医疗机构申请变更登记注册书范本

附表6批准文号字（）第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称登记号1（医疗机构代码）北京XX诊所0 1 0 3 0 4 4 1 1法定代表人张三 （章）（主要负责人）申请日期 2 0 0 7年 1 月1 日中华人民共和国卫生部制附表6-1（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称北京XX诊所地 址北京市珠市口东大街10 一1号法定代表人（主要负责人）张三李四所有制形式全民服务对象社会服务方式门诊注册资金（资本）合计： 6 0合计：固定 4 0资金固定资金流定 2 0资金流定资金诊疗科目内科、外科、中医科床位（牙椅）0备注附表6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交 文件、证件1、 《医疗机构申请变更登记注册书》2、 《医疗机构执业许可证》副本3、 变更申请书4、 拟设法定代表人个人资质证明和任命材料（原件及复印件）5、 变更法定代表人需提交不改变设置主体的相关证明文件6、 医疗机构法定代表人任职证明7、 医疗机构法定代表人签字表8、 变更项目其他相应材料申请变更登记理由原法定代表人退休，申请变更法人法定代表人（主要负责人）签字： 张三2007年1月1日医疗机构地址：北京市珠市口东大街10-1号邮编：100050 联系人：张三 电话：上级主管部门签署意见O年 月 日 （章）附表6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查（调查、核实）人员意见签字： 年 月 日附表6-3-2（核准变更登记事项）登记号:核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人 意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日附表6-4（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号□□□口口口口口口口口口口口□□□□核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录记录入签字： 年 月 日& 注。