脓毒性休克-PPT课件

脓毒性休克20152015版儿童脓毒性版儿童脓毒性休克诊治专家共识休克诊治专家共识2015-9 脓毒性休克脓毒症：存在脓毒症：存在(可疑或证实可疑或证实)的感染，并伴有感染的全的感染，并伴有感染的全身系统表现身系统表现SIRS+SIRS+感染）感染）感染感染(可疑或证实可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征（引起的全身炎症反应综合征（20152015）严重脓毒症：脓毒症并脏器功能不全和组织低灌注严重脓毒症：脓毒症并脏器功能不全和组织低灌注脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注20152015）脓毒性休克：脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无脓毒性休克：脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍20152015）定义定义脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克诊断脓毒性休克诊断1 低血压低血压 血压血压该年龄组第该年龄组第5百分位，或收百分位，或收缩压缩压5ug/Kg.min)或任何剂量的多巴或任何剂量的多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，肾上腺素酚丁胺，去甲肾上腺素，肾上腺素脓毒性休克3 具备下列组织低灌注表现中的具备下列组织低灌注表现中的3条条1）心率、脉搏变化，）心率、脉搏变化，外周动脉搏动细弱，心率、外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快脉搏增快2 2）皮肤改变，面色苍白或苍灰、湿冷、大理石样）皮肤改变，面色苍白或苍灰、湿冷、大理石样花纹，暖休克表现为四肢温暖，皮肤干燥。

花纹，暖休克表现为四肢温暖，皮肤干燥3 3）毛细血管再充盈时间延长）毛细血管再充盈时间延长 3s3s（需除外环境温度（需除外环境温度的影响），暖休克时可以正常的影响），暖休克时可以正常4 4）意识改变）意识改变 早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠意早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）5 5）液体复苏后尿量）液体复苏后尿量 2mmoL/L2mmoL/L脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克分期脓毒性休克分期代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定有低血压，当患儿感染后出现上述于不一定有低血压，当患儿感染后出现上述3条或条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常，诊断为以上组织低灌注表现，此时如果血压正常，诊断为休克代偿期休克代偿期失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期则进展为失代偿期脓毒性休克休克分型休克分型冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花皮肤苍白或花纹，四肢凉。

外周动脉搏动细弱，脉搏增快，纹，四肢凉外周动脉搏动细弱，脉搏增快，CRTCRT延长代偿期血压正常，失代偿期血压延长代偿期血压正常，失代偿期血压降低暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢暖外四肢暖外周动脉搏动有力，周动脉搏动有力，CRTCRT正常心率快，血压正常心率快，血压降低脓毒性休克治疗治疗 一一 初期复苏治疗目标：初期复苏治疗目标：毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间2 s2 s；年龄相关的正常血压；年龄相关的正常血压；脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别；脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别；四肢末梢温暖；四肢末梢温暖；尿量尿量11mlml(kgh)(kgh)；意识状态正常意识状态正常有条件进一步监测有条件进一步监测：CVP(8-12mmHgCVP(8-12mmHg Scv0270 Scv0270，心脏指数在，心脏指数在3.3-6.0L(min.m2)脓毒性休克二二 呼吸、循环支持呼吸、循环支持开放气道（开放气道（A）提供氧气（提供氧气（B）改善循环（改善循环（C）脓毒性休克呼吸支持呼吸支持确保气道通畅（确保气道通畅（A），给予高流量鼻导管供），给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗（氧或面罩氧疗（B），若无效，予以无创正），若无效，予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。

压通气或尽早气管插管机械通气插管前，如血液动力学不稳定应先行适当液插管前，如血液动力学不稳定应先行适当液体复苏或血管活性药物输注，以免插管过程体复苏或血管活性药物输注，以免插管过程中加重休克中加重休克如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应，应尽早机械通气注无反应，应尽早机械通气脓毒性休克循环支持循环支持包括液体治疗，血管活性药物包括液体治疗，血管活性药物通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药物以增加心肌收缩力，或应用血正性肌力药物以增加心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到改善循环和维持足够的氧输送终达到改善循环和维持足够的氧输送脓毒性休克液体治疗液体治疗最初液体复苏以最初液体复苏以等渗晶体液（常用等渗晶体液（常用NS)NS)开始，以开始，以20ml20ml/kgkg（体重超重患（体重超重患儿按理想体重计算）儿按理想体重计算）的晶体液的晶体液5-105-10 min min内快速输注评估循环改善情内快速输注评估循环改善情况，若循环改善不明显，则给予第况，若循环改善不明显，则给予第2 2、3 3次，按次，按10-20ml10-20ml/kgkg，适当减慢，适当减慢输注速度，输注速度，1h1h给予给予4040-60ml60ml/kg.kg.如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症科给予等量白血症科给予等量5%5%白蛋白。

白蛋白接近成人体重的患儿液体复苏；晶体液接近成人体重的患儿液体复苏；晶体液500-1000ML500-1000ML，或或5%5%白蛋白白蛋白300-500ml 30min300-500ml 30min内输入临床目标：纠正低血压，增加尿量，改善毛细血管再充盈时问和外临床目标：纠正低血压，增加尿量，改善毛细血管再充盈时问和外周血管搏动，意识状况改善，并且不引起肝肿大及肺部哕音（如果出周血管搏动，意识状况改善，并且不引起肝肿大及肺部哕音（如果出现明显的肝肿大及肺部现明显的肝肿大及肺部罗音罗音，需给予强心治疗，并暂停液体复苏）需给予强心治疗，并暂停液体复苏）不推荐应用羟乙基淀粉有致急性肾损伤和需要肾替代治疗的风险不推荐应用羟乙基淀粉有致急性肾损伤和需要肾替代治疗的风险继续及维持补液阶段动态观察循环状态，评估液体里是否恰当，随时继续及维持补液阶段动态观察循环状态，评估液体里是否恰当，随时调整液体方案调整液体方案脓毒性休克血管活性药物应用血管活性药物应用多巴胺多巴胺 用于血容量足够和心脏节律稳定的用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿多巴胺对心血管组织低灌注和低血压患儿多巴胺对心血管作用与剂量相关，中剂量作用与剂量相关，中剂量5-9ug/Kg.min增加增加心肌收缩力，用于心输出量低者。

大剂量心肌收缩力，用于心输出量低者大剂量10-20ug/Kg.min使血管收缩血压增加，用于使血管收缩血压增加，用于休克失代偿，根据血压调整剂量，最大不易休克失代偿，根据血压调整剂量，最大不易超过超过20ug/Kg.min多巴酚丁胺多巴酚丁胺 正性肌力作用，用于心输出量正性肌力作用，用于心输出量降低者，剂量降低者，剂量5-20ug/Kg.min，多巴酚丁胺无，多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素效者，可用肾上腺素脓毒性休克肾上腺素肾上腺素 小剂量小剂量0.05-0.3ug/Kg.min，正性肌，正性肌力作用，较大输注剂量力作用，较大输注剂量0.3-2.0ug/Kg.min用于用于多巴胺抵抗型休克多巴胺抵抗型休克去甲肾上腺素去甲肾上腺素 暖休克时首选，剂量剂量暖休克时首选，剂量剂量0.05-1ug/Kg.min，当需要增加剂量以维持血，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素甲肾上腺素脓毒性休克米力农米力农 具有增加心肌收缩力和扩血管作用，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克，负荷量用于低排高阻型休克，负荷量25-50ug/Kg,维维持持0-25-1ug/Kg.min。

硝普钠硝普钠 心输出量降低、外周血管阻力增加，心输出量降低、外周血管阻力增加，血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加血和心输出量增加0.5-8ug/Kg.min.从小剂从小剂量开始，避光使用量开始，避光使用脓毒性休克三三 积极抗感染治疗积极抗感染治疗在诊断脓毒性休克后的在诊断脓毒性休克后的1h1h内静脉使用有效抗内静脉使用有效抗菌药物使用抗菌药物前尽可能留取血培养或其他感使用抗菌药物前尽可能留取血培养或其他感染源标本染源标本脓毒性休克四四 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素对对液体液体复苏无效儿茶酚胺（肾上腺素或去复苏无效儿茶酚胺（肾上腺素或去甲肾上腺素）抵抗型休克，暴发性紫癜，甲肾上腺素）抵抗型休克，暴发性紫癜，慢性病接受肾上腺皮质激素治疗，垂体或慢性病接受肾上腺皮质激素治疗，垂体或肾上腺功能异常脓毒性休克患者应用肾上肾上腺功能异常脓毒性休克患者应用肾上腺皮质激素替代治疗腺皮质激素替代治疗氢化可的松以应激氢化可的松以应激剂量剂量50mg(m224 h)输注；维持输注；维持3-5mg/kgd,最大最大50 mg(kgd)。

甲波尼龙甲波尼龙1-2mg(kgd).液体复苏液体复苏+升压药治疗血流动力学稳定患者升压药治疗血流动力学稳定患者不用，不存在休克时不用）不用，不存在休克时不用）脓毒性休克五五 控制血糖控制血糖血糖水平控制在血糖水平控制在180mg/dl 胰岛素速度：胰岛素速度：0.01-0.05u/kg.h每每12小时监测血糖，直到血糖和胰岛素输注小时监测血糖，直到血糖和胰岛素输注剂量达到稳定后，每剂量达到稳定后，每4 h进行监测进行监测脓毒性休克六六 连续血液净化连续血液净化急性肾损伤急性肾损伤2期期脓毒症至少合并一个器官功能不全脓毒症至少合并一个器官功能不全休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效脓毒性休克七七 抗凝治疗抗凝治疗脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞，儿童深静脉血栓形成常，尤其易导致深静脉栓塞，儿童深静脉血栓形成往往与深静脉置管有关，肝素涂成的导管可降低导往往与深静脉置管有关，肝素涂成的导管可降低导管相关性深静脉血栓的发生风险对高危患儿可应管相关性深静脉血栓的发生风险对高危患儿可应用普通肝素或低分子肝素。

用普通肝素或低分子肝素儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，包括弥散性儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜的患儿给予血浆输注治疗减少性紫癜的患儿给予血浆输注治疗脓毒性休克八八 体外模肺体外模肺建议难治性脓毒性休克或伴有急性呼吸窘迫建议难治性脓毒性休克或伴有急性呼吸窘迫综合征的休克患儿行体外膜肺治疗综合征的休克患儿行体外膜肺治疗脓毒性休克九九 其他其他血液制品血液制品 Hb70g/db70g/dl l时应输注红细胞悬液，时应输注红细胞悬液，HbHb达达10g/dL10g/dL（稳定后（稳定后7-9g/dL7-9g/dL）输注血小板指征：输注血小板指征：血小板血小板10505010109 9/L/L丙球丙球镇痛、镇静镇痛、镇静 降低氧耗，有利于器官功能保降低氧耗，有利于器官功能保护营养支持营养支持 及早肠内营养，若不耐受予肠外及早肠内营养，若不耐受予肠外营养营养脓毒性休克脓毒性休克血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。

心室收缩，血它是推动血液在血管内流动的动力心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压（称为收缩压（systolic blood pressure，SBP）心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压（diastolic blood pressure，DBP）脓毒性休克 休克定义休克定义机体不能输送足够的氧气和营养物质以满足组织代谢需要机体不能输送足够的氧气和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合征出现组织灌注不足，乳酸性酸中毒的一种临床综合征出现组织灌注不足，乳酸性酸中毒休克就是人们对休克就是人们对有效循环血量有效循环血量减少的反应，是组织灌流不减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程多种神经足引起的代谢和细胞受损的病理过程多种神经-体液因子体液因子参与休克的发生和发展所谓有效循环血量，是指单位时参与休克的发生和发展所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量间内通过心血管系统进行循环的血量。

有效循环血量依赖有效循环血量依赖于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素力三个因素当其中任何一因素的改变，超出了人体的代当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克脓毒性休克 休克分类休克分类血容量不足血容量不足 低血容量性休克低血容量性休克血容量分布异常血容量分布异常 分布性休克分布性休克心搏异常心搏异常/功能受损功能受损 心源性休克心源性休克血循环受阻血循环受阻 梗阻性休克梗阻性休克脓毒性休克 休克病因休克病因低血容量性休克低血容量性休克 出血性、非出血性出血性、非出血性分布性休克分布性休克 脓毒性、过敏性、神经源性脓毒性、过敏性、神经源性心源性休克心源性休克 心动过缓、心动过速、心肌炎、心动过缓、心动过速、心肌炎、心肌病、先心病、中毒心肌病、先心病、中毒梗阻性休克梗阻性休克 导管依赖、张力性气胸、心包导管依赖、张力性气胸、心包填塞、肺栓塞填塞、肺栓塞脓毒性休克 常见疾病常见疾病低低血血容容量量性性休休克克腹腹泻泻出出血血呕呕吐吐液液体体摄摄入入不不足足尿尿量量过过多多液液体体渗渗漏漏至至组组织织间间隙隙烧烧伤伤脓毒性休克 常见疾病常见疾病分分布布性性休休克克脓脓毒毒性性休休克克过过敏敏性性休休克克神神经经源源性性休休克克脓毒性休克 常见疾病常见疾病心心源源性性休休克克先先天天性性心心脏脏病病心心肌肌炎炎泵泵功功能能异异常常严严重重心心律律失失常常脓脓毒毒症症毒毒物物或或药药物物毒毒性性心心脏脏损损伤伤（如如外外伤）伤）脓毒性休克 常见疾病常见疾病梗梗阻阻性性休休克克动动脉脉导导管管依依赖赖左左室室流流出出道道梗梗阻阻张张力力性性气气胸胸 肺肺炎、炎、机机械械通通气气心心包包填填塞塞 肺肺栓栓塞塞脓毒性休克 休克血液动力学变化休克血液动力学变化心心输输出出量量降降低，低，外外周周血血管管阻阻力力增增加，加，血血压压正正常常-低低排排高高阻阻 应应用用正正性性肌肌力力药药物物加加扩扩血血管管药药物物心心输输出出量量增增加，加，外外周周血血管管阻阻力力降降低，低，血血压压下下降降-高高排排低低阻阻 应应用用去去甲甲肾肾心心输输出出量量降降低，低，外外周周血血管管阻阻力力降降低，低，血血压压下下降降-低低排排低低阻阻 应应用用肾肾上上腺腺素素 脓毒性休克Bye ByeBye Bye。