职业健康安全管理体系公共表单

记录清单单位/部门：安全运行管控中心（职业健康安全管理体系公共表单）Q/YSJC -JL-013序 号记录名称记录编码使用部门管理部门保存期 限备注1危险危害因素辨识与风险评价表Q/YSJC-J1 q nd各单位安全运行管控中心\三年2重大危险危害因素清单L-IUIQ/YSJC-J各单位中心安全运行管控三年3（XX部/单位）职业健康安全目标及q/YsJC-j各单位安全运行管控三年4（XX部/单位管理方职业健康安全法q/YSJC-j各单位中心安全运行管控三年5律法规及其它要求清单 特种作业人员培训登记档案L-1U4Q/YSJC-J1-105各单位中心安全运行管控中心三年6危险化学品领用登记表Q/YSJC-J各单位安全运行管控t 、三年7危险化学品入库及发放登记表q/YSJC-j各单位安全运行管控三年8危险化学品库房岗位检查与交接班L-107 Q/YSJC-J各单位中心'安全运行管控三年9危险化学品处置或停用记录L-108 Q/YSJC-J各单位屮丿心安全运行管控三年L-109 中心10危险化学品统计登记台帐Q/YSJC-J各单位安全运行管控三年L-110 中11危险化学品统计登记台帐Q/YSJC-JI 4们各单位安全运行管控中丿心三年12危险化学品统计登记台帐L-III Q/YSJC-J各单位安全运行管控T 1、三年13伤亡事故登记表q/YSjc-jL-113各单位安全运行管控中心、三年14伤亡事故月报表Q/YSJC-J各单位安全运行管控t r .、三年15应急演练记录表q/YSJCj各单位安全运行管控三年16职业健康监护档案q/YSJC-j各单位安全运行管控,r , 、三年17职业病诊断申报表q/YSjc-j各单位安全运行管控三年18职业病诊断审批表q/YSjc-j各单位安全运行管控r , 、三年19职业病鉴定审批表q/YSjc-j各单位安全运行管控三年20职业病危害因素接触情况调查表q/YSjc-jL-120各单位安全运中舲管控□心三年21安全检查隐患或问题检查记录表Q/YSJC-J各单位安全运行管控厂［一T三年22安全检查隐患整或问题改核销表L-121 Q/YSJC-J各单位安全运行管控.『亠 A三年23L-122中心危险危害因素辨识与风险评价表单位/部门：Q/YSJC -JL-101序 号辨识对象 (或评价 单元)危险危害因 素可能 导致 的事 故直接判断初始风险评价风 险 等 级是否 为重 大危 险危 害因 素控制对策与消减措施是否事故 的可 能性(P)后果 的严 重性(S)R=Px S注：1、辨识对象或评价单兀可以选取设备设施、工艺环节、工作环境、人的行为或作业活动等；2、 危险危害因素应准确描述到基本事件， 即按照追根溯源的路径最终找到不可再分的致因物或不安全 行为状态因素；3、 直接判断应根据本单位曾经发生事故教训和现场观察等可直觉到其危险而定；4、 控制对策与削减措施为辨识风险后而采取的一系列具体措施，不宜出现“制度、规程”等笼统的表 述。

编制： 日期： 审批： 日期第 页 共 页重大危险危害因素清单单位/部门：Q/YSJC -JL-102序辨识对象（或评重大危险可能导致控制对策与消减剩余风险评价剩余号价单元)危害因素的事故措施事故的 可能性(P1)后果的 严重性(S1)R仁 P1 XS1风险 等级说明：1、控制对策与削减措施是指在相对应现有控制对策与削减措施的基础上，米取改进、改造、 替代、革新或加大管理密度的对策措施，目的是降低分值以达到可容许接受程度；2、重大危险危害因素实现动态管理， 若分值降低到12分以下，且从本质根源上消除经观察一年以上实现安全生产的，可在第二年后从该表中剔除；若目前尚无更加管用有效的措施，分值无法降低的继 续列为重大危险危害因素进行管控编制： 日期： 审批： 日期第 页 共 页（XX部/单位）职业健康安全目标及管理方案Q/YSJC -JL-103序 号目标实施措施、方法时间责任部门/单 位监督部门审批:编制:（XX部/单位）适用职业健康安全法律法规及其它要求清单Q/YSJC -JL -104序号文件名称文号颁布机构状态备 注国家法律法规部门规章和地方法规行业标准注：此表中涉及到的相关法律法规、部门规章、标准规范的电子文本作为附件一并下发特种作业人员培训登记档案单 位Q/YSJC -JL -105序 号姓 名文 化 程 度年龄工作岗位从事本 工作年 限资格证 发证时 间复审 时间专业培训 时间培训单 位培训内容备注：本表由厂矿（车间）培训管理部门建立危险化学品领用登记表班 组 或 岗 位Q/YSJC -JL -106序危化品品名领用量领用时使用用途与使用期领用人确认人备注号间使用的危化品在使用期内的安全保管措施。

危险化学品入库及发放登记表库 房 名 称Q/YSJC -JL -107危化品品 名产品生 产单位时间送货单位 或领用单入库量库存量库房经办人签签名备注入库出库送货人领用人位或名说明：接收和发放危险化学品时，库房经办人必须逐一核验；对于爆炸品、剧毒品的接收和发放，库房经办人必须查验有关证件、 手续及产品资料，并保存；MSDS随物转发；备注栏注明以上情况， 有危化品储存库房的单位均需建立本表危险化学品库房岗位检查与交接班记录Q/YSJC -JL -108时记录本班库房检查情况（包括库房安全设施运行情况、间班危险化学品储存状况和发现问题的整改处理情况）及次交接班问题交班人：接班人：交班人：接班人：交班人：接班人：备注：有危化品储存库房的单位均应建立班中检查和交接班记录， 本记录可根据本单位实际调整到日检查和交接，并记录危险化学品处置或停用记录Q/YSJC -JL-109（ ）危险化学品需进行废弃处置或停用的原因说明时 间（附单位处置方案或停用批准手续）备注：单位有危险化学品处置或停用情况的必须建有此记录经办人:督人：危险化学品统计登记台帐（危险化学品使用单位）单位名称： 登记时间:Q/YSJC -JL-110序口， 号危险化 学品名 称年度累 计使用量每日 使用量现场最 大存放量是否构成重大危险源使用岗位及用途储存地点及储 存方式主要技术监控与管理措施填表人:审批人:危险化学品统计登记台帐 （危险化学品生产单位） 单位名称： 登记时间:Q/YSJC -JL -111序口， 号危险化学 品名称设计产 能年度累计生产量每日 生产量现场最大储存量是否构成重大危险源生产工艺及关键装置主要技术监控与管 理措施填表人:审批人:危险化学品统计登记台帐 （危险化学品储存单位） 单位名称： 登记时间：Q/YSJC -JL-112序 号危险化 学品名 称年度累计采购量年度累计发放量最大储存量是否构 成重大 危险源储存地点及储存方式装卸及拉运 要求主要技术监控与管理措施伤亡事故登记表 工 区 （车 间）Q/YSJC -JL-113事故发生日期： 年 月 日 时 分事故类别： 姓名伤亡情况（亡，重，轻）工种及级 别性别年龄本工种工 龄受过何种 安全教育歇工总日 数附注事故经过和原因:预防事故重复发生的措施：工区（车间）负责人 制表人年 月 日伤亡事故月报表 Q/YSJC -JL-114填报单位：年 月业别:单位^合事故类别死、4重死、4重死、亠伤轻轻死、亠伤轻死、亠重轻死、4重轻、 计一-k物1体打击-车机」械伤害起触1电r^淹灼烫火灾高处坠落坍塌冒「顶片帮5透水放炮火药爆炸瓦斯爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其它伤害职工人数人负伤务率％。

因彳行休〔工日经济损失（万亓）交通事故死、:连续无7/亡连续无重伤日填报单位负责人：日期： 年 月 日填报人:填报应急演练记录表Q/YSJC -JL -115演练名称演练地点组织部门记录 人演练时间参加部门演练类别 本记录演练环节:演练过程如实 记录（时间、 人员、指令、 行动等）预案适宜性充分性评审适宜性：□全部能够执行 □执行过程不够顺利 口 明显不适宜充分性：□完全满足应急要求□基本满足需要完 善□不充分，必须修改演练 效果 评审人员 到位 及职 责□迅速准确 □基本按时到位 □个别人员不到位□重点部位人员不到位□职责明确，操作熟练 □职责明确，操作不够熟 练 □职责不明，操作不熟练现场 准备 及防 护□现场物资充分，全部有效 □现场准备不充分 口现场物资严重缺乏□全部人员防护到位 □个别人员防护不到位 口大部分人员防护不到位报告 与协 调组 织□报告及时 □联系不上□准确、高效 □协调基本顺利，能满足要求 □效率低，有待改进效果评价□达到预期目标 □基本达到目的，部分环节有待 改进 □没有达到目标，须重新演练存在问题和改进措施（本页记录内容，可在后面续写）职业健康监护档案Q/YSJC -JL -116基 本 情 况姓 名性别出生年月身份证编 号参加工作时间工作单位车间现从事工 种现所在岗 位职 业 史 及 冈 位 变 化 情 况起止年月工作单位及车间工种及岗位职业危害因 素健 康 监 护 情 况体检 日期体检原因健康检查表编 号上岗、八 前在岗期 间调整岗 位离岗 时职业病诊断申报表Q/YSJC -JL -117姓名性别出生年月工作单位参加工作时间退休时间原诊断结果X线片号主 要 临 床 表 现1、 症状和体征2、 X线表现（或实验室检查结果）：3、 并发症：拟 诊 意 见拟诊单位（盖章）年 月 日职业病诊断审批表单 位： （盖 章）Q/YSJC -JL -118姓名 性别 出生年月工作单位像参加工作时间退休时间片接触职业病危害因素种类及时间原诊断结果X线片号主要职业变动史起至年月单位及车间工种危害因素名 称浓（强）度人事主管部门审核意见：（盖章） 审核人（签字）： 年 月日职业病 诊断鉴 定委员 会办公 室审核 意见审核人： （盖章）年 月日职业病 诊断鉴 定委员 会临床 诊断组 意见参加诊断的医师签名：年 月日职业病 诊断鉴 定委员 会意见主任签名： （盖章）年 月日备注：职业变动史由单位人事主管科室根据职工档案填写， 人事主管部门审查。

职业病鉴定审批表Q/YSJC -JL -119姓名性别出生年月工作单位参加工作时间退休时间接触职业病危害因素种类及时间原诊断结果X线检 查结果检查日期：肺功能 检查结 果检查日期：血气分 析结果检查日期：其它相 关检查 结果检查日期：职业病 诊断鉴 定委员 会意见（盖章） 年 月日劳动能 力鉴定 委员会 意见参加诊断的医师签名：年 月日职业病危害因素接触情况调查表单 位 名 称 （盖 章）Q/YSJC -JL-120单位职业病危 害因素类 别车间（工区）冈位 （工种）接触人数日接触时间（h ）男女安全检查隐患或问题检查记录表安全检查名称 检查时间:Q/YSJC -JL-121序 号被检单 位隐患内容（详细描述隐患的部 位、特点）整改措施整改 期限确认 人检查 人员检查人员： 检查组组长：安全检查隐患整或问题改核销表核销单位：安 全 检Q/YSJC -JL-122序 号隐患单位隐患内容整改措施整改结果完成 时间责任 人签字监督 人签 字子:。