊成形术现状及问题江西省人民医院心内科江西省人民医院心内科 李华泰李华泰 现在有人认为风心病病人少了，事实上城市里现在有人认为风心病病人少了，事实上城市里现在有人认为风心病病人少了，事实上城市里现在有人认为风心病病人少了，事实上城市里MSMSMSMS是少了，但农村仍有大量病人又因为有些医生是少了，但农村仍有大量病人又因为有些医生是少了，但农村仍有大量病人又因为有些医生是少了，但农村仍有大量病人又因为有些医生害怕害怕害怕害怕PBMVPBMVPBMVPBMV的风险而不敢做，会做的风险而不敢做，会做的风险而不敢做，会做的风险而不敢做，会做PBMVPBMVPBMVPBMV的医生适应症的医生适应症的医生适应症的医生适应症又卡得太紧，瓣口大的不敢做，小的又怕球囊通过又卡得太紧，瓣口大的不敢做，小的又怕球囊通过又卡得太紧，瓣口大的不敢做，小的又怕球囊通过又卡得太紧，瓣口大的不敢做，小的又怕球囊通过二尖瓣困难左房大的又怕穿房间隔困难，左房小二尖瓣困难左房大的又怕穿房间隔困难，左房小二尖瓣困难左房大的又怕穿房间隔困难，左房小二尖瓣困难左房大的又怕穿房间隔困难，左房小的又怕穿破。

结果行的又怕穿破结果行的又怕穿破结果行的又怕穿破结果行PBMVPBMVPBMVPBMV的病人越来越少会做的病人越来越少会做的病人越来越少会做的病人越来越少会做PBMVPBMVPBMVPBMV的医生也就少了我看这就是的医生也就少了我看这就是的医生也就少了我看这就是的医生也就少了我看这就是PBMVPBMVPBMVPBMV的现状要的现状要的现状要的现状要改变这一局面，让更多的病人受益，就要让更多的改变这一局面，让更多的病人受益，就要让更多的改变这一局面，让更多的病人受益，就要让更多的改变这一局面，让更多的病人受益，就要让更多的医生能安全地、容易地、恰当地施行医生能安全地、容易地、恰当地施行医生能安全地、容易地、恰当地施行医生能安全地、容易地、恰当地施行PBMVPBMVPBMVPBMV才是出才是出才是出才是出路为了这一目的特介绍有关路为了这一目的特介绍有关路为了这一目的特介绍有关路为了这一目的特介绍有关PBMVPBMVPBMVPBMV的个人体会，希的个人体会，希的个人体会，希的个人体会，希望对大家有所帮助望对大家有所帮助望对大家有所帮助望对大家有所帮助前前 言言一、一、掌握掌握PBMV操作技巧，避免合并症发生操作技巧，避免合并症发生1 1、PBMVPBMV常见的急性合并症：常见的急性合并症：严重严重严重严重MRMRMRMR，发生率，发生率，发生率，发生率2%-10%2%-10%2%-10%2%-10%；房间隔缺损，发生率房间隔缺损，发生率房间隔缺损，发生率房间隔缺损，发生率5%5%5%1.5cm,MAV1.5cm,MAV1.5cm,MAV1.5cm2 2 2 2和左心房压下降和左心房压下降和左心房压下降和左心房压下降18mmHg18mmHg18mmHg1.5cm21.5cm2而有症状而有症状而有症状而有症状也可以行也可以行也可以行也可以行PBMVPBMV。

I In no ov ve eI In no ov ve e报报告告的的病病例例就就有有报报告告的的病病例例就就有有 2 2.0 0c cm m2 2.0 0c cm m2 2 2 2我我们们给给一一些些我我们们给给一一些些M M A AV V 1 1.5 5c cm mM M A AV V 1 1.5 5c cm m2 2 2 2（最最大大的的有有（最最大大的的有有 2 2.3 3c cm m2 2.3 3c cm m2 2 2 2）而而有有症症状状的的患患者者）而而有有症症状状的的患患者者行行行行P PB BM MV VP PB BM MV V，效效果果良良好好效效果果良良好好0 06 60 06 6年年美美国国指指南南指指出出：对对有有症症年年美美国国指指南南指指出出：对对有有症症状状，心心功功能能状状，心心功功能能-级级级级,M M A AV V 1 1.5 5c cm m,M M A AV V 1 1.5 5c cm m2 2 2 2，运运动动负负荷荷时时肺肺动动，运运动动负负荷荷时时肺肺动动脉脉 收收 缩缩 压压脉脉 收收 缩缩 压压 6 60 0m m m m H Hg g 6 60 0m m m m H Hg g，楔楔 压压，楔楔 压压 2 25 5m m m m H Hg g 2 25 5m m m m H Hg g或或 平平 均均 二二 尖尖 瓣瓣或或 平平 均均 二二 尖尖 瓣瓣压差压差压差压差15mmHg 15mmHg 15mmHg 15mmHg 可行可行可行可行PBMVPBMVPBMVPBMV。

n n2 2、MAVMAV较小，例如较小，例如较小，例如较小，例如0.35 cm0.35 cm2 20.45 cm0.45 cm2 2有的医师有的医师有的医师有的医师担心球囊管跨越二尖瓣困难而不敢行担心球囊管跨越二尖瓣困难而不敢行担心球囊管跨越二尖瓣困难而不敢行担心球囊管跨越二尖瓣困难而不敢行PBMVPBMV我我们们的的病病例例有有相相当当多多属属于于此此类类，我我们们有有一一我我们们的的病病例例有有相相当当多多属属于于此此类类，我我们们有有一一例例 超超 声声 下下 二二 尖尖 瓣瓣 只只 看看 见见 一一 团团 钙钙 化化 光光 团团，根根 本本例例 超超 声声 下下 二二 尖尖 瓣瓣 只只 看看 见见 一一 团团 钙钙 化化 光光 团团，根根 本本看看 不不 见见 瓣瓣 口口，行行看看 不不 见见 瓣瓣 口口，行行 P PB BM M V VP PB BM M V V 时时 通通 过过 二二 尖尖 瓣瓣 口口 也也 无无 困困时时 通通 过过 二二 尖尖 瓣瓣 口口 也也 无无 困困难可能超声测出的瓣口比实际要小可能超声测出的瓣口比实际要小可能超声测出的瓣口比实际要小可能超声测出的瓣口比实际要小。

n n3 3、二尖瓣狭窄伴二尖瓣中度返流（、二尖瓣狭窄伴二尖瓣中度返流（、二尖瓣狭窄伴二尖瓣中度返流（、二尖瓣狭窄伴二尖瓣中度返流（MRMR）中中 度度中中 度度 M MR RM MR R 是是 指指是是 指指 M MR RM MR R 面面积积与与左左房房面面积积之之比比为为面面积积与与左左房房面面积积之之比比为为 2 20 0%-4 40 0%2 20 0%-4 40 0%据据 我我 们们据据 我我 们们 6 62 26 62 2例例例例M MS SM MS S并并 中中 度度并并 中中 度度 M MR RM MR R 的的观观察察（见见的的观观察察（见见 2 20 00 04 42 20 00 04 4年年年年4 42 24 42 2期期中中国国介介入入心心脏脏病病杂杂志志），期期中中国国介介入入心心脏脏病病杂杂志志），P PB BM MV VP PB BM MV V 术术 后后 不不 但但术术 后后 不不 但但 M MS SM MS S得得 到到得得 到到缓缓解解（缓缓解解（M MV V A AM MV V A A 由由由由0 0.8 83 3 0 0.1 18 8 c cm m0 0.8 83 3 0 0.1 18 8 c cm m2 2 2 2增增 至至增增 至至 1 1.8 86 6 0 0.2 24 4c cm m1 1.8 86 6 0 0.2 24 4c cm m2 2 2 2），），而而 且且而而 且且 9 95 5.2 2%9 95 5.2 2%的的患患者者的的患患者者 M MR RM MR R 并并未未加加重重，更更值值得得注注意意的的是是并并未未加加重重，更更值值得得注注意意的的是是 1 16 61 16 6例例（例例（2 25 5.8 8%2 25 5.8 8%）术术后后）术术后后 M MR RM MR R 反反而而减减轻轻，心心功功能能提提高高反反而而减减轻轻，心心功功能能提提高高 1 1.3 35 51 1.3 35 5级级，级级，随随 访访随随 访访 1 18 8 4 41 18 8 4 4月月，与与术术后后无无差差别别，疗疗效效满满意意。

之之后后，我我月月，与与术术后后无无差差别别，疗疗效效满满意意之之后后，我我们们 将将们们 将将 M M S S+M M S S+中中 度度中中 度度 M MR RM MR R 列列为为常常规规适适应应症症，共共做做列列为为常常规规适适应应症症，共共做做 2 21 16 62 21 16 6例例，即即例例，即即刻疗效均好，随访刻疗效均好，随访刻疗效均好，随访刻疗效均好，随访8 8 8 8年年年年80%80%80%80%疗效满意疗效满意疗效满意疗效满意n n 一例重度一例重度MS+MS+重度重度MR+MR+重度重度TR+TR+心房颤动的患心房颤动的患者，心功能者，心功能3-43-4级级,不能平卧不能平卧n n术前后变化：术前后变化：MVA 0.9cmMVA 0.9cm2 21.55cm1.55cm2 2，SV2751SV2751，CO CO 2.24.22.24.2，MR 18.8cmMR 18.8cm2 218.1cm18.1cm2 2，LVLV无明显无明显变化，患者一次可登上变化，患者一次可登上6 6楼，疗效满意楼，疗效满意由此可见只要严格把握好扩张终点，是可以由此可见只要严格把握好扩张终点，是可以做到既能解除做到既能解除MSMS，又不使，又不使MRMR增加，使血流动力增加，使血流动力学明显改善。

以后又做了学明显改善以后又做了4 4例，均良好，返流例，均良好，返流多数减轻多数减轻4.重度二尖瓣狭窄伴重度二尖瓣返流重度二尖瓣狭窄伴重度二尖瓣返流n n0606年美国指南认为中、重度年美国指南认为中、重度MRMR属于相对禁属于相对禁忌症，但我们通过实践认为，二尖瓣狭窄忌症，但我们通过实践认为，二尖瓣狭窄伴二尖瓣中度返流（伴二尖瓣中度返流（MRMR）可作为）可作为PBMVPBMV的适的适应症而对应症而对MS+MS+重度重度MRMR第一心音亢进，左室第一心音亢进，左室不明显大者，可慎重考虑不明显大者，可慎重考虑n n5、二尖瓣狭窄并中度主动脉瓣返流（、二尖瓣狭窄并中度主动脉瓣返流（AR）对此类病人行对此类病人行PBMVPBMV的报道也不少只要脉的报道也不少只要脉压差及左室无明显增大，即可列为适应症但压差及左室无明显增大，即可列为适应症但术中同样必须注意避免引起术中同样必须注意避免引起MRMRn n6、二尖瓣狭窄伴中、重度三尖瓣返流、二尖瓣狭窄伴中、重度三尖瓣返流(TR)据我院据我院1990200019902000年年PBMVPBMV中中4646例中、重例中、重度度TRTR患者（返流面积患者（返流面积4-10cm4-10cm2 2），效果均良），效果均良好。

好0707年欧洲指南认为年欧洲指南认为MS+MS+重度重度TRTR是是PBMVPBMV的的适应症n n7 7、二尖瓣狭窄合并重度肺动脉高压（平均压、二尖瓣狭窄合并重度肺动脉高压（平均压、二尖瓣狭窄合并重度肺动脉高压（平均压、二尖瓣狭窄合并重度肺动脉高压（平均压50mmHg50mmHg）07070707年欧洲指南认为肺动脉高压是年欧洲指南认为肺动脉高压是年欧洲指南认为肺动脉高压是年欧洲指南认为肺动脉高压是PBMVPBMVPBMVPBMV的适应的适应的适应的适应症，阜外医院的研究也证实此类病人，症，阜外医院的研究也证实此类病人，症，阜外医院的研究也证实此类病人，症，阜外医院的研究也证实此类病人，PBMVPBMVPBMVPBMV有满意有满意有满意有满意的远期疗效的远期疗效的远期疗效的远期疗效此外，巨大右房（此外，巨大右房（此外，巨大右房（此外，巨大右房（82mm82mm82mm82mm）巨大左房）巨大左房）巨大左房）巨大左房100130mm100130mm100130mm100130mm小左房（小左房（小左房（小左房（30mm30mm30mm30mm）脊柱侧弯，左肺不张，右股静脉闭）脊柱侧弯，左肺不张，右股静脉闭）脊柱侧弯，左肺不张，右股静脉闭）脊柱侧弯，左肺不张，右股静脉闭塞，从左侧股静脉行塞，从左侧股静脉行塞，从左侧股静脉行塞，从左侧股静脉行PBMVPBMVPBMVPBMV，下腔静脉畸形呈，下腔静脉畸形呈，下腔静脉畸形呈，下腔静脉畸形呈S S S S形弯形弯形弯形弯曲，心脏畸胎瘤外科手术后，纵隔移位，瓣膜严重曲，心脏畸胎瘤外科手术后，纵隔移位，瓣膜严重曲，心脏畸胎瘤外科手术后，纵隔移位，瓣膜严重曲，心脏畸胎瘤外科手术后，纵隔移位，瓣膜严重钙化，一侧交连处钙化、妊娠大咯血等特殊病例均钙化，一侧交连处钙化、妊娠大咯血等特殊病例均钙化，一侧交连处钙化、妊娠大咯血等特殊病例均钙化，一侧交连处钙化、妊娠大咯血等特殊病例均成功施行成功施行成功施行成功施行PBMVPBMVPBMVPBMV，取得较为满意的效果。

取得较为满意的效果取得较为满意的效果取得较为满意的效果n n8 8、二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄 我们曾给我们曾给我们曾给我们曾给1 1 1 1例二尖瓣狭窄合并重度主动脉瓣狭例二尖瓣狭窄合并重度主动脉瓣狭例二尖瓣狭窄合并重度主动脉瓣狭例二尖瓣狭窄合并重度主动脉瓣狭窄同时行球囊扩张术，手术很顺利，效果良好窄同时行球囊扩张术，手术很顺利，效果良好窄同时行球囊扩张术，手术很顺利，效果良好窄同时行球囊扩张术，手术很顺利，效果良好MAVMAVMAVMAV由术前的由术前的由术前的由术前的1.0cm1.0cm1.0cm1.0cm2 2 2 2增至增至增至增至1.6cm1.6cm1.6cm1.6cm2 2 2 2，主动脉瓣口面积，主动脉瓣口面积，主动脉瓣口面积，主动脉瓣口面积由由由由0.9cm0.9cm0.9cm0.9cm2 2 2 2增至增至增至增至1.2cm1.2cm1.2cm1.2cm2 2 2 2，主动脉跨瓣压差由，主动脉跨瓣压差由，主动脉跨瓣压差由，主动脉跨瓣压差由95mmHg95mmHg95mmHg95mmHg降降降降至至至至38mmHg38mmHg38mmHg38mmHg，射流速度由，射流速度由，射流速度由，射流速度由5.0m/s5.0m/s5.0m/s5.0m/s降至降至降至降至3.9m/s3.9m/s3.9m/s3.9m/s，彩超，彩超，彩超，彩超未见返流，症状明显改善，随访半年可以从事农未见返流，症状明显改善，随访半年可以从事农未见返流，症状明显改善，随访半年可以从事农未见返流，症状明显改善，随访半年可以从事农业劳动。

此后我们给业劳动此后我们给业劳动此后我们给业劳动此后我们给4 4 4 4例主动脉瓣狭窄行球囊扩张，例主动脉瓣狭窄行球囊扩张，例主动脉瓣狭窄行球囊扩张，例主动脉瓣狭窄行球囊扩张，效果均良好效果均良好效果均良好效果均良好06060606年美国指南指出如果主动脉瓣狭年美国指南指出如果主动脉瓣狭年美国指南指出如果主动脉瓣狭年美国指南指出如果主动脉瓣狭窄不是老年钙化引起，球囊扩张仍有重要意义，窄不是老年钙化引起，球囊扩张仍有重要意义，窄不是老年钙化引起，球囊扩张仍有重要意义，窄不是老年钙化引起，球囊扩张仍有重要意义，Inove08Inove08Inove08Inove08年认为风心主动脉瓣狭窄球囊扩张有良好年认为风心主动脉瓣狭窄球囊扩张有良好年认为风心主动脉瓣狭窄球囊扩张有良好年认为风心主动脉瓣狭窄球囊扩张有良好效果n n四、急性肺水肿的防治急性肺水肿的防治 术中如病者左房平均压大于术中如病者左房平均压大于25-30mmHg25-30mmHg，应先用速尿降低后再操作如病者呼吸困难应先用速尿降低后再操作如病者呼吸困难要端坐时应即静注速尿、吗啡及左房抽血要端坐时应即静注速尿、吗啡及左房抽血200-300ml200-300ml。

我们曾遇见我们曾遇见1 1例，正要球囊扩张例，正要球囊扩张时病者诉气逼要坐起，用上述方法处理后，时病者诉气逼要坐起，用上述方法处理后，病者迅速平静，手术顺利完成病者迅速平静，手术顺利完成五五、PBMV术前后的药物治疗术前后的药物治疗我们体会术前后的药物治疗至关重要：我们体会术前后的药物治疗至关重要：1 1、对肺淤血严重，不能平卧的患者必须先用、对肺淤血严重，不能平卧的患者必须先用利尿剂以防发生急性肺水肿利尿剂以防发生急性肺水肿2 2、对房颤心室率过快者，要用地高辛及、对房颤心室率过快者，要用地高辛及/或或受体阻滞剂控制心室率，否则术中也可能受体阻滞剂控制心室率，否则术中也可能发生危险发生危险3 3、出院后注意对房颤者室率的控制、出院后注意对房颤者室率的控制,三尖瓣三尖瓣重度返流患者，速尿和螺内酯必须长期维持重度返流患者，速尿和螺内酯必须长期维持一定尿量一定尿量(一般每日需一般每日需2000-3000ml)2000-3000ml)，避免体，避免体液潴留必要时速尿可液潴留必要时速尿可40mg 40mg 每日三次每日三次六、六、MS+AF及左房血栓的处理策略及左房血栓的处理策略n n1、二尖瓣狭窄窦律者左心房有血栓者少见，二尖瓣狭窄窦律者左心房有血栓者少见，但如狭窄严重并有肺动脉高压则仍有可能但如狭窄严重并有肺动脉高压则仍有可能发生左房血栓。

发生左房血栓六、六、MS+AF及左房血栓的处理策略及左房血栓的处理策略n n2 2、风心二尖瓣狭窄伴有房颤者具有较高的、风心二尖瓣狭窄伴有房颤者具有较高的血栓发生率，我院的做法是如经胸超声血栓发生率，我院的做法是如经胸超声（TTETTE）无血栓，则常规在）无血栓，则常规在PBMVPBMV前用尿激酶前用尿激酶2020万万U U静脉滴注，每天两次，静脉滴注，每天两次，4-54-5天，天，12481248例房颤行例房颤行PBMVPBMV无一例发生栓塞发生栓塞无一例发生栓塞发生栓塞的的2 2例均未用尿激酶说明其有肯定效果例均未用尿激酶说明其有肯定效果六、六、MS+AF及左房血栓的处理策略及左房血栓的处理策略n n3 3 3 3、二尖瓣狭窄伴房颤，、二尖瓣狭窄伴房颤，、二尖瓣狭窄伴房颤，、二尖瓣狭窄伴房颤，TEETEETEETEE发现左房有血栓者，发现左房有血栓者，发现左房有血栓者，发现左房有血栓者，06060606年美国指南认为是年美国指南认为是年美国指南认为是年美国指南认为是PBMV PBMV PBMV PBMV 的相对禁忌症，对左心的相对禁忌症，对左心的相对禁忌症，对左心的相对禁忌症，对左心耳血栓主张使用华法令抗凝耳血栓主张使用华法令抗凝耳血栓主张使用华法令抗凝耳血栓主张使用华法令抗凝3 3 3 3个月，如血栓溶解了，个月，如血栓溶解了，个月，如血栓溶解了，个月，如血栓溶解了，PBMVPBMVPBMVPBMV十分安全。

我院十分安全我院十分安全我院十分安全我院108108108108例例例例MS+AFMS+AFMS+AFMS+AF左心耳或左房顶左心耳或左房顶左心耳或左房顶左心耳或左房顶有血栓者，用尿激酶有血栓者，用尿激酶有血栓者，用尿激酶有血栓者，用尿激酶20202020万万万万U U U U静脉滴注，每天两次，静脉滴注，每天两次，静脉滴注，每天两次，静脉滴注，每天两次，7-107-107-107-10天如血栓消失则行天如血栓消失则行天如血栓消失则行天如血栓消失则行PBMVPBMVPBMVPBMV，如血栓未消失则，如血栓未消失则，如血栓未消失则，如血栓未消失则用华法令用华法令用华法令用华法令3 3 3 3个月，不管血栓是否消失，均行个月，不管血栓是否消失，均行个月，不管血栓是否消失，均行个月，不管血栓是否消失，均行PBMVPBMVPBMVPBMV结果结果结果结果1 1 1 1例用尿激酶后血栓消失者发生脑栓塞，其余例用尿激酶后血栓消失者发生脑栓塞，其余例用尿激酶后血栓消失者发生脑栓塞，其余例用尿激酶后血栓消失者发生脑栓塞，其余均无栓塞事件，似乎可说明左心耳及左房顶部有均无栓塞事件，似乎可说明左心耳及左房顶部有均无栓塞事件，似乎可说明左心耳及左房顶部有均无栓塞事件，似乎可说明左心耳及左房顶部有血栓者经华法令抗凝血栓者经华法令抗凝血栓者经华法令抗凝血栓者经华法令抗凝3 3 3 3个月后，再行个月后，再行个月后，再行个月后，再行PBMVPBMVPBMVPBMV是安全的。

是安全的是安全的是安全的单纯用尿激酶短期溶栓是否安全仍有待进一步研单纯用尿激酶短期溶栓是否安全仍有待进一步研单纯用尿激酶短期溶栓是否安全仍有待进一步研单纯用尿激酶短期溶栓是否安全仍有待进一步研究，但此类患者行究，但此类患者行究，但此类患者行究，但此类患者行PBMVPBMVPBMVPBMV时，器械须避免触及血栓，时，器械须避免触及血栓，时，器械须避免触及血栓，时，器械须避免触及血栓，08080808年年年年INOVEINOVEINOVEINOVE认为除了二尖瓣口及房间隔部位的血栓认为除了二尖瓣口及房间隔部位的血栓认为除了二尖瓣口及房间隔部位的血栓认为除了二尖瓣口及房间隔部位的血栓均可行均可行均可行均可行PBMV.PBMV.PBMV.PBMV.七、七、MS治疗的总体策略治疗的总体策略n n两个指南的总体意见是两个指南的总体意见是MSMS首选首选PBMVPBMV，不能行，不能行PBMVPBMV时行外科修复，无法修复时最后才考虑瓣膜置换时行外科修复，无法修复时最后才考虑瓣膜置换曾有一美国外科医生在一次国际会议上强调二尖曾有一美国外科医生在一次国际会议上强调二尖瓣换瓣术因手术中切除了腱索及乳头肌，破坏了瓣换瓣术因手术中切除了腱索及乳头肌，破坏了左室的功能结构，使左室收缩时失去了支力点，左室的功能结构，使左室收缩时失去了支力点，明显地影响了左室的泵血功能，长期生存率较低，明显地影响了左室的泵血功能，长期生存率较低，建议心外科医生应学会二尖瓣修复术。

最近国外建议心外科医生应学会二尖瓣修复术最近国外有一篇报道，二尖瓣修复与置换两组手术死亡率有一篇报道，二尖瓣修复与置换两组手术死亡率均为均为11.8%11.8%，5 5年后无事件生存率分别为年后无事件生存率分别为80.4%80.4%和和54.6%54.6%，前者明显优于后者对心功能，前者明显优于后者对心功能级，肺动级，肺动脉高压等情况者手术死亡率可高达脉高压等情况者手术死亡率可高达20%20%，换瓣术还，换瓣术还有瓣周漏、长期抗凝的已知风险所以应该严格有瓣周漏、长期抗凝的已知风险所以应该严格把握换瓣适应症，不要轻易换瓣把握换瓣适应症，不要轻易换瓣谢 谢!。