麻醉质控检查内容

2009 年浙江省麻醉质控检查内容受检单位名称科室人员概况总人数(不计分 ) 主治医师检查项目 应得分一、学科设置 151. 麻醉后恢复室（二级医院以上）92.疼痛门诊（二级医院以上）6二、人员资质14等级 应得分 100 分博士 硕士 本科 大专住院医师 麻醉护士检查要求 检查方法1..必须建立麻醉恢复室 (2)实地考察，逐条检查2.有完善的工作制度（ 1）并正（做假者不记分）常运行 (2)3.按恢复床位配备护士和麻醉医师（分值见后）4.配备有监护仪、麻醉机或呼吸机(2)5.有应急措施：设备、药品 (2)1.必须建立疼痛门诊和规范的疼实地考察，逐条检查痛治疗室 (4)2.执行疼痛门诊制度 (2)3.有条件的医院可开设麻醉门诊和疼痛病房（暂不设分值）；实得分 分 检查人中专 主任医师 副主任医师扣 得评价方法 扣分理由分 分有一项不执行扣 2.0 分，有一项执行欠佳 1-1.5 分有一项不执行扣 3 分有一项执行欠佳 1-2.5 分麻醉门诊和疼痛病房暂不设分值；11.人员资质2.麻醉科护士配备3. 住院医师培训三、工作制度与安全8421.临床麻醉医师必须具有执业医师或助理执业医师资格（ 4）2.参加工作满两年和 04 年以后晋升主治医师职称人员必须具有麻醉岗位培训合格证书（4）1、复苏室护士数按手术台数：复苏室床位数：复苏室护士数等于 2：1： 0.5 计算； .2、护士配备至少 2 名住院医师培训至少需一年以上的综合轮转时间，包括心内科、呼吸内科各 2 个月（从 2006年 8月始）查科室在编医生和护士的1.每缺一项证书扣 1 分，人数、工作年限及各种证不倒扣。

书2.麻醉科住院医师二年以上和 04 年以后晋升的主治医师如无麻醉岗位培训证书，每少1 项扣 0.5 分，不倒扣相关文档资料从事麻醉复苏室和辅助工作的护士，每少 1 名扣0.5 分，不倒扣1）查登记本和记录单1）一条不符合标准扣 12）查住院医师轮转表分（不倒扣）分）违反培养规定扣12医疗1.十大工作制度3010严格执行麻醉科十项工作制度 查八本记录本内容、质量（做假者不记分） 及真实性，逐项逐条对照检查，必要时抽查原始记录或大病历有一项不执行扣 2.0 分，有一项执行欠佳 1-1.5 分22.实行麻醉主治医师负责制3. 麻醉应急预案及流程4.麻醉技术四、室内质控1.术前会诊率1.建立麻醉主治医师负责制：所查排班表、实地操作1、发现 1 起非主治医师有麻醉必须由主治医师负责，查相关制度规定记录和麻负责扣 2分低年资医师必须在主治医师或醉记录单2、发现 1 起非主治医师以上职称医师指导下才能实施及以上职称的执业医师独6麻醉（ 2）立值班扣 2 分2、有主治医师及以上职称的执3、未执行各级麻醉科医业医师值班或备班（ 2）师职责和权限 1 例扣 1 分2.严格执行各级麻醉科医师职责和权限（ 2）麻醉意外处理及时：有应急预案现场检查（如除颤仪应按未制定适合本科室的应急4（如突然停电停气、心肺复苏、楼层配备及使用操作、困预案、设备和处理流程分困难气道、病人运送途中突发事难气道器具及使用操作等） 别扣 1 分；件等）和处理流程1. 麻醉技术操作常规（ 4）1、实地查看操作 , 全麻 1、有一处违反操作规范2.术后疼痛管理（ 2）一例 , 其他麻醉一例扣 1－ 3 分 （包括违反无3.手术室外麻醉（ 4）2、实地查看手术室外麻菌操作）。

10醉和术后镇痛管理2、术后疼痛管理和手术室外麻醉不规范酌情扣0.5-1.5 分3、未实地查看操作不给分32术前会诊率：择期手术 100%；1、从病历中抽查 10 份，少 1%扣 1 分，未会诊而5急诊视病情而定，会诊记录单按会诊与术前谈话记录，会记录单伪造者，每一例要求项目完整填写并与病人或诊要求内容逐项检查评审扣 3 分不倒扣家属谈话、签字2、访视病人 5 人32. 病历书写管理63.术中管理 64. 麻醉效果25.术后访视率 56.严重差错事故 37.严重并发症、意外3发生率1..按规定使用全省统一的麻醉记1、从病历中抽查 10 份，1.不规范、不真实、涂录单（ 2）逐项检查评审改等每例扣 0.5 分，2.麻醉记录单做到填写清晰、2、实地检查不倒扣；完整、真实，无涂改，正付页2.麻醉管理不当一例次一致4）扣 1 分，不倒扣；3.监测不到位 1 例扣 0.5分，不倒扣1、每台全麻必须配备 1 1/2 位以查看麻醉记录单、值班表1、监测不到位 1 例扣 0.5上麻醉科医师（ 2）或其它途径了解分，不倒扣2、监测到位，围术期处理规范、2、发现 1 例扣 1 分，不及时、正确、有效（全麻必须倒扣。

有呼末二氧化碳监测指标记录）(4)麻醉效果成功率≥ 98%以上）查看麻醉登记本计算少 1%扣 1.分12）查记录单 10 份和访视病人 5 人，鉴定评级准确术后访视率性少 1%扣 1 分，术后不随100%；查术后访视记录 10 份，1.2.全麻后随访要求在 72 小时内访访视病人 5 人访或伪造一例扣2 分，完成，椎管内麻醉 24 小时内完并发症隐瞒未报扣2 分成，无麻醉相关并发症随访一次，有麻醉相关并发症继续随访无严重差错事故查登记及从各方了解发生一例扣 1 分，隐瞒未报扣 5 分严重并发症、意外发生率查登记，病历档案，从各不达标扣 1 分，隐瞒未≤0.1%；类人员中了解报扣 3分48.麻醉及麻醉相关死3亡率五、室间质控评价 8.麻醉及麻醉相关死亡率 <1/5 万查前 5 年的数据，并向有死亡 1/4-5万扣 0.5 分，（含麻醉监护 MAC ）关人士了解和病历室死亡1/3-4 万扣1 分，隐瞒未病历中调查报扣 5分室间质控评价：按照省质控中心从省中心、分中心季报档季报少报一次扣 3 分 ,迟要求,及时如实上报季报表 ,评价案中了解上报情况，查 4报一次扣 1.5 分、虚报一规定的室间质控项目。

个季度上报资料 ,采访各例扣 5 分（不倒扣）类人员 5 人，了解季报准确性 .5。