高血压诊断和治疗的新视点魏林

高血压诊断和治疗的新视点高血压诊断和治疗的新视点 2007年欧洲高血压指南解读年欧洲高血压指南解读哈尔滨市第一医院哈尔滨市第一医院 魏魏 林林我国居民高血压患病率有大幅度增加我国居民高血压患病率有大幅度增加20072007年高血压病人已达到年高血压病人已达到2 2亿人亿人5050年年（1958-20071958-2007年）年）5 5次普查次普查，患病率，患病率增高增高3 3倍倍黑龙江省高血压流行病学黑龙江省高血压流行病学2007 25.692007 25.69发病日趋年轻化，发病日趋年轻化，3545岁人群患病率达岁人群患病率达22.92%v 知晓率知晓率%治疗率治疗率%控制率控制率%v美国美国v 20002000年年68.9068.90 58.4058.40 31.0031.00v全国全国v 20022002年年60.760.737.7037.70 5.705.70v我省我省v 20072007年年48.90 48.90 25.3325.33 4.324.32 高血压治疗情况高血压治疗情况v 2007年欧洲高血压防治指南的新亮点年欧洲高血压防治指南的新亮点v高度重视心血管危险因素，强调多种危险因素的共同控制。

高度重视心血管危险因素，强调多种危险因素的共同控制v强调应仔细查找亚临床器官损害强调应仔细查找亚临床器官损害v代谢综合征被加入危险分层代谢综合征被加入危险分层v对高血压及高危人群的降压目标做了新的、更具体的界定对高血压及高危人群的降压目标做了新的、更具体的界定;v治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定，强调联合治治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定，强调联合治疗及方案优化疗及方案优化;v充分肯定了充分肯定了ARBARB类药物的临床地位及适应范围类药物的临床地位及适应范围.高血压新定义高血压新定义v20052005年美国高血压学会年美国高血压学会(ASH)(ASH)提出了高血压新定义提出了高血压新定义v认为：认为：高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征状态的心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构的可导致心脏和血管功能与结构的改变v高血压应视为疾病一种状态，不应视为疾病本身，血高血压应视为疾病一种状态，不应视为疾病本身，血压升高在于压升高在于CVCV风险增高，各人所存在危险因素差异较风险增高，各人所存在危险因素差异较大应将血压看作大。

应将血压看作CVDCVD总体危险一部分总体危险一部分Thomas Giles ASH 20th annual scienfic meeting 14-15 May 2005血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 分类分类 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)v理想血压理想血压 120 120 和和 80=180 =180 和和(或或)=110)=110v单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 =140 =140 和和 9090v注注:单纯收缩期高血压也应该根据收缩压水平分为单纯收缩期高血压也应该根据收缩压水平分为1 1、2 2、3 3级级高血压患者需评估总体心血管风险高血压患者需评估总体心血管风险v欧洲高血压指南特别强调了欧洲高血压指南特别强调了“总体心血管风险总体心血管风险”的概念的概念v高血压患者需评估总体心血管风险，因为：高血压患者需评估总体心血管风险，因为：仅部分患者存在单纯血压升高，绝大部分患者同时存在其它的仅部分患者存在单纯血压升高，绝大部分患者同时存在其它的心血管危险因素，如血糖、血脂异常心血管危险因素，如血糖、血脂异常血压升高与同时存在的其它危险因素对增加心血管风险具有协血压升高与同时存在的其它危险因素对增加心血管风险具有协同作用同作用即使血压相同，心血管风险高危的高血压患者，其血压治疗策即使血压相同，心血管风险高危的高血压患者，其血压治疗策略以及治疗目标和阈值与低危患者不同略以及治疗目标和阈值与低危患者不同v总体心血管风险是决定高血压患者起始治疗策略的重要依据总体心血管风险是决定高血压患者起始治疗策略的重要依据总体心血管危险的重要性总体心血管危险的重要性 所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据据总的心血管危险总的心血管危险 进行分类进行分类 治疗方案的选择依据初始危险水平治疗方案的选择依据初始危险水平 建议将总的危险度分类为建议将总的危险度分类为低危、中危、高危和极高低危、中危、高危和极高危危 总的危险通常以总的危险通常以1010年心血管事件的绝对危险表示，年轻患者以相对危险年心血管事件的绝对危险表示，年轻患者以相对危险（即与人群的平均危险相比增加的程度）指导治疗可能更好（即与人群的平均危险相比增加的程度）指导治疗可能更好低低 危：危：1010年发生主要心血管事件危险年发生主要心血管事件危险15%15%中中 危：危：15%15%20%20%高高 危：危：20%20%30%30%极高危：极高危：30%30%高血压患者的总的心血管危险分层高血压患者的总的心血管危险分层血压血压(mm/Hg)(mm/Hg)其它危险因素，其它危险因素，ODOD或或疾病疾病正常正常SBP 120-129SBP 120-129或或DBP 80-84DBP 80-84正常高值正常高值SBP130-SBP130-139139或或DBP 85-DBP 85-89891 1级高血压级高血压SBP 140-159SBP 140-159或或DBP 90-99DBP 90-992 2级高血压级高血压SBP 160-179SBP 160-179或或DBP100-DBP100-1091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP DBP 110110无其它危险因素无其它危险因素平均危险平均危险平均危险平均危险低危低危中危中危高危高危1-21-2个危险因素个危险因素低危低危低危低危中危中危中危中危极高危极高危3 3个或更多的危险因个或更多的危险因素，素，MSMS，ODOD或糖尿病或糖尿病中危中危高危高危高危高危高危高危极高危极高危已有心血管疾病或肾已有心血管疾病或肾脏疾病脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危MSMS：代谢综合征；代谢综合征；ODOD：亚临床器官损害亚临床器官损害 依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管危险分层高血压高血压高血压伴其他危险因素显著增加高血压伴其他危险因素显著增加心血管事件危险心血管事件危险*以上危险系数以五十岁不吸烟者为模本，使其与有以下特征的参照者对比得出：五十岁，不吸烟，非糖尿病患者，以上危险系数以五十岁不吸烟者为模本，使其与有以下特征的参照者对比得出：五十岁，不吸烟，非糖尿病患者，LDL-C=2.6 mmol/L(100 mg/dL),收缩压收缩压=120 mmHg,十年内心血管患病率为十年内心血管患病率为6%.高血压定义为：收缩压高血压定义为：收缩压=160 mmHg;高血脂定义为：高血脂定义为：LDL=4.4 mmol/L(170 mg/dL).(根据根据Framingham Heart Study Risk Score Card)高血脂高血脂糖尿病糖尿病x 1.85x 1.5x 1.2x 3.0 x 2.4x 2.8v2424小时动态血压的诊断标准和诊断价值小时动态血压的诊断标准和诊断价值v20032003年指南年指南2424小时平均血压小时平均血压125/80mmHg125/80mmHgv新指南：新指南：2424小时平均血压小时平均血压125-130/80mmHg125-130/80mmHg、白天平均、白天平均130-130-135/85mmHg135/85mmHg、晚上平均、晚上平均120/70mmHg120/70mmHg。

v白天和晚上的动态血压变化和降压治疗具有相关性，而晚上白天和晚上的动态血压变化和降压治疗具有相关性，而晚上血压水平的诊断价值更优于白天的血压水平血压水平的诊断价值更优于白天的血压水平v在下述情况下应特别考虑使用在下述情况下应特别考虑使用2424小时小时ABPM:ABPM:v诊室血压差异极大诊室血压差异极大;v总体心血管危险低而诊室血压高总体心血管危险低而诊室血压高;v家庭自测血压与诊室血压之间有明显差异家庭自测血压与诊室血压之间有明显差异;v药物疗效差药物疗效差;v怀疑有低血压，尤其是老年患者和糖尿病患者怀疑有低血压，尤其是老年患者和糖尿病患者;v孕妇诊室血压升高，怀疑子痈前期孕妇诊室血压升高，怀疑子痈前期高血压患者的高血压患者的2424小时血压变化模式小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM030609012015018021024024小时平均血压小时平均血压诊室血压诊室血压晨峰血压晨峰血压夜间血压夜间血压杓型杓型日间血压日间血压自测血压自测血压血压变异性血压变异性Thomas G.et al.N Engl J Med 2006;354:2368-74诊室血压的控制不代表诊室血压的控制不代表2424小时整体血压得到控制小时整体血压得到控制vACAMPAACAMPA研究研究(采用采用ABPM)ABPM)、J-MOREJ-MORE研究研究(采用采用HBPM)HBPM)证实：证实：v约约60%60%诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制到控制010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)血压得到控制患者(清晨SBP/DBP135/85mmHg血压未得到控制患者患者比例%Hypertens 24(suppl 2):S11S16DublinDublin预后研究预后研究:2424小时动态血压预测心血管死亡危险优于诊室血压小时动态血压预测心血管死亡危险优于诊室血压Postgrad.Med.J.2006;82;548-5513.53.52.22.2收缩压收缩压舒张压舒张压5 5年心血管死亡危险年心血管死亡危险%9090110110130130150150170170 190190 210210 2302300.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.050506060707080809090 100100 110110 1201200.70.71.01.01.31.31.61.61.91.9130130夜间血压夜间血压2424小时动态血压小时动态血压日间血压日间血压诊室血压诊室血压夜间血压夜间血压2424小时动态血压小时动态血压日间血压日间血压诊室血压诊室血压高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压患者的主要治疗目标是高血压患者的主要治疗目标是 最大限度降低长期心血管疾病发病率和最大限度降低长期心血管疾病发病率和死亡率的总体危险死亡率的总体危险 这要求：这要求：对升高的对升高的血压本身血压本身 以及以及 所有相关的所有相关的可逆性危险因素可逆性危险因素等进行治疗等进行治疗更加严格的高血压治疗目标更加严格的高血压治疗目标 目标血压水平：目标血压水平：所有高血压患者至少降至所有高血压患者至少降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下，以下，如能耐受，还应降至更低。

如能耐受，还应降至更低糖尿病以及高危或极高危患者至少降至糖尿病以及高危或极高危患者至少降至130/80 mmHg130/80 mmHg以下2007ESH/ESC2007ESH/ESC指南指南v VALUEVALUE和和INVESTINVEST研究研究 v在一般人群中，血压低于在一般人群中，血压低于140/90mmHg140/90mmHg的患者其心血的患者其心血管发病率、非致死性和致死性心血管事件显著低于管发病率、非致死性和致死性心血管事件显著低于血压未控制者血压未控制者.v FEVERFEVER研究研究v血压降到血压降到138.1/82.3mmHg138.1/82.3mmHg的患者和血压在的患者和血压在141.6/83.9mmHg141.6/83.9mmHg的患者相比，其中风、冠脉事件和的患者相比，其中风、冠脉事件和心血管死亡降低了心血管死亡降低了28%28%v多项临床研究多项临床研究v(PROGRESS.EUROPA,ACTION,CAMELOT)(PROGRESS.EUROPA,ACTION,CAMELOT)，对于合并，对于合并心血管病的患者，血压越低心血管病的患者，血压越低(SBP(SBP甚至达到甚至达到120mmHg),120mmHg),其心血管事件的发生率越低。

其心血管事件的发生率越低v高危或极高危者：如糖尿病以及那些有相关临床疾高危或极高危者：如糖尿病以及那些有相关临床疾病病(脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)目标目标血压应至少降至血压应至少降至130/80mmHg130/80mmHg以下v 但是即使联合治疗，要达到但是即使联合治疗，要达到SBP 140mmHgSBP 50%50%更好的控制血压，能够降低更多的心血管危险更好的控制血压，能够降低更多的心血管危险*Chobanian et al.JAMA 2003;289:2560-2572血压控制是降低心血管疾病危险的重要因素血压控制是降低心血管疾病危险的重要因素现代降压治疗策略现代降压治疗策略:高质量降压高质量降压降压质量何时开始降压治疗何时开始降压治疗 选择起始降压方案的标准选择起始降压方案的标准 SBPSBP和和DBPDBP的水平的水平 （依据血压水平的定义）（依据血压水平的定义）总体心血管危险总体心血管危险Earlier and Lower!降压药物的选择降压药物的选择v新指南指出，目前大量降压治疗的随机临床研究仍新指南指出，目前大量降压治疗的随机临床研究仍然证实然证实:v1 1降压治疗的主要获益源自降低血压本身而非降压降压治疗的主要获益源自降低血压本身而非降压药物；药物；v2 2五大类降压药物均可以降低血压和减少心血管事五大类降压药物均可以降低血压和减少心血管事件。

件v3 3五类药物均可单独或联合用于起始降压治疗和维五类药物均可单独或联合用于起始降压治疗和维持降压治疗持降压治疗.v4 4大多数患者需要用两种或两种以上的药物，强调大多数患者需要用两种或两种以上的药物，强调首选首选某种药物进行降压的观念己经过时某种药物进行降压的观念己经过时v LIFELIFE和和ASCOTASCOT临床试验显示阿替洛尔减少心临床试验显示阿替洛尔减少心血管事件的作用不如撷沙坦和氨氯地平血管事件的作用不如撷沙坦和氨氯地平v20072007年新指南指出年新指南指出.受体阻滞剂仍然是高血受体阻滞剂仍然是高血压起始和维持治疗的理想药物压起始和维持治疗的理想药物.v受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的联合应用不适受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的联合应用不适合于代谢综合征和易患糖尿病的患者合于代谢综合征和易患糖尿病的患者.v亚临床器官损害亚临床器官损害v 左室肥厚左室肥厚 ACEACE抑制剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体阻滞剂抑制剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体阻滞剂v 无症状动脉粥样硬化无症状动脉粥样硬化 钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEACE抑制剂抑制剂v 徽量白蛋白尿徽量白蛋白尿 ACEACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂v肾功能不全肾功能不全 ACEACE抑制剂、血管紧张索受体阻滞剂抑制剂、血管紧张索受体阻滞剂v临床事件临床事件v 卒中病史卒中病史 任何一种降压药物任何一种降压药物v 心肌梗死病史心肌梗死病史 受体附滞剂、受体附滞剂、ACEACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂v 心绞痛心绞痛 受体限滞剂、钙拮抗剂受体限滞剂、钙拮抗剂v 心衰心衰 利尿荆、利尿荆、受体阻滞剂受体阻滞剂ACEACE抑制剂、抑制剂、v 血管紧张素受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂血管紧张素受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂v 房颤房颤v 复发性复发性 ACEACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂v 持续性持续性 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂v 肾衰肾衰/蛋白尿蛋白尿 ACEACE抑制俐、血管紧张素受体拮抗剂、袢利尿剂抑制俐、血管紧张素受体拮抗剂、袢利尿剂v 外周动脉疾病外周动脉疾病 钙拮抗剂钙拮抗剂v临床情况临床情况v 单纯收期期高血压（老年人）单纯收期期高血压（老年人）利尿剂、钙拮抗剂利尿剂、钙拮抗剂v 代谢综合征代谢综合征 ACEACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙拮抗剂抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙拮抗剂v 糖尿病糖尿病 ACEACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂v 妊娠妊娠 钙拮抗剂、甲基多巴、钙拮抗剂、甲基多巴、受体阻海剂受体阻海剂v黑人高血压黑人高血压 利尿剂、钙拮抗剂利尿剂、钙拮抗剂各种降压药物的适应证和禁忌证之比较各种降压药物的适应证和禁忌证之比较药物禁忌证方面药物禁忌证方面v噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂v 相对禁忌证相对禁忌证代谢综合征和糖耐量异常。

代谢综合征和糖耐量异常v受体阻滞剂受体阻滞剂v 慢性阻塞性肺病：绝对禁忌证慢性阻塞性肺病：绝对禁忌证 相对禁忌证相对禁忌证v 相对禁忌证相对禁忌证代谢综合证代谢综合证vACEACE抑制剂抑制剂v 禁忌证禁忌证血管性水肿血管性水肿单药治疗和联合治疗单药治疗和联合治疗v 新指南指出，尽管增加剂量或者选用另外一种降压药物的新指南指出，尽管增加剂量或者选用另外一种降压药物的序贯单药治疗可以使序贯单药治疗可以使50%50%患者的收缩压降低患者的收缩压降低20mmHg20mmHg或舒张压或舒张压降低降低10mmHg10mmHg，但是对于大多数患者还是必须应用，但是对于大多数患者还是必须应用2 2种或种或2 2种以种以上的药物以使血压达到目标水平上的药物以使血压达到目标水平.v在在UKPDSUKPDS、ABCDABCD、HOTHOT、MDRDMDRD和和AASKAASK这这5 5项研究中，为了使血项研究中，为了使血压达标，患者平均使用了压达标，患者平均使用了3.23.2种不同种类的降压药物种不同种类的降压药物.v选择单药起始治疗的患者选择单药起始治疗的患者v 血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等。

v血压为血压为2 2级或级或3 3级，或者总体心血管风险高或极高的级，或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择患者，最好选择2 2种药物低剂并联合应用作为起始治种药物低剂并联合应用作为起始治疗v若患者在联用若患者在联用2 2种药物后血压仍未得到控制，则需要种药物后血压仍未得到控制，则需要联用联用3 3种或种或3 3种以上的药物种以上的药物.v对于高危患者，联合两种药物起始治疗，可使患者血压尽早对于高危患者，联合两种药物起始治疗，可使患者血压尽早达标，并降低心血管事件危险达标，并降低心血管事件危险.v在在VALUEVALUE研究中，治疗最初研究中，治疗最初6 6个月个月.氨氯地平组血压降低程度氨氯地平组血压降低程度高于撷沙坦组，结果是血压较低的氨氯地平组心血管事件发高于撷沙坦组，结果是血压较低的氨氯地平组心血管事件发生率更低生率更低.因此，联合治疗应该作为降压治疗首选方法，尤因此，联合治疗应该作为降压治疗首选方法，尤其是对于心血管危险较高的患者其是对于心血管危险较高的患者.v血压升高水平不高但有多种危险因素者，有亚临床器官损伤、血压升高水平不高但有多种危险因素者，有亚临床器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者糖尿病、肾病或相关心血管疾病者.均需要采取联合药物治均需要采取联合药物治疗疗.降压药物联合应用实线代表能联合应用，虚线代表不能联合应用实线代表能联合应用，虚线代表不能联合应用20032007n约约75%275%2型型DMDM患者有高血压患者有高血压n伴高血压伴高血压DMDM患者总死亡率是不伴高血压患者总死亡率是不伴高血压DMDM人群人群4 45 5倍倍。

nUKPDS/HDSUKPDS/HDS研究：研究：严格控制血压严格控制血压使使2 2型型DMDM相关死亡率降低相关死亡率降低32%32%（P=0.019P=0.019），使任使任何与糖尿病相关终点事件减少何与糖尿病相关终点事件减少24%24%（P=0.0046P=0.0046），脑卒中减少脑卒中减少44%44%（P=0.013P=0.013），心肌梗死和心力衰竭风险分别降低心肌梗死和心力衰竭风险分别降低21%21%和和56%56%（P=0.0043P=0.0043）糖尿病患者的血压控制糖尿病患者的血压控制vHOTHOT研究研究v与与DBP90mmHgDBP90mmHg的高血压合并的高血压合并DMDM患者相比，患者相比，DBP80mmHgDBP80mmHg者者心脑血管事件发生率进一步降低心脑血管事件发生率进一步降低50%50%糖尿病患者的血压控制糖尿病患者的血压控制v对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，治疗，2 2型糖尿病患者尤应注意减轻体重和减少盐的型糖尿病患者尤应注意减轻体重和减少盐的摄入摄入v目标血压应目标血压应130/80mmHg130/80mmHg，血压处于正常高值时即应，血压处于正常高值时即应开始应用降压药物开始应用降压药物v为使血压达标，常需要联用为使血压达标，常需要联用2 2种或种或2 2种以上的降压药种以上的降压药物物糖尿病患者的血压控制糖尿病患者的血压控制v联合治疗应包括联合治疗应包括1 1种种RASRAS抑制剂，若此类药物单药治疗即可达抑制剂，若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法。

标，则首选此疗法v出现徽量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范圈内的患者应出现徽量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范圈内的患者应使用降压药物治疗使用降压药物治疗RASRAS抑制剂具有明显的减低尿蛋白的效抑制剂具有明显的减低尿蛋白的效应，应为首选药物应，应为首选药物v治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，如治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，如使用他汀类药物使用他汀类药物肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全患者的降压治疗v肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关v防止肾功能不全进展的两项基本要求防止肾功能不全进展的两项基本要求:vA:A:严格控制血压严格控制血压(130/80mmHg,(1g/d,1g/d,则应更低则应更低 125/75mmHg);125/75mmHg);vB:B:降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常v为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物v 但慢性肾病降压时应考虑到，过低血压可导致肾小球滤过但慢性肾病降压时应考虑到，过低血压可导致肾小球滤过压过低、压过低、GRFGRF下降，肾功能恶化。

下降，肾功能恶化v IDNTIDNT研究：研究：v 肾功能减退的肾功能减退的2 2型型DMDM伴高血压患者伴高血压患者,当收缩压（当收缩压（SBPSBP）降降至至120120130mmHg130mmHg时，肾脏保护作用已达极限；当时，肾脏保护作用已达极限；当SBPSBP120mmHg120mmHg时，死亡率增加时，死亡率增加监测肾功，个体化治疗监测肾功，个体化治疗”肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全患者的降压治疗脑血管疾病的降压治疗脑血管疾病的降压治疗v有卒中或一过性脑缺血发作史的患者，降压治疗可以显著减有卒中或一过性脑缺血发作史的患者，降压治疗可以显著减少卒中复发，也可以降低相关心脏事件的高风脸少卒中复发，也可以降低相关心脏事件的高风脸v降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益目标血降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益目标血压应压应130/80mmHg130/80mmHgv可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压治可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压治疗疗vACEIACEI和和ARBARB或与利尿剂和其他常规治疗合用已获得较多临床或与利尿剂和其他常规治疗合用已获得较多临床研究资料。

但其特异性脑血管保护作用肖有待更多证据确立研究资料但其特异性脑血管保护作用肖有待更多证据确立脑血管疾病的降压治疗脑血管疾病的降压治疗v INVESTINVEST、BESTBEST、NAISNAIS、TRUSTTRUST、ANSANS等等研究研究v 脑卒中（尤其缺血性脑卒中）急性期血压下降有潜在险脑卒中（尤其缺血性脑卒中）急性期血压下降有潜在险v 降低血压使缺血区血流量进一步下降，使预后更差另一降低血压使缺血区血流量进一步下降，使预后更差另一方面，血压过高可诱发脑水肿和卒中早期再发方面，血压过高可诱发脑水肿和卒中早期再发脑血管疾病的降压治疗脑血管疾病的降压治疗v脑卒中急性期启动降压治疗的血压标准不一致：脑卒中急性期启动降压治疗的血压标准不一致：v 欧洲卒中促进会（欧洲卒中促进会（EUSIEUSI）标准为标准为220/120mmHg,220/120mmHg,德国标准德国标准为为200/110mmHg200/110mmHgv 国内标准为当国内标准为当SBPSBP220mmHg220mmHg或或DBPDBP120mmHg120mmHg给予降压治疗，给予降压治疗，对适合溶栓者应使血压对适合溶栓者应使血压185/110mmHg185/110mmHg。

脑血管疾病的降压治疗脑血管疾病的降压治疗v 应充分认识脑卒中急性期维持脑灌注压的重要性除非血应充分认识脑卒中急性期维持脑灌注压的重要性除非血压急骤升高或合并特殊情况（主动脉夹层、心力衰竭），一压急骤升高或合并特殊情况（主动脉夹层、心力衰竭），一般应在般应在1 1周后加用降压药物周后加用降压药物v 降压宜缓，降压宜缓，24h24h血压下降血压下降25%25%冠心病和心衰患者的降压治疗冠心病和心衰患者的降压治疗v早期应用早期应用-阻滞剂阻滞剂、ACEIACEI或或ARBARB可降低心梗复发率和死亡率可降低心梗复发率和死亡率v伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可以获益伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可以获益v不同药物及联合用药的益处可能与血压下降程度有关不同药物及联合用药的益处可能与血压下降程度有关v研究显示研究显示:最初血压最初血压140/90mmHg140/90mmHg血压降至血压降至130/80mmHg130/80mmHg左右或左右或更低具有一定益处更低具有一定益处冠心病和心衰患者的降压治疗冠心病和心衰患者的降压治疗v这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，也可以在这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，也可以在利尿剂的基础上使用利尿剂的基础上使用-阻滞剂阻滞剂、ACEIACEI或或ARBARB及醛固酮拮抗剂及醛固酮拮抗剂治疗治疗v应避免使用应避免使用CCB,CCB,除非需要控制血压或心绞痛症状除非需要控制血压或心绞痛症状v舒张性心力衰竭在高血压病人很常见，预后不良。

舒张性心力衰竭在高血压病人很常见，预后不良v目前尚无证据表明何种降压药对这类病人有特别的好处目前尚无证据表明何种降压药对这类病人有特别的好处代谢综合征患者的降压治疗代谢综合征患者的降压治疗v所有病人应改变生活习惯，降压治疗应选择不易诱发糖尿病所有病人应改变生活习惯，降压治疗应选择不易诱发糖尿病的药物RASRAS阻断剂或合用阻断剂或合用CCBCCB或低剂量噻嗪类利尿剂有助于或低剂量噻嗪类利尿剂有助于降低血压降低血压v尚无证据表明应对正常高值血压代谢综合征患者应尚无证据表明应对正常高值血压代谢综合征患者应.用降压用降压药，有证据表明药，有证据表明RASRAS阻断剂可能延缓高血压的发生阻断剂可能延缓高血压的发生v高脂血症和糖尿病组者应分别给予他汀类和抗糖尿病药物高脂血症和糖尿病组者应分别给予他汀类和抗糖尿病药物总总 结结v新的指南强调按病人存在的危脸因素分层，对高危病人早期新的指南强调按病人存在的危脸因素分层，对高危病人早期实施降压治疗实施降压治疗v强调血压达标，不同病人群要达到的靶目标有所不同强调血压达标，不同病人群要达到的靶目标有所不同v强调在降压治疗的同时兼顾脏器保护和危险因素的处理，从强调在降压治疗的同时兼顾脏器保护和危险因素的处理，从而最终降低心血管疾病的死亡率而最终降低心血管疾病的死亡率v强调合理、联合应用降压药的重要性，强调合理、联合应用降压药的重要性，RASRAS阻断剂的适应证阻断剂的适应证范围有所拓展范围有所拓展。