二级中医骨伤医院评审细则

文档格式：DOCX| 66 页|大小 96.11KB|积分 12|2022-11-14 发布|文档ID：169039547

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附件3二级中医骨伤医院评审标准实施细则（2012年版）（征求意见稿）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医骨伤医院，民营中医骨伤医院参照执行二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为''核心指标” （以★标示），具备否决作用三、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5. 3. 4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算四、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分五、本细则所指重点专科为骨伤科的重点二级分科，检查评估临床科室建设部分时从抽取的骨伤科重点二级分科之外的其他临床科室中随机抽取第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效3 分）查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。

医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2 分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0. 5分）31.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价11分）1.2. 1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施查阅评审前3年相关资料医院未制定年度工作计划，或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分21.2.2有发展中医重点专科（专病）、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入查阅评审前3年相关资料无具体措施，每项扣1分;无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）31.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣L5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。

31.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片和医疗机构中药制剂处方占处方总数的比例、住院患者非手术治疗的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析查阅评审前3年相关资料未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，酌情扣分（最少扣1分）31.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标12 分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度查阅相关资料，并访谈有关人员未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分2★ 1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分61.3.3医院实行绩效考核管理，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。

1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施14分）1.4. 1将对口支援、帮扶、协作工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作1.4.3按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作未实行绩效考核管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分4查阅上年度相关资料未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作计划，不得分；无确定的对口支援帮扶、协作单位，扣2分；无鼓励措施，扣2分4查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣2分；未开展人员交流工作，扣2分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣1分）4实地考查未建立视频平台，不得分；未按要求参加视频会议、交流、培训与会诊活动，扣4分6第二章队伍建设（100分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求50分）★2. 1. 1中医类别执业医师（含执业助理医师）和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师比例》 60%,查阅本年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准1个百分点，扣1分72. 1. 2中医类别执业医师（含执业助理医师）和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师比例＜ 60%,临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师查阅评审前3年人事档案及相关证明材料中医类别执业医师（含执业助理医师）和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师比例＜60%,但招聘非中医类别执业医师，不得分42. 1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例260%查阅本年度人事档案及相关证明材料每低于标准1个百分点，扣1分52. 1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间》100学时）的比例 270%每低于标准1个百分点，扣1分52. 1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师总人数比例》60%每个临床科室不符合要求，扣1分72. 1.6院级领导中中医药专业技术人员和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师的比例》60%每低于标准10个百分点，扣1分32. 1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教查阅上年度人事档案及相院长不符合要求，扣2分；其他每人6学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。

院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训关证明材料不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）2. 1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师的比例260%查阅上年度人事档案及相关证明材料每低于标准5个百分点，扣1分42. 1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例260%每低于标准1个百分点，扣1分52. 1. 10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师不符合要求，每个科室扣1分42.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施20 分）2. 2. 1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。

52. 2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）52.2.3医院有重点专科（专病、学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施查阅相关资料，并访谈相关人员无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣3分52. 2. 4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施查阅评审前3年相关资料，并抽查1项具体措施的落实情况未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）52. 3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训30分）2. 3. 1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作查阅相关资料未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分62. 3. 2开展中医住院医师规范化培训查阅评审前3年相关资料，并抽查2名医师的培训档案未开展中医住院医师规范化培训或院内轮转等院内住院医师培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。

42. 3. 3开展中医药专业技术人员“三基”培训未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分52. 3. 4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%查阅上年度相关资料每低于标准5个百分点，扣1分42. 3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人未开展培训，不得分；未考核，扣4 分；现场考核不符合要求，每人扣2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）62. 3. 6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分5第三章临床科室建设（180分）评价指标评价方法评分细则分值3. 1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范21分）3. 1 . 1临床科室中至少设有正骨科、筋伤科、创伤科（可按部位分科）、骨关节科、脊柱科、小儿骨科、骨病科（以骨结核、骨髓炎等特异性感染疾病为主）中的3个科室及内科、外科、急诊科、康复科、麻醉科、“治未病”科中的4个科室。

医技科室》5个（药剂科、检验科、放射科、手术室、输血科/血库和相应的临床功能检查室等）查阅相关资料，并实地考查每少1个科室，不得分8★3. 1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称实地考查医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分103. 1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号不符合要求，不得分33. 2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理27 分）3.2. 1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求实地考查门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）53.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要查阅本年度人事档案人员结构不合理，扣2分；不符合要求，每人扣1分43. 2. 3按照相关要求开展中医特色服务项目查阅相关资料，并实地考查开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分43.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

抽查本年度5份归档病历查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分53.2. 5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平抽查5份讨论病例未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分53.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人未按要求开展继续教育，每人扣1 分43.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（20 分）★3. 3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少 1个要素，每个病种，扣0.5分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0. 5分。

43.3.2医师掌握本专科诊疗方案现场访谈2名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈 2个病种科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2.5分；其他医师未掌握，每人扣1.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0. 5分）43. 3. 3诊疗方案在临床中得到应用抽查2份运行或归档病历（原则上每个病种1份）未执行本科诊疗方案，每份病历，扣 2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0. 5分）43. 3. 4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种查阅评审前3年相关资料未对中医优势病种的疗效与特色进行4的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案定期分析、总结和评估，每个病种扣 1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣 1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）3. 3. 5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗查阅相关资料，抽查5份手术病历未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分43.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。

定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进13 分）3.4. 1医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案查阅2个科室的相关资料（每个科室1个病种）未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣2分43.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径现场访谈2名中医类别执业医师（抽查2个科室，每个科室1人）未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣2.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）53.4. 3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用抽查2个科室，每个科室抽查 2份运行或归档病历无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分43.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定25分）3. 5. 1入院记录四诊资料完整抽查近1年10份归档病历四诊资料不完整，每份病历扣0.5分53. 5. 2首次病程记录体现理法方药一致性理法方药不一致，每份病历扣0.5分53. 5. 3病程记录体现理法方药一致性理法方药不一致，每份病历扣0・5分53.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分53.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求抽查近1年20张门诊饮片处方处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0. 3分53. 6严格执行《中成药临床应用指导原则》12分）3.6. 1辨证使用中成药（含中药注射剂）抽查近1年10份归档病历使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分43.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则抽查近1年20张中成药处方无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分43.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确剂量、用法错误，每张处方扣0.2分43.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高9分）现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1 名）科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分93.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备10分）查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。

中医诊疗设备配置未达5类，每少一类，扣1分；未达12种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分103.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗19分）3.9. 1开展中医医疗技术项目230种查阅本年度中医医疗技术项目清单每少1项，扣1分10★3. 9. 2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例215机查阅上年度医院正骨科、筋伤科、针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次每低于标准1个百分点，扣0.5分53.9.3病房设立中医综合治疗室，门诊设立中医综合治疗区实地考查，并抽查2个病区病区未设立中医综合治疗室，扣2分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分43. 10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数及中药饮片和医疗机构中药制剂处方数与门诊3. 10. 1常年应用的医疗机构中药制剂25种查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）4★3. 10. 2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例260%；中药饮片和医疗机构中药制剂处方占门诊处方总数的比例240%。

查阅上年度的统计资料，并抽查核实每低于标准1个百分点，每个指标扣1分7人次的比例达到规定要求13 分）3. 10.3中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊人次的比例260%3. 11住院患者非手术治疗的比例达到规定要求11分）★3. 11. 1住院患者非手术治疗比例》30%3. 11.2骨伤临床科室至少有一个为非手术治疗科室每低于标准1个百分点，扣0.5分2查阅相关资料每低于标准1个百分点，扣1分8实地考查无骨伤非手术治疗科室，不得分3第四章重点专科建设（100分）评价指标评价方法评分细则分值4. 1中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求33分）4. 1. 1至少有1个省级中医重点专科（专病）查阅相关资料，实地考查不达标，不得分44. 1. 2专科床位总数不低于全院床位总数的70%,专科床位总数＜70%,每低3%,扣1分44. 1.3按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要未按照《中医医院医疗设备配置标准》配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣3分54. 1.4中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上人员占执业医师的比例270%；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。

查阅相关资料中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上人员占执业医师的比例，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人不符合要求，扣1分44. 1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%查阅10份病房运行病历或10 份门诊病历辨证论治不准确，每份扣2分64. 1.6中医治疗率N60%,优势病种中医治疗率270% o查阅上年度统计资料中医治疗率＜60%,扣2分；优势病种中医治疗率＜70%,每个病种扣1分64. 1.7专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加查阅评审前3年统计资料门诊量未逐年增加，扣2分；出院人数未逐年增加，扣2分44. 2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势17分）4. 2.1按照要求制定专科建设发展规划查阅相关资料未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0. 5分）44.2.2制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等查阅评审前3年相关资料。

未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）44. 2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少扣0. 5分）44. 2. 4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列查阅相关资料未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣 1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分，最多扣1分）54.3.在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价28分）★4. 3. 1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全查阅2个病种诊疗方案及其它相关资料。

未制定中医诊疗方案，不得分；低于2 个病种诊疗方案，每少一个病种，扣4 分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分，反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0. 5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣 0.5 分84. 3.2医师掌握本科诊疗方案现场访谈2名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈 2个病种科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣4分；其他医师未掌握，每人扣 2分；掌握不全面，每人扣1分6★4. 3.3诊疗方案在临床中得到应用抽查2份运行病历（原则上每个病种1份）未执行诊疗方案，每份病历扣3分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1 分）64.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学查阅评审前3年相关资料未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣4分；未定期评价，每个病种扣2分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.5分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。

84. 4开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人12分）4. 4. 1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣2分；学术继承人不明确，扣2分44. 4. 2专科学术继承人掌握名老中医学术经验学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分44. 4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用查阅相关资料，检查代表性2 份病历不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分44.5开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂10分）4. 5. 1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师专科技术及特色疗法每少一项，扣2分；操作规范不具体，每项扣1分；未在临床应用，每项扣1分44. 5. 2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。

考核不合格，每人扣2分44. 5.3制定专科中药制剂研究计划并实施无计划，不得分；未实施，扣1分2第五章中药药事管理（80分）评价指标评价方法评分细则分值5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药2分）查阅评审前3年相关资料未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分25.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》26 分）5.2. 1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室实地考查每少1个部门（组），扣0.5分35.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施中药房距各种污染源较近，扣1分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分35. 2.3中药饮片调剂室面积280平方米；中成药调剂室面积240平方米中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣 2分；中成药调剂室面积低于40平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。

55. 2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分35. 2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地考查中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分35.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员查阅本年度人事档案及相关证明资料不符合要求，不得分25. 2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格（小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专查阅本年度人事档案及相关证明资料不符合要求，每人扣1分5业技术职务任职资格）煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员5. 2. 8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施查阅审查前2年相关资料无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣1分25.3严格执行《医院中药饮片管理规范》。

19分）★5.3. 1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估查阅相关资料（如中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等）无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1.5 分；评估记录不完整，扣1.5分55.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣2分；记录不完整，扣2分45.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护查阅相关资料，并实地考查中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分；养护记录不完整，扣1分35.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处万O未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。

25. 3. 5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%,每剂重量误差应在±5%以内查阅相关资料，实地考查，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）55.4按要求积极使用小包装中药饮片3分）查阅相关资料，实地考查小包装中药饮片少于200种，扣1.5分；临床未使用，扣2分35. 5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》17 分）5. 5. 1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）55.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理布局不合理，扣1分；流程不合理，扣 0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0. 5分35.5.3煎药室应当定期消毒煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。

未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分35. 5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分25.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮 2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作无操作记录，不得分；记录不完整，扣1 分；煎药操作方法不符合要求，每处扣 1分45.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定3分）现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣 0.5 分35.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药10分）5.7. 1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用查阅相关资料，并实地考查无负责临床药学工作的药师，扣2分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分25. 7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

查阅相关资料并抽查2份病历无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分25. 7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为查看评审前3年相关资料未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣1 分35. 7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育查看评审前3年相关资料未开展宣传与教育，不得分3第六章中医护理（60分）评价指标评价方法评分细则分值6. 1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作22分）6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分36. 1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责查阅相关资料护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5分26. 1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。

36.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位查阅培训计划及中级、初级护土技术档案各2份无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0. 5 分4★6. 1.5积极开展中医护理技术操作，每个科室开展中医护理技术项目不少于2项抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分46. 1.6开展中医特色护理质量评价工作查阅上年度相关资料未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分36. 1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议查阅相关资料无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分36.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护（17 分）6. 2. 1制定中医护理常规并组织实施现场抽查2个病区的相关资料中医护理常规少于2个，每个病区扣3 分；未组织实施，每个病种扣1分。

66. 2. 2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1 名患者未开展专科中医特色护理，不得分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3分76. 2. 3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容抽查2份相关记录，并实地考查未体现辨证施护内容，每份记录扣2分46.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导2 1分）6. 3. 1护士掌握本科常见病的中医护理常规现场考核2名护士（含1名护土长）护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5 分，最多扣2分）66. 3. 2护士掌握中医护理技术操作按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分285但＜90分，每人扣1 分；280但＜85分，每人扣3分；＜80 分，每人扣5分96. 3. 3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导现场考核2名护士护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。

6第七章文化建设（50分）评价指标评价方法评分细则分值7. 1医院重视中医药文化建设（6分）7. 1. 1贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求查阅相关资料无相关会议记录，不得分37.1. 2制定医院中医药文化建设方案并组织实施查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1. 5分37.2医院价值观念体系体现中医药文化9分）7. 2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念查阅相关资料，并实地考查无医院宗旨或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣1.5分；体现不充分，扣1分37. 2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位无发展战略或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣1.5分；体现不充分，扣1分37. 2.3院训体现中医医院的宗旨无院训或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣1.5分；体现不充分，扣1分37.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化14分）7.3. 1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。

现场考核3名中医类别执业医师诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣1. 5分67. 3.2医院员工言语仪表规范现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1名）医院员工言语仪表不规范，每人扣1分37. 3. 3具有体现中医药文化的特定礼仪查阅相关资料无特定礼仪，不得分27. 3. 4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设21分）7. 4. 1庭院建设体现中医药文化★ 7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识查阅相关资料未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中医医院特点，扣2分；部分体现，酌情扣分；未开展培训，扣1 分3实地考查庭院建设未体现中医药文化，不得分，体现不充分，扣2分3门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识，每个区域扣5分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣3分；未与科室特色相结合，每科扣2分；中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣5 分；宣传不充分，扣3分。

18第八章“治未病”服务（40分）评价指标评价方法评分细则分值8. 1为发展“治未病”服务提供支撑5分）8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标查阅相关资料医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展"治未病”服务的内容，不得分；发展目标不明确，扣1分28. 1.2医院制定发展“治未病”服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况医院未制定开展“治未病”服务的工作计划，不得分；具体措施未落实，每项扣1分；部分落实，每项扣0.5 分38. 2按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台17分）8.2. 1具有提供“治未病”服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能查阅相关资料，实地考查无“治未病”服务提供平台，功能不满足，不得分48. 2. 2人员配备满足“治未病”服务功能的需要，医护人员不少于4人，中医类别医师和系统接受中医药专业培训两年以上的人员比例不低于70%,其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。

查阅本年度人事档案及相关证明材料医护人员配备不足4人，或中医类别医师和系统接受中医药专业培训两年以上的人员比例＜70%,或无高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师，酌情扣分58. 2. 3设备配置满足“治未病”服务需要查阅科室设备清单，并实地考查设备配置不能满足“治未病”服务需要，酌情扣分48.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范查阅相关资料检查无工作制度，扣1分；无服务规范，扣1分；无技术操作规范，扣2 分；工作制度、服务规范不全，每项扣0.5分；技术操作规范不全，扣148. 3按照要求规范提供“治未病”服务10分）8. 3. 1开展中医专科体检和评估，收集、整理健康管理数据8. 3.2制定2个以上病种高危人群“治未病”服务方案8. 3. 3提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）8.4积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范8分）8.4. 1积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮瘀等）》5 项8. 4.2技术应用符合相关规范查阅近1年相关材料，并实地考查。

未开展中医体检和评估，扣2分；未收集、整理健康管理数据，扣1分3未制定，不得分；每少1个服务方案，扣2分4未提供中医干预服务，不得分；服务不到位，扣2分3查阅相关资料，并实地考查未开展，不得分；V5项，每少1项，扣1分5技术应用不规范，每项扣1分3第二部分综合服务功能（350分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（7分）评审指标评审方法评审细则分值1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位4分）1. 1. 1. 1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位查阅相关资料未体现公益性，不得分21.1. 1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目未参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分21.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均》100张3分）查阅相关资料不符合要求，不得分3评审指标评审方法评审细则分值1.2. 1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

9分）1.2. 1. 1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识有保护患者的隐私设施和管理措施查阅相关资料，并实地考查诊疗环境不符合要求，每项扣0.3 分；无保护患者隐私的管理措施，扣 0. 5 分21.2. 1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准.查阅相关资料，并实地考查无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，扣1分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，每项扣0. 5分21.2. 1.3开展双向转诊，有完善的工作制度和流程未制定双向转诊制度、工作流程，不得分；执行不力，酌情扣分（最少扣 0. 5 分）21.2. 1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好实地考查秩序混乱，每处扣0.5分21.2. 1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势查阅相关资料未呈下降趋势，扣1分11.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治3分）1.2.2. 1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

查阅相关资料，并实地考查首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分；11.2. 2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣 0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分11.2. 2.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊查阅相关资料，并实地考查无相关制度，不得分；需急诊会诊患者在30分钟内获得（内科、外科、骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊的比例未达到95%以上，扣 0.5 分11.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理3分）1.2. 3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目查阅相关资料，并实地考查未公开医疗价格收费标准，扣0.5 分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0. 5分11.2. 3. 2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权。

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