广州抗癌协会(GACA)个人通讯会员申请表

广州抗癌协会(GACA)个人/通讯会员申请表1.个人资料姓　　名 姓名拼音 性　　别 出生日期 民　　族 行政职务 学位 〇 MD(医学博士) 〇 MM(医学硕士) 〇 MS(医学学士) 〇 Ph.D(理学博士) 〇 Pham.D(药学博士)〇 RN(注册护士) 〇 其他(请注明) 2.专业信息技术职称〇 主任医师/教授 〇 副主任医师/副教授 〇 主治医师/讲师 〇 住院医师/助教〇 其他(请注明) 专业〇 肿瘤内科 〇 肿瘤外科 〇 肿瘤放疗 〇 生物治疗 〇 介入治疗 〇 中西医结合 〇 妇科肿瘤〇 血液肿瘤 〇 儿科肿瘤 〇 核医学 〇 临床药理 〇 肿瘤护理 〇 其他(请注明) 专业特长及研究方向〇 肺癌 〇 食管癌 〇 乳腺癌 〇 胃肠道肿瘤 〇 肝胆胰肿瘤 〇 泌尿系肿瘤 〇 子宫癌 〇 卵巢癌〇 脑肿瘤 〇 骨肿瘤 〇 白血病 〇 淋巴瘤 〇 头颈部肿瘤 〇 其他(请注明) 执业证书 执业证书类别 执业范围 专业工作时间分配(相加需为100%)肿瘤专业工作内容 占用时间 % %非肿瘤专业工作内容 占用时间 %您是否为其他专业学会会员？ (1) 是 (2)否所属学会(1) 任职 (2) 任职 (3) 任职 3.工作单位地址工作单位全称 科室 单位地址 省/自治区 市 区/县 街（注明门牌号） 邮政编码 电话 传真 4.家庭地址省/自治区 市 区/县 街（注明门牌号） 邮政编码 电话 传真 E-mail: 5.通讯地址(请选择使用地址) 〇 单位地址 〇 家庭地址个人简历学历(从大学阶段开始)时间学校专业学位工作经历时间单位专业职位培训(包括进修)时间单位专业获奖情况(省部级以上奖项)时间获奖名称备注申请人签名 年 月 日GACA审批意见 （签章） 年 月 日推荐人签名 年 月 日推荐人签名 年 月 日填表须知1. 申请人必须有2名GACA正式会员推荐。

2. 请如实、详细填写GACA会员资料和个人简历，切勿潦草3. 请将 “医师执业证书”和“专业技术职务任职资格证书”的复印件一并寄回4. 申请表格可以从下载。