腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断

腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断发表者：一、一般体征1、 步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾 而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行2、 脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经 根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯,侧弯可凸向健侧也可 凸向患侧，此与突出物与压迫神经根的位置关系有关3、 压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部 及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一4、 腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不 同程度的影响5、 下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行 走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是 神经根受压所致肌肉萎缩6、 肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低7、 感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下 降如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等8、反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减 弱是于腰4神经根受侵犯，多为腰34椎间盘突出所致，跟腱反射 减弱或消失是由于骶1神经损害所致二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断 坐骨神经痛的体征检查:IE髋压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。

Lasegue征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各90度，逐渐伸膝，至任何 角度发生疼痛为阳性ME髋直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨 神经走向疼痛为阳性Bragard征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医 生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回 屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到90度时，往 往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背部离开床面出现患肢放射痛即为阳性股神经体征检查：股神经伸张试验（FNS test），俯卧位，膝伸直， 使髋后伸，患侧股前方疼痛为阳性，常提示L3-4腰椎间盘突出症神经障碍体征: 皮肤感觉：腰神经分布区痛觉及触觉检查运动障碍：拇指背伸肌力，踝背伸肌力肌肉萎缩：测量下肢周径星反射：膝腱反射，跟腱反射三、影像学检查 1、腰椎平片：腰椎正位片腰椎棘突偏斜，侧弯，当突出位于神经 根腋下时侧弯向健侧当突出位于神经根肩上时侧弯凸向患侧2、CT报告：腰椎间盘突出或膨出、硬膜受压、侧或双侧侧隐窝变 窄等。

3、MRI报告：腰椎间盘突出或膨出4、髓核造影：了解纤维环及髓核退变程度四、腰椎间盘突出症的诊断标准综合临床病史，体征和影像学检查，对腰椎间盘突出症有诊断应依据 如下：1、 腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛2、 按神经分布区域的皮肤感觉麻木3、 直腿抬高较正常减少50%，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦 试验即腘窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛4、 出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩，运动无力，感觉 减退和反射减弱）5、 与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影，CT或 MRI 等腰椎间盘突出症是骨科临床的常见多发病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛 并存为症状对于腰椎间盘突出症，在全国范围内已较普遍地开展各 种方式的非手术或手术治疗，大多数都取得较满意的疗效然而，引 起腰腿痛的原因很多，诊断时应当全面考虑作者近年来遇到的对该 病的误诊误治病例亦屡见不鲜因此，临床医生在实际工作中熟悉、 掌握腰椎间盘突出症的鉴别诊断非常必要临床常见需要与腰椎间盘 突出症鉴别的病例，大致可分为如下几类：一、腰、臀及下肢软组织疾患1 .骨盆出口综合征：骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔 出口时受到刺激或压迫所产生的症状群，到8O年代才被命名，其全 称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征。

以往常与”梨状肌综合征”相混 淆，经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而且仅占很 少一部分，据统计约只有10 %左右坐骨神经的盆腔出口是由骨盆 后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道；上起 盆腔口，下至闭孔内肌下缘坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进人臀部 梨状肌自骶骨前缘起始，横行穿过坐骨大孔止于股骨大转子上窝，将肌下孔，由梨状肌下缘与子子上肌上缘构成的宽度只有2.7 +O . 6cm的三角形裂隙，坐骨神经股外侧皮神经及臀下动脉由此 穿出此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异，均可使坐骨神经 受到刺激或卡压，产生一系列临床症状盆腔出口综合征的主要临床 表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性 疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍起病可缓可急，多 有外伤、劳累、着凉或受潮史病程长时可呈间隙性起伏发作多为 单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛疼 痛向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部，而且多无 明确的根性界限走路可使疼痛加剧，或出现间隙性跛行检查时， 在臀部坐骨神经出口部体表投影区，即坐骨结节与大粗隆连线的中、内1 / 3上方约2・54cm处，有明显压痛，且向大腿后下方放 射。

有时可在局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌在伸髋位被动内旋 下肢（Feibeng征）或内收、屈曲及内旋髋关节（Thiele试验） 均可使症状加重；坐位屈曲并拢双膝，对抗医师双手挤压分开膝部可 出现力弱或疼痛加重；俯卧位伸髋屈膝，医生扶足跟强力内旋髋可诱 发症状重现直腿抬高试验、屈颈试验多不典型腰部无阳性体征局部封闭可鉴别腰椎间盘突出症多次局封不愈者，考虑坐骨神经松 解或梨状肌切断术2. 臀上皮:臀上皮神经来源于L1 — 3脊神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进人臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨 纤维管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤臀上皮神经在经 过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状临床表现为腰痛及 臀部疼痛，可扩散到大腿及胭窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上 方骼嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂肪瘤；可伴有 臀肌痉挛局部封闭可立即消除疼痛腰部无体征，直腿抬高及加强 试验阴性，可除外腰椎间盘突出症3. 第三腰椎横突综合征:第三腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见第三腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸 曲度大，多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及 应力中心。

因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤第三腰椎横突尖端 后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引 发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部第三腰椎 横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外测及膝 部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状第三腰椎横突综合征 起病可缓可急，可有外伤史临床表现除上述症状外，检查可发现第 三腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张在瘦长型患者多 可扪及第三腰椎横突过长局部封闭时，当针尖达到病变区，可诱发 原有症状再现；局部封闭可立即解除疼痛4. 臀肌劳损：臀大肌是身体上最大的浅层肌肉，其覆盖筋膜菲薄，其起始部易受牵拉伤臀大肌的支配神经来自L5〜S2，疼痛 可牵涉到下肢而产生类似腰椎间盘突出症的症状急性臀肌损伤可引 起肌肉痉挛，但其压痛点在骼后上棘外侧，局封可立即消除症状5. 棘间韧带劳损：是腰痛常见原因之一，一般表现为弯腰时下腰部酸疼无力，弯腰后伸直困难及局部疼痛等6. 脊神经后支综合征：脊神经后支由脊神经发出长约O . 5〜1cm，在下位椎体横突的下缘，上关节突关节的外侧向后 下走行，分为内、外侧支，其间夹角约呈60度。

内侧支经下位椎体 的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行3个椎体，在中线 附近穿深筋膜到皮下沿途分支到下方相隔一、二节段的小关节突、 筋膜和韧带外侧支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌，皮支下行3个椎体穿出腰背筋膜达皮下并继续下行：L1外侧支至髂嵴下方；L2,L3外侧支经臀部到股后；L4、L5跨髂嵴经臀部到骶后内侧支 的末梢一般分布在后正中线与小关节连线之间;外侧支的末梢分布在 小关节连线以外外侧支之间有吻合支，同一结构的神经支配是 多源性的如L4 - 5小关节由L2、L3和L4脊神经后支的内 侧支支配因此，某脊神经后支主于受刺激时可引起下方远隔部位的 牵涉痛，将此神经主干封闭，所有症状均消失由于脊神经后支起始 部及分叉部较固定，脊柱运动时易受牵拉伤椎间盘退变或术 后等致椎体间相对位置改变，均可牵拉脊神经后支而产生症状临床 表现为急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但不过膝关节，无感觉、运动 和反射异常；主诉痛区上方2〜3节段同侧横突根部压痛7. 胭绳肌及腓肠肌劳损：腘绳肌及腓肠肌劳损，一般也不应与腰椎间盘突出症相混淆本组2例因误将直腿抬高时可使局部症状 加重当成直腿抬高试验阳性而致误诊说明临床医生正确理解掌握直 腿抬高试验及其他神经根刺激的相关体征很重要。

耐心寻找局部压痛 点进行封闭，既可明确诊断，又能达到治疗目的例28为右腓总神 经卡压综合征，表现为胫前肌无力及足内侧麻木脊髓造影显示L2 —3间隙后缘轻微压迹，无其他腰椎间盘突出症的体征误诊原因 是对该病缺乏认识二、骶骼关节病变1.骶髂关节劳损：骶骼关节由骶骨侧面与双侧髂骨构成，虽然 是滑膜关节，但关节面高低交错，及强大的韧带固定，只有少量前后 与旋转活动骶髂关节扭伤是下腰痛最常见的原因之一女性妊娠后 期内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤临床表现为持续局部疼痛，不 敢负重，活动时加重，翻身困难检查呈4字试验（Gaenslen征） 阳性治疗可行关节内封闭或臀围固定2 .骶髂关节结核：骶骼关节结核可为单纯滑膜结核或骨关节结核起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息减轻，活动、咳嗽 加重，晚期可出现寒性脓肿X线检查及CT可帮助确诊3. 肿瘤及瘤样病变:肿瘤及瘤样病变被误诊为腰椎间盘突出症 者屡有报导，发病率仅次于盆腔出口综合征作者所遇34例误诊为 腰椎间盘突出症的病例中有7例其中除2例确难鉴别诊断外，其 余5例均为慢性进行性加重的病史特征，应考虑到肿瘤的可能性椎管内肿瘤以神经根性痛为首发症状者多达57 . 5 %，而根性痛 多由神经鞘瘤所引起，胸腰以下的根可表现为腰痛或腰腿痛，当单一 神经根受累时可与腰椎间盘突出症的临床表现极相似，因此临床鉴别 相当困难。

本组5例经详细询问病史，均呈典型的慢性渐进性起病， 表现为长传导束障碍，足部发麻、走长路时下肢无力或间歇性破行 然而肿瘤为持续的进行性生长，其症状呈进行性加重，不因休息而缓 解足部麻木亦由下而上发展至腿部，甚至对侧下肢，最终可导致马 尾神经功能障碍临床检查，多无脊柱畸形，压痛也不明显，直腿抬高试验不典型运动、感觉、反射障碍往往不局限于单一神经根支配 区一例在第一次术前曾作了脊髓造影，但造影剂只充盈达到一下缘， 发现L4〜L5有充盈缺损，即按腰椎间盘突出症进行了手术表明 术前未想到肿瘤的可能性，2・5年后再作脊髓造影时，在L2下 缘即见杯口状充盈缺损手术切除一 2 X 2 X 7cm肿瘤一例在作CT 时只作了 3个节段椎间盘术前也未作X线平片照相另2例若 仔细观察X线侧位片均可见骨结构破坏，CT矢状面亦可看出，均 未予重视，以致牵引推拿而症状加重CT断层只作了椎间隙未作椎 体致使此2例误诊误治长达1年余，应引以为戒4. 脊髓血管畸形:脊髓血管畸形误诊为腰椎间盘突出症的亦有报导，其中最常见的为硬脊膜动静脉痿，由于血管的异常可使脊髓 局部缺血变性或受压，因而影响脊髓各种机能，可导致运动、感觉、 反射及括约肌控制的异常。

临床可表现为肌肉无力、萎缩、行走障碍而腰椎间盘突出以放射痛为主要症状，肌力一般变化小，行走障碍因 疼痛而非无力，明显的肌肉萎缩极少，踝阵挛及足下垂内翻更不会见 到硬脊膜动静脉屡尚有下腹或腹股沟以下痛觉的明显减退，并多数 有位置觉的障碍而腰椎间盘突出症病人痛觉减退一般局限在足背及 小腿，范围小，程度轻腰椎间盘突出症除马尾受压者外，括约肌障 碍少见此类病人应重视神经系统的物理检查，作胸段MRI检查选择性脊髓血管造影可明确诊断，确定病变部位及范围，对治疗具有 指导意义5. 脊髓型颈椎病:脊髓型颈椎病亦有被误诊为腰椎间盘突出症者作者所遇2例皆因主诉单下肢麻木与走路不稳而分别在两家医 院首次就诊一例经脊髓造影，一例经MR检查均发现L4 - L5椎 间盘有轻度突出而作了 L4 — L5腰椎间盘切除术，术后症状均无改 善作者检查病人时，主诉病史除症状比以前加重外，基本性质和术 前相同检查发现双下肢呈痉挛性肌张力增强，很难进行直腿抬高试 验，四肢腱反射亢进，病理征阳性经临床及MRI确诊为脊髓型颈 椎病，行后路椎板开门成形术，术后症状迅速获得明显改善分析误 诊的原因，可能是未仔细全面掌握主诉特征；误将下肢痉挛而抬腿困 难当成直腿抬高试验阳性；加之盲目相信影像学发现，而缺乏全面的 体格检查与辨证分析所致。

6. 非骨科疾患 (1 )盆腔内脏疾病：盆腔内脏疾病可影响骶前神经丛而牵涉到骶后及大腿后疼痛，亦应与腰椎间盘突出症相区别盆腔疾病产生 的疼痛，常为钝痛、坠痛，具体疼痛位置不明确，腰骶部及下肢检查 无明显体征，盆腔检查可帮助确诊2 )血栓闭塞性脉管炎：作者曾遇一例血栓闭塞性脉管炎，但误诊为腰椎间盘突出症进行牵引治疗达4年之久询问病史主要 为单侧下肢间歇性跛行检查患侧足背动脉明显弱于对侧，经超声多 普勒检查证实为脉管炎后转血管外科治疗Bonney曾报告10例动 脉栓塞的病人表现为骨关节病症状他发现腹主动脉、髂总动脉栓塞 引起臀部或坐骨神经痛，髂外动脉栓塞引起股前方痛，而足背动脉搏 动并不一定消失一般说来，血管性间歇性破行主要为肢体末端缺血 性疼痛，需蹲下或坐下休息一段时间才能缓解，直腿抬高时可见肢端 发白（Burger"s征），足背动脉或胫后动脉减弱或消失神经性间 歇性破行主要为下肢麻木、无力或运动不由自主，具有一定的神经根 性或节段性分布的特征停止行走或稍坐即可缓解神经性间歇性破 行可起因于椎管狭窄或盆腔出口综合征，临床采用骶管封闭或局封可 获得良好的反应3）单纯疱疹：作者遇见一例少见的单纯疱疹所引起的坐骨神经痛，在疱疹未出现前，诊断有一定的困难。

详细的病史有参考价 值，确诊后转皮肤科治疗有文献报告腰腿痛的发病与疱疹病毒感染 有关，但作者的实践经验中，尚属首例综上所述，多种原因所引起的腰腿痛，具有与腰椎间盘突出很 相似的症状因此，要与腰椎间盘突出症鉴别的疾病很多Lewis曾 列举能引起腰腿痛的因素达158种之多，诊断时应当全面考虑现 代CT及MRI等高新技术为诊断提供了新的手段，但正确的诊断仍 然取决于详细的病史准确的体格检查及对影像学资料的全面分析。