实习医生病历书写规范
实习医生病历书写规范 第一章 病历书的要求 一,病历书写的基础要求 (一)临床医务工作者必需以高度负责的精神和实事求是的态度,严厉认真地书写病历,做到客观,真实,正确,立即,完整. (二)住院病历书写应该使用蓝黑墨水,碳素墨水,门(急)诊病历和需要复写的资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔. (三)病历应按要求的格式和内容书写,不得随意删除或更改.病历首面应该按卫生部要求的统一格式,内容填写完整.护理统计应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写. (四)病历书写应该文字工整,字迹清楚,表述正确,语句通顺,标点正确,内容完整,关键突出,主次分明,条理清楚,无错别字,自造字.书写过程中出现错字时,应该用双线划在错字上,不得使用刮,粘,涂等方法掩盖或去除原来的字迹.各项统计结束后,要签署可识别的全名. (五)病历书写应该使用汉字和医学术语.通用的外文缩写和无正式汉字译名的症状,体征,疾病名称等能够使用外文.应该使用国家法定的计量单位.不能使用方言,土语.病人叙述的诊疗名和药名,应加引号. (六)病历中每张统计用纸的楣栏(患者姓名,科别,床号,住院号)及页码均应填写.病程统计中每页的首行应标明标题居中.时间统计按年,月,日,时,分的次序,用阿拉伯数字填写. (七)病历书烈军属和审阅修改应严格表现三级医师负责制.上级医务人员有审查修改者署名,并保持原统计清楚,可辨.修改病历一律用红墨水笔,署名用蓝笔,修改日期统计在本人署名的下方. (八)对根据相关要求需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检验,特殊诊疗,手术,试验性临床医疗等),应该由患者本人签署同意书.患者不具有完全民事行为能力时,应该其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应该由其近亲属签字,没有的亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属的,关系人无法立即签字的情况下,可由医疗机构责任人或被授权的责任人签字. 因实施保护性医疗方法不宜向患者近亲属签署同意书,并将相关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并立即统计.患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书时,由患者的法定代理人或关系人签署同意书. (九)凡药品过敏者应予尤其标明,用红色墨水笔注明过敏药品的名称,贴在病历牌封面的背后. 二,病历书写的人员资格要求 (一)门(急)诊病历由门(急)诊接诊医师书写. (二)完整入院统计由实习医生,低年资住院医师或进修医师书写.完整入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成.入院统计,再(多)次入院统计由经过医院认定能够熟练书写完整入院统计的住院医师,进修医师或主治医师书写. (三)急症,危重病历由当班医师书写并立刻完成. (四)手术统计由手术者书写.特殊情况下由第一助手书写时,应由术者审阅署名. 三,病历书写的时限要求 (一)门(急)诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时立即完成.急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟. (二)入院统计,再次或数次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成;二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成,二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成. (三)首次病程统计应该在患者入院8小时内完成. (四)日常病程对病危患者应该依据病情改变随时书写,天天最少1次,统计时间应该详细到分钟.对病重患者,最少2天统计一次病程统计.对病情稳定的患者,最少3天统计一次病程统计.对病情稳定的慢性病患者,最少5天统计一次病程统计. (五)主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成. (六)术后首次病程统计应在患者术后即时完成. (七)手术统计应该在手术后二十四小时内完成. (八)因抢救危急患者,未能立即书写病历的,相关医务人员应该在抢救结否后6小时内据实补记,并加以注明.抢救统计的抢求时间应该统计到分钟. (九)交班统计应该在交班前由交班医师书写完成;接班统计应该由接班医师于接班后二十四小时内完成. (十)转出统计由转出科室医师在患者转出前书写完成(紧急情况除外);转入统计由转入科室医师于患者转入后二十四小时内完成. (十一)阶段小结应每个月总结一次. (十二)出院统计应该在患者出院后二十四小时内完成. (十三)死亡统计应该在患者死亡后二十四小时内完成. (十四)死亡病例讨论统计应该在患者死亡一周内完成. (十五)因抢救紧急危重患者下达口头医嘱,在抢救结束后,医师应该马上据实补记医嘱. (十六)危重患者护理统计的统计时间应该详细到分钟. 四,病历书写的纸张格式 (一)全部病历用纸,包含入院统计,病程统计,会诊单,转科统计,出院及死亡统计,体温图,医嘱单等,其纸张规格均为21×27.5cm. (二)每页表格的正面,必需在表头印表格名称,在表格左上角印"姓名",右上角印"住院号". (三)入院统计可有横隐格,可在左侧边线内1.5cm处印一条竖隐线,以利于规整书写. 第二章 门,急诊病历的书写 一,门诊病历 门诊病历由门诊接诊医师书写.应该在患者就诊时立即完成. (一)门诊病历的内容及基础要求 1.门诊病历内容包含门诊病历首页(门诊手册封面),病历统计,检验汇报单,医学影像检验资料等. 2.门诊手册封面内容包含患者姓名,性别,年纪,工作单位或住址,药品过敏史等项目. 3.门诊病历首页(门诊手册封面)中姓名,性别,年纪等通常项目应按要求(见入院统计)填写清楚. 4.门诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计.应按要求书写,但不需列标题. 5.抢救危重患者时,应该书写抢救统计.抢救无效患者死亡时,还应统计抢救经过,死亡时间和死亡诊疗. 6.对法定传染病,应注明疫情汇报情况. 7.门诊病历长43cm,宽15cm,中缝折叠2cm.折叠线左侧为粘贴续页处,右侧为粘贴化验检验单处.续页长20cm,宽15cm. (二)门诊初诊病历统计要求和格式 1.就诊时间(年,月,日),科别 2.主诉 3.现病史 4.既往史及主要的相关病史 5.阳性体征,必须的阴性体征 6.辅助检验结果 7.初步诊疗:门诊初步诊疗力争在就诊当日或在随即的12次复诊中确诊.诊疗写在病历统计的右下角. 8.诊疗,处理意见和提议:处方 及诊疗方法应分行列出.药品应统计药名,剂量,使用方法.深入检验方法或提议.休息方法及期限等. 9.医师署名(可识别的全名) (三)门诊初诊病历示例 2021年3月10日 消化内科 重复发作性上腹部疼痛半年,加重伴返酸1周. 半年来无显著原因常常出现上腹部疼痛,以剑突下为著,无显著放射痛.疼痛呈发作性,常在进食后1小时左右出现,通常连续23小时.采取局部保暖,进食,饮水等方法均不能缓解.伴有腹胀,偶有恶心,无呕吐及腹泻.曾在单位卫生所就诊,服用"颠茄片","香砂养胃丸"等药品,无显著效果.近一周来,因劳累,上述症状加重,且伴有返酸.患病来食纳较前降低,但无显著消瘦,大小便正常. 既往体健.汽车司机,生活欠规律.有烟酒癖好. 查体:通常情况可,皮肤粘膜无黄染.心,肺(—),腹平软,肝,脾肋下未及,剑突下压痛(+),莫菲氏征,麦氏点压痛(—),全腹未及包块,腹水征(—),肠鸣音存在.余(—). 初步诊疗 消化性溃疡 慢性胃炎 处理:1.血,尿常规 2.ECG 3.预约胃镜 王XX (四)门诊复诊病历书写要求和格式 1.就诊时间,科别. 2.主诉和病史:上次提议检验的结果;上次诊治后的病情改变和诊疗反应. 3.必须的体格检验:着重统计原来阳性体征的改变和新的阳性发觉. 4.辅助检验结果,或需要补充的试验室或器械检验项目. 5.诊疗:对上次已确诊的患者,如诊疗无变更,可不再写诊疗. 6.诊疗处理意见:统计要求同初诊. 7.医师署名(可识别的全名). (五)门诊复诊病历示例 2021年3月15日 消化内科 病史如前,已行胃镜检验.腹痛及返酸等症状无显著改变. 查体:同前. 胃镜检验结果:胃窦部溃疡A1期. 病理检验结果:粘膜淋巴细胞浸润,肉芽组织形成,符合溃疡改变. Hp染色:(+) 初步诊疗 胃溃疡(A1期) 处理:1.洛赛克胶囊 20mg×2盒/20mg b.i.d 2.利迈先片 0.25×7盒/ 0.5 b.i.d 3.阿莫西林胶囊 0.25×3盒/ 1.0 b.i.d 4.麦滋林颗粒肥料 0.67×3包/ 0.67 t.i.d 5.2周后复查 李XX 第三章 入院统计的书写 一,完整入院统计(曾称完整住院病历或大病历) 完整入院统计由实习医生,低年资住院医师或进修医师书写 完整入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成 (一)完整入院统计的内容和要求 患者通常情况:包含姓名,性别,年纪,出生年,月,日,婚姻情况,职业,籍贯(出生地),民族,国籍,身份证号码,工作单位及住址,户口地址,联络人,入院日期时间,病历书写日期时间,病史陈说者及可靠程度. 年纪以同岁计,儿科病人一月以内以日计;一岁以内以月,日计;一岁以上以岁,月计. 职业需填写详细工作类别,如:车工,工程师,老师,工会干部等等.不能笼统地写工人,干部等. 病史由她人代诉时,应注明病史代述者和病人的关系用其代诉内容的可靠程度. 主诉:主诉是指促进患者就诊的关键症状或体征及其连续时间. 统计要简明扼要,关键突出,高度概括.通常不超出20个字,或不超出3个关键症状. 主诉多于一项者,应按发生的前后次序排列,如"间歇性上腹痛10年,黑便1年,呕血5小时". 标准上不能用诊疗名词或检验结果替代主诉,但对目前无症状表现,诊疗资料和入院目标十分明确的患者,也可将"发觉胆囊结石3月,入院接收手术诊疗","胃癌手术后半年,要求入院化疗"作为主诉. 现病史:现病史是指患者此次疾病的发生,演变,诊疗等方面的具体情况,应该按时间次序书写.内容包含发病情况,关键症状特点及其发展改变情况,伴随症状,病发诊疗经过及结果,睡眠,饮食等通常情况,和和判别诊疗相关的阳性或阴性资料等. 书写时应围绕主诉具体描述,关键包含: 1.发病情况:首发症状出现时间,地点,起病缓急,前驱症状,发病的症状及其严重程度. 2.可能的病因或诱因. 3.关键症状特点及其发展改变情况:按其发生的前后,分层次描述关键症状的性质,部位,程度,连续时间,缓解或增重的原因,发病后病情是连续性还是间歇性存在,是进行性加重还是逐步好转等等.病程的时间描述用回溯推算法,数字用阿拉伯数字书写,如"上腹痛5年,黑便3天". 4.伴随症状:出现的时间,特点,演变情况,和关键症状之间的关系等.和判别诊疗相关的阴性症状也应记载. 5.诊疗经过及结果:发病后至入院前的诊治情况,包含其它医院的诊疗结论,检验结果,用药等诊疗情况以疗效和反应等.病人叙述的诊疗名和药名,提供的病情资料应加引号. 6.通常情况:精神状态,情绪,饮食,大小便,睡眠,体重改变等. 和判别诊疗相关的阳性或阴性资料. 7.和现病史直接相关的病史,虽年代久远,亦应包含在内.如风湿性心脏病的现病史,应从风湿热初发时间起叙述. 既往史:既往史是指患者过去的健康和疾病情况.内容包含既往通常健康情况,疾病史,传染史,预防接种史,手术外伤史,输血史,药品过敏史等.书写时应注意: 1.按发病前后次序记述. 2.诊疗肯定者可用病名并引号.诊疗不愿定者,应简述其症状,时间和转归. 3.有过敏史者(尤其是药品过敏者),应具体统计. 4.对长久应用的药品和可能成瘾的药品,应注明药名和使用情况. 系统回顾:对过去健康情况及疾病的回顾.关键内容以下: 呼吸系统:既往有没有咳嗽(发作时间,性质,和气喘的关系),咳痰(色,量,气味),咯血(时间,色,量,和体位及其它症状的关系),胸痛(时间,部位,性质,程度和呼吸及咳嗽的关系),咽痛(时间),盗汗(时间,程度),呼吸困难(时间,性质,程度,和体位的关系). 循环系统:既往有没有心悸,心前区疼痛(时间,性质,放射,频率,诱因及缓解原因),气促,水肿(部位,程度,性质),头昏,头痛,晕厥,少尿. 消化系统:既往有没有食欲减退,反酸,腹痛(时间,部位,性质,程度,放射,缓解原因,诱因),腹泻(次数,大便性质,气味,是否伴里急后重),恶心,呕吐,(频度,量,色,性质和饮食关系),腹胀,吞咽困难,呕血,便血(色,量),便秘,有没有黄疸或体重减轻. 泌尿系统:既往有没有腰痛(部位,性质,放射和体位关系),浮肿(部位,时间和体位的关系),尿频,尿急,尿痛,尿色,尿量改变,排尿困难. 血液系统:既往有没有疲乏无力,头晕耳鸣,出血症状(鼻出血,牙龈出血,月经量多,全身出血点),黄疸,淋巴结及肝脾肿大,发烧,骨骼疼痛史. 代谢,内分泌系统:既往有没有食欲异常,多饮,多尿,消瘦,多汗,怕热,肌肉震动.有没有性格,智力,皮肤,毛发,性欲及骨骼等方面改变. 神经系统:既往有没有头痛(部位,程度,性质,诱因及缓解,增重原因,发生及连续时间),头昏,意识障碍,晕厥,记忆力改变,视觉障碍,抽搐,瘫痪,失眠,精神异常等. 关节及运动系统:既往有没有头节疼痛,红肿,畸形,局部肌肉萎缩,活动受限,外伤骨折,脱臼等. 个人史:包含以下内容 1.出生地,居留地,生长史,迁移情况 2.生活习惯及癖好(烟,酒等,用量和时间). 3.疫区居留史(包含疫水或其它疫源接触史). 4.职业和工作条件:职业性质,工种,劳动条件,毒物接触史. 5.婚姻,家庭关系,重大精神创伤史. 6.儿科病历须统计出生史,喂养史,预防接种史,生长发育史等. 月经史:月经情况,初潮年纪,行经期,月经周期,末次月经时间或绝经年纪.统计格式以下: 初潮年纪末次月经时间(或绝经年纪) 例 例 并统计月经量,性质,有没有痛经和白带. 婚姻生育史:是否结婚,结婚年纪,配偶健康情况(如已死亡,应统计死亡原因及年纪),有没有儿女及儿女健康情况,女性患者需统计初孕年纪,妊娠,生产次数,有没有流产,早产,难产和死产和计划生育方法等.统计格式以下:足月产次数 早产次数 流产次数 存活数. 家族史:直系亲属(父母,弟兄,姐妹,儿女)的健康和疾病情况.家族是有没有类似疾病患者,有没有传染性疾病,遗传性疾病或含有遗传倾向的疾病(高血压,冠心病,血友病,糖尿病,肿瘤,哮喘,精神病等).如有死亡,应统计死亡原因及年纪. 体格检验:体温 脉搏 呼吸 血压 通常情况:发育,营养(良好,中等,不良),体位,步态,面容和表情(急性或慢性病容,表情痛苦,忧虑,恐惧,平静),意识(清楚,模糊,谵妄,昏睡,昏迷),检验能否合作. 皮肤,粘膜:颜色(潮红,苍白,发绀,黄染,色素沉着),水肿,湿度,弹性,出血,皮疹,皮下结节或肿块,蜘蛛痣,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态. 淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(颌下,耳后,颈部,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝部)有没有肿大,大小,数目,压痛,硬度,移动性,瘘管,瘢痕等. 头部:头颅:大小,形状,压痛,包块,头发(疏密,色泽,公布). 眼:眉毛(脱落),睫毛(倒睫),眼睑(水肿,下垂内翻,外翻),眼球(凸出,凹陷,运动,震动,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜(黄染),角膜(云翳,白斑,混浊,溃疡,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形状,对光,及调整反应,辐辏反射). 耳:外形(正常,畸形),听力(正常,减退),分泌物,乳突压痛 鼻:鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦区压痛,分泌物,出血. 口腔:气味,唇(色,疱疹,皲裂,溃疡),齿(龋齿,缺齿,镶齿,义齿,残根),齿龈(色泽,肿胀,溢浓,出血,铅线),舌(形态,舌质,舌苔,溃疡,运动,震颤,偏斜),粘膜(丘疹,出血,溃疡),扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音). 颈部:对称,强直,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,硬度,压痛,结节,震颤,杂音). 胸部:胸廓:(对称,畸形,局部隆起,压痛),异常搏动,乳房(大小,包块),静脉曲张,皮下捻发感. 肺脏: 视诊:呼吸运动(对称性),呼吸频率,节律,深度. 触诊:胸廓扩张度,语颤,胸膜摩擦感. 叩诊:叩诊音(性质,强弱,异常呼吸音),干,湿性啰音,胸膜摩擦音,语音共振. 心脏: 视诊:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动的位置,范围强度. 触诊:心尖搏动的性质及位置,强度,震颤(部位,时期),摩擦感. 叩诊:心脏左,右浊音界.可用左,右第二,三,四,五肋间离正中线的距离(厘米)表示之,并注明锁骨中线至中线的距离.图所表示. 右(cm) 肋 间 左(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线 cm 听诊:心率,心律,心音(强度,分裂,P2和A2的比较,额外心音,奔马律),杂音(部位,性质,时相,强度,传导方向),心包摩擦音. 桡动脉:脉率,节律,(要求,不规则,脉搏短绌),奇脉,左,右桡动脉脉搏的比较.动脉壁的性质,担心度. 周围血管征:毛细血管搏动征,枪击音,水冲脉,动脉异常搏动. 腹部:腹围(有腹水等疾病时测量). 视诊:对称,大小,膨隆,凹陷,呼吸运动,皮疹,色素,条纹,疤痕,腹部体毛,脐,疝,静脉曲张和血流方向,胃肠蠕动波,上腹部搏动. 触诊:腹部担心度,压痛,反跳痛,液波震颤,包块(部位,大小,形态,硬度,压痛,搏动,移动度). 肝脏:大小(右叶可在右锁骨中线上从肋缘至肝下缘,左叶可由剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地,表面,边缘,压痛,搏动. 胆囊:大小,形状,压痛 脾脏:大小,硬度,压痛,表面,边缘 肾脏:大小,形状,硬度,压痛,活动度. 膀胱:膨胀,肾及输尿管压痛点 叩诊:肝浊音界,肝区叩击痛,移动性浊音,高度鼓音,肾区叩击痛. 听诊:肠鸣音(正常,活跃,减弱或消失),振水音,血管杂音. 肛门,直肠:痔,肛裂,脱肛,肛瘘.直肠指诊(狭窄,包块,压痛,前列腺肿大及压痛). 外生殖器:依据病情需要作对应的检验. 男性 发育畸形,包皮,睾丸,附睾,精索鞘膜积液. 女性 有特殊情况时,可请妇科医生检验. 脊柱四肢:畸形,侧凸,前凸,后凸,杵状指(趾),静脉曲张,骨折,关节,(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动度,畸形,强直),肌肉萎缩,肢体瘫痪或强直. 神经系统:肱二头肌反射,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射,腹壁反射,提睾反射,跖反射,病理反射.必须时做感觉,运动及神经系统其它检测. 专科情况:名专科(除小儿科和成人内科系统外)应在体格检验项以后,书写"××科情况",统计该专科体格检验的内容和结果.在上述体格检验和对应项目中,此部分查体情况可从略,注明"详见××科情况"即可. 辅助检验:辅助检验指入院前所作的和此次疾病相关的关键检验及其结果.应该写明检验日期,如系在其它医疗机构所的检验,应该写明该机构的名称. 摘要:将病史,症状,阳性体征,主要阴性体征,辅助检验结果,综合概述,提供基础病情,提供诊疗的依据. 初步疹断:初步诊疗是指经治医师依据患者入院时的情况,综合分析所做出的诊疗. 初步诊疗书写要求: 1.初步诊疗写在入院统计末,加起一行由中线右侧开始书写. 2.初步诊疗应尽可能包含病因,病了解剖,病理生理及疾病的分型和分期.如"风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心房颤动,心功效Ⅲ级". 3.初步诊疗为多个疾病时,通常应该按主次进行排列,关键疾病列在前面,次要疾病依据其主要性依次排列在后;并发症列在相关关键疾病以后;伴发疾病列在最终.如一个患十二反指肠溃疡,慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,慢性肺原性心脏病,糖尿病和龋齿的患者,此次关键因慢性支气管炎急性发作而入院,诊疗次序应为:①慢性支气管炎急性发作,阻塞性肺气肿,慢性肺原性心脏病;②糖尿病;③十二指肠溃疡;④龋齿.(注:病案首页的诊疗次序应根据ICD10的要求书写). 4.对一时难以肯定诊疗的疾病,可在病名后用" ". 5.对一时难以明确诊疗,也难以判定形态和功效方面改变的疾病,可临时以其突出的症状或体征冠以"待诊"或"待查",并在其下排列排列一,两个可能性较大或待排除疾病的病名.如:发烧待诊:①伤寒 ②恶性组织细胞增多症 . 诊疗依据:简明扼要说明诊疗的必须条件. 署名:书写医师署名于右下角处.上级医师审核后署名于其左侧,中间用"/"相隔. 入院诊疗:指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊疗.入院诊疗写在初步诊疗的下方,署名并注明日期.入院诊疗和初步诊疗相同时,上级医师只需在初步诊疗后署名,则初步诊疗被视为入院诊疗,不需反复书写入院诊疗. 修正诊疗:住院期间确定的诊疗如不一样于入院诊疗时,应立即修正诊疗.修正诊疗写在入院诊疗和左下方,署名并标明日期. (二)完整入院统计的格式 姓名,性别,出生年,月,日,年纪,婚姻情况,职业,籍贯(出生地):省(市),县,民族,国籍,身份证号码;工作单位及住址,电话,邮编;户口地址,邮编;联络人姓名,关系,地址,电话,入院日期时间,病历书写日期时间,病史陈说者,可靠程度. 主诉 现病史 既往史(包含系统回顾) 个人史 月经史 婚姻生育史 家族史 体 格 检 查 体温 脉搏 呼吸 血压 通常情况 皮肤,粘膜 淋巴结 头部:头颅: 眼: 耳: 鼻: 口腔: 颈部 胸部:胸廓: 肺脏: 视诊: 触诊: 叩诊: 听诊: 心脏: 视诊: 触诊: 叩诊:图所表示 右(cm) 肋 间 左(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左销骨中线距前前正中线 cm 听诊: 周围血管征: 腹部:腹围(有腹水等疾病时测量). 视诊: 触诊: 叩诊: 听诊: 肛门,直肠: 外生殖器: 脊柱四肢: 神经系统: 专科情况: 辅助检验: 摘要: 诊疗依据: 判别诊疗: 初步诊疗 1. 2. 医师署名 入院诊疗 1. 2. 医师署名 (三)内科完整入院统计示例 入 院 病 历 住院号 姓名 王XX 性别 女 年纪34岁 出生 1971年10月15日 婚姻情况 已婚 职业 老师 出生地 西安 省(市) 县 民族 汉 国籍 身份证号610105xxxxxxxxx 工作单位及地址 西安市碑林区XX小学 电话 8780xxxx 邮编 710048 户口地址 西安市碑林区 邮编 710048 入院日期时间 2021.1.5 联络人张X关系夫妻地址碑林区XX小学电话 8780xxxx 病历书写日期时间2021.1.5 病史叙述者:患者本人,可靠 主诉 间断性上腹痛10年,呕血,黑便1天 现病史 10年前无显著诱因出现上腹部隐痛,以剑突下偏右为甚,呈间歇性,多在餐后34小时和夜间发生,进食后可缓解.伴反酸,暖气,无恶心,呕吐.在我院行胃镜检验示"十二指肠溃疡(活动期)",给雷尼替丁150mg,2次/日抑酸诊疗2周后,症状缓解.今后常在冬春季节交替时发作,自服雷尼替丁后缓解.1天前不明原因出现呕吐咖啡样物,量约150ml ,解柏油样成形便2次,量约100克,伴反酸,暖气,无头氏,心悸,黑目蒙,大汗淋漓及晕厥,自服雷尼替丁,症状无缓解.为深入诊治来我院,门诊以"十二指肠溃疡,上消化道出血"收住.发病以来,患者食欲下降,睡眠差,小便正常,无腹泻,发烧,消瘦,皮肤眼睛发黄. 既往史 平素体健,否认有肝炎,结核等急慢性传染病史,无药品及食物过敏史,无手术和外伤史,无输血史. 系统回顾 呼吸系统 无咽痛,慢性咳嗽,咳痰,咯血,哮喘,呼吸困难,胸痛. 循环系统 无心悸,活动后气促,下肢水肿,心前区痛,血压增高,晕厥. 消化系统 见现病史. 泌尿生殖系统 无腰痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异常,夜尿增多,血压增高,颜面水肿. 内分泌和代谢系统 无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或显著消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着和性功效改变. 造血系统 皮肤苍白,无头晕,眼花,耳鸣,记忆减退,心悸,舌痛,皮肤粘膜出血,黄疸,淋巴结肝脾大和骨骼痛史 肌肉骨关节系统 无关节疼痛,红肿,畸形,无肢体活动障碍及肌无力,肌肉萎缩. 神经系统 无头痛,晕厥,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态 无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常史. 个人史 出生并生活在西安,无外地长久居住史.高汉字化程度.无烟酒癖好.否认有性病和冶游史. 婚姻史 25岁结婚,爱人原配体健.夫妻关系和睦. 生育史 现有一子,身体健康. 月经史12经量中等,色暗红,无血块. 家族史 父母均健康,一兄身体健康,家族中无结核病,高血压,糖尿病等病史,无类似疾病史. 体 格 检 查 体温36.5℃,脉搏108次/分,呼吸20次/分,血压100/70mmHg 通常情况 发育正常,营养中等,呈正力型,贫血貌,自主体位,神志清楚,查体合作. 皮肤粘膜 温度正常,未见黄疸,皮疹和出血点. 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及. 头部 头颅无畸形,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,无压痛. 眼:眼睑无水肿,睑结 膜未见出血点,眼球运动自如,无震颤,巩膜无黄染,角膜透明,无云翳,白斑,双侧瞳孔等大等圆,直径等于3mm,对光反射灵敏,调整反射存在. 耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力无异常. 鼻:外形正常,通畅,鼻中隔无偏曲,无分泌物和鼻翼扇动,鼻副窦区无压痛. 口腔:口唇稍苍白,无发绀,舌质红,苔白,伸舌居中.牙齿排列整齐,无龋齿和义齿,牙龈无红肿和溢脓.扁桃体不大,咽部无充血,声音无嘶哑. 颈部 无抵御,两侧对称,无颈静脉怒张,甲状腺不大,气管居中. 胸部 胸廓对称,无畸形,两侧乳房对称,无硬结和红肿. 肺脏: 视诊:呼吸频率20次/分,节律规整.双侧呼吸运动一致,无增强和减弱. 触诊:两侧胸廓扩张度相等,无增加和减弱.双侧语音震颤一致.未触及胸膜摩擦音. 叩诊:呈清音,肺界均在右侧锁骨中线上第6肋间,腋中线上第8肋间和肩胛下角线上第肋间,左侧肩胛下角线上第10肋间,移动度均为6cm. 听诊:双肺呼吸音清楚,未闻及异常呼吸音和干湿性啰音.未闻及胸膜摩擦音. 心脏: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm,波动范围直径约1.5cm. 触诊:心尖搏动范围同视诊,未触及震颤和心包摩擦感. 叩诊:心相对浊音界不大,见下表. 右(cm) 肋间 左(cm) 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3.5 3 Ⅳ 5 Ⅴ 7 左锁骨中线距前正中线8.5cm 听诊:心率108次/分,律齐,各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音. 周围血管征:无毛细血管搏动,枪击音,水冲脉和动脉异常搏动. 腹部 视诊:腹平坦,对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹,瘢痕,肠型,蠕动波及不足隆起. 触诊:腹壁柔软,剑突下压痛阳性,无反跳痛,无振水音及液波震颤.胆囊未触及.肝脾和肾未触及. 叩诊:鼓音,肝浊音界存在,肝上界在右锁骨中线第5肋间,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛. 听诊:肠鸣间9次/分,未闻及血管杂音. 外生殖器及肛门 阴毛分布正常,外阴发育正常,无疤痕及溃疡,无脱肛及痔核. 脊柱 弯曲度正常,无畸形,无杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩及骨折,四肢运动正常,无红肿,压痛和畸形,关节活动不受限. 神经反射 腹壁反射存在,肱二头肌,肱三头肌,膝腱及跟腱反射存在.Hoffmann征,Babinski征,Oppenheim征,Kenig征,Brudzinski征均未引出. 辅 助 检 查 血常规(2021.1.5):RBC3.0×1012/L,Hb90g/L,WBC4.5×109/L,NO.65,L0.40, 粪常规(2021.1.5):柏油便,隐血(+ +). 摘 要 患者王XX,女,34岁,老师.以"间断性上腹痛10年,呕血,黑便1天"之主诉入院,10年前开始出现剑突下偏右处隐痛,常在饥饿和夜间发作,进食可缓解,胃镜检验诊疗为"十二指肠溃疡(活动期)".今后常在季节交替时发作.1天前出现呕吐咖啡样物,伴解柏油样便2次.于2021年1月5日入院. 体检:体温36.5℃,脉搏108次/分,呼吸20次/分,血压100/70mmHg.贫血面容,巩膜无黄染,口唇稍苍白.全身浅表淋巴结不大.双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音.心率1008次/分,律齐,各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音.腹平软,剑突下压痛阳性,无反跳痛.胆囊未触及.肝脾肋下未触及.肠鸣音9次/分. 辅助检验:RBC3.0×1012/L,Hb90g/L;粪常规示柏油便,隐血(+ +). 诊疗依据: 1.病史:(1)间歇性上腹痛苦作10年;(2)常在每十二个月冬春季节交替时发作;(3)有显著的饥饿疼和夜间疼的规律;(4)呕血黑便. 2.体征:贫血面容,口唇稍苍白,剑突下压痛阳性,肠鸣音9次/分. 3.辅助检验:RBC3.0×1012/L,Hb90g/L;;粪常规示柏油便,隐血(+ +). 初步诊疗: 十二指肠溃疡 上消化道出血 失血性贫血(轻度) 王XX/石X (四)外科完整入院统计示例 入院统计 住院号0522351 姓名 李XX 性别 男 年纪42 出生 1963年7月26日 婚姻情况 已婚 职业 会计 出生地 山省(市) XX县 民族 汉 国籍 身份证号610110XXXXXXXXX 工作单位及地址 西安毛纺厂 电话8612XXXX 邮编710058 户口地址 西安市未央区 邮编710058 入院日期时间2021.11.7 联络人 庞X 关系 夫妻 地址 西安毛纺厂 电话8612XXXX 病历书写日期时间2021.11.8 病史叙述者:其妻,可靠 主诉 阵发性腹痛伴呕吐,停止排便排气8小时 现病史 8小时前在车劳动,突感腹痛,以脐周为甚,伴恶心,呕吐胃内容物,后疼痛稍减轻.半小时后腹痛又发作,全身出冷汗.到厂卫生所就诊,按"急性胃炎"诊疗,注射"青,链霉素"及口服""白色药片",症状未减轻,腹痛反而加重,呈连续性,阵发性加剧,呕吐频繁,吐出物为黄色苦水,发病后5小时开始感腹胀,坐卧不安,不能平卧,急诊来我院就诊.门诊以"肠梗阻"收住.发病后未排气,排便,小便1次,量少色深黄,无发烧. 既往史 平素体健,否认"急慢性传染病"史,无"结核病及肝炎"接触史.6年前曾患"肺炎",经诊疗痊愈. 系 统 回 顾 呼吸系统 无咽痛,慢性咳嗽,咳痰,咯血,哮喘,呼吸困难,胸痛. 循环系统 无心悸,活动后气促,下肢水肿,心前区疼痛,血压增高,晕厥,少尿. 消化系统 无腰痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,夜尿增多,血压升高,颜面水肿 内分泌和代谢系统 无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦喝,多尿,水肿,显著肥胖或显著消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着和性功效改变. 造血系统 无头晕,眼花,耳鸣,忘记力减退,心悸,舌痛,皮肤粘膜出血,黄疸,淋巴结肝脾大和骨骼痛. 肌肉骨关节系统 无关节疼痛,红肿,畸形,无肢体活动障碍及肌肉无力,肌肉萎缩 神经系统 无头,晕厥,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态 无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常史 家族史 父亲于10年前死于"食道癌",8岁时母亲逝世,死因不明,2弟均身体健康,家族中无结核病,高血压等病史,无类似病史. 体 格 检 查 通常情况 体温37℃,脉搏88次/分,呼吸22次/分,血压100/70㎜Hg.发育正常,营养良好,神志清楚,急性痛苦病容,屈膝半 卧位,查体合作. 皮肤粘膜 皮肤湿润,弹性差,无水肿及黄疸,未见皮疹和血出点,毛发分布无异常. 淋巴结 双锁骨上淋巴结未触及肿大及压痛 头部 头颅无畸形及肿块 眼 睑结膜充血,有少许疤痕及颗粒,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等回,对光反应存在. 耳 外耳道无分泌物,双侧乳突无压痛,听力如常. 鼻 鼻通气好,无分泌物,各鼻副窦区均无压痛. 口腔 唇白干燥,牙齿整齐,齿龈无出血及溢脓;舌质红,苔黄厚而干;口腔粘膜无出血点及溃疡,咽不充血,扁桃体不大. 颈部 颈软,对称,无颈静脉怒张及异常搏动,甲状腺不大,气管居中. 胸部 胸廓两侧对称,无局部突出或凹陷,未见胸壁静脉曲张. 肺 视诊 呼吸块而均匀,两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽或变窄. 触诊 双侧胸廓扩张度相等,两语音震颤相等,无胸膜摩擦感. 叩诊 两肺呈清音,肺下界在锁中线,腋中线及肩胛线分别为6,8,10肋间 听诊 两肺呼吸音清,未闻及异常呼吸音及干湿性啰音 心脏 视诊 心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,范围直径约1.5cm. 触诊 心尖搏动位置和望诊同,无震颤. 叩诊 心浊音界不大,图示: 右(cm) 肋 间 左(cm) 2 4 5 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 5 7.5 9.5 11 锁骨中线距前正中线9.5cm 听诊 心率88次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理杂音,A2>P2 腹部及肛门 详见专科情况 外生殖器 阴茎,睾丸,付睾,精索鞘膜未发觉异常. 脊柱四肢 脊柱呈正常生理弯曲,无压痛及叩击痛,活动良好.四肢肌肉发育良好,活动自如不受限,无水肿. 神经系统 双膝反射及跟键反射存在,巴彬斯基征,奥贲汉姆征,克尼格氏征均未引出. 专 科 情 况 腹部视诊 全腹膨隆,腹式呼吸减弱,脐周可见肠型,无腹壁静脉曲张. 触诊 全腹壁肌肉较担心,有压痛,尤以脐周为著,肝脾触诊不满意,莫非氏征阴性,未触及异常包块,无波动感. 叩诊 全腹呈鼓音,肝脾肾区无叩痛,移动性浊音阴性. 听疹 肠鸣音增强,约20次/分,可闻及气过水声. 直肠指诊(KC位) 无外痔及瘘管.肛管无狭窄,进指顺利,黏膜光滑,未触及肿块及结节,前列腺中央沟存在,两侧直肠膀胱陷窝饱满,无显著触痛,指套无脓血. 辅 助 检 查 血常规(2021.11.6.5am);Hb140g/L,RBC4.8×1012/L,WBC14×109/L,NO.92,LO.08. 尿常规(2021.11.6.5am):无异常. X线检验(2021.11.6.6am):胸腹联合透视,心肺未见异常.腹部见小肠扩张,有多个大小不等,呈阶梯状的气液平面,提醒机械性肠梗阻. 诊 断 依 据 起病急骤,腹部呈阵发性绞痛伴腹胀,恶心,呕吐,停止排便排气. 腹部膨隆,可见肠型,肠鸣音增强.可闻及气过水声. 腹部透视可见小肠扩张及有多个大小不等的,呈阶梯状的气液平面. 初 步 诊 断 急性机械性肠梗阻(小肠扭转 ) XXX/XX 第四章 病程统计及其它统计 病程统计是指继入院统计以后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性统计.内容包含患者的病情改变,主要的辅助检验结果及临床意义,上级医师查房意见,会诊意见,医师分析讨论意见,所采取的诊疗方法及效果,医嘱更改及理由,向患者及其近亲属通知的病情及主要事项等. 书写时要内容确切,关键突出,条理清楚,综合分析,如实反应病情.统计时首先标明统计日期,(首次病程统计,跨年度统计,另页格格式的统计要求年,月,日).另起一行书写内容.署名在统计末,如空格位置不足1/2行,可书写在另起一行的末端. 一,首次病程统计 (一)内容 包含病例特点,诊疗依据,判别诊疗,诊疗计划等.急症,危重患者应有上级医师的意见. (二)要求 首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程统计,应该在患者入院8小时内完成."病程统计"四字占第一行居中. (三)示例 姓名 张×× 住院号 26946 病程统计(一) 2021.1.9.llam 患者张××,女,16岁,以"间断发烧2月",加重伴咳嗽,痰中带血2周之主诉入院.2月前,无显著原因出现发烧,体温波动于37.5℃38.5℃之间,伴左下胸闷痛,不猛烈,于当地医院拍胸片,提醒"左侧面胸腔积液",给"消炎药"(不详)口服1周,体温下降至正常,自行停药.今后间断出现发烧及左下胸痛,性质同前,数次于当地医院就诊,曾口服"雷米封,利福平,乙胺丁醇每日1次,每次各3粒",共两周,体温正常后自行停药.2周前,无显著原因再次出现发烧:WBC2.02.8×109/L,Hb6785g/L,PLT5685×1012/L,详细诊疗不详,患者逐步出现呼吸困难,痰中带血增多,体温增高,最高40℃,为深入诊治入院.入院查体:T37.4℃,P120次/分,P28次/分,Bp100/60mmHg,发育正常,营养中等,贫血貌,神志清楚,精神差,自主体位,查体合作.皮肤无黄染,皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及,头颅无畸型,颜面轻度浮肿,巩膜无黄染,结膜轻度苍白,耳鼻无异常,唇苍白,口腔粘膜无溃疡及出血,咽无充血,双侧扁桃体不大.颈软,无抵御,甲状腺不大,气管居中.胸廓对称,胸骨无压痛,双侧呼吸动度大致对称,右下肺叩浊,双肺呼吸音粗糙,右下肺可闻及细小湿性罗音,双侧未闻及胸膜摩擦音.心前区无隆起,未触及震颤及心包摩擦感,心界叩诊不大,心率120次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音.腹部平坦,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块,肝,脾肋下均未触及,肝,肾区无叩击痛,移动性浊音(一),肠鸣音正常.脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.膝腱反射,跟腱反射正常,巴氏征阴性.门诊胸部CT;右下肺大片状渗出性病变,考虑感染.血常规:Wbc15.2×109/L,NO.90,尿常规蛋白(+++),红细胞(+++),白细胞(++),心脏B超;心包少许积液.入院诊疗:发烧待查:1. 败血症 2. 结缔组织病并肺部感染 3. 全身播散性结核 诊疗依据:1. 青少年女性,发烧2月,伴呼吸道症状,痰中带血,既往曾用抗感染及抗结核药品诊疗,一度有效;2. 体格检验提醒贫血面容,呼吸急促,右下肺叩浊伴细小湿性罗音;3. 门诊血常规提醒白细胞总数及中性粒细胞数显著升高,胸部CT见右下肺大片状渗出性阴影.现在患者诊疗不明,尚需和累及全身多器官系统的其它疾病如:血液病,血管炎等进行判别.入院后给心电监护吸氧,抗感染,对症降温,支持等诊疗,急诊查血,尿常规,肾功,电解质,血培养,痰培养,并安排肝功效,结缔组织全套,血沉等检验.患者病情危重,向家眷谈明病情,通知病危,严密观察患者生命体征改变. 二,日常病程统计 (一)内容 1.病情发展情况,关键症状和体征的改变 ,新的症状和体征的出现,并发症的发生,思想情绪的改变,心理状态,睡眠,饮食,大小便等情况的改变. 2.诊疗方法,主要医嘱更改的理由,多种检验进行情况,结果分析,患者反应. 3.上级医师对病情的分析,诊疗和处理意见.新诊疗,修正诊疗确实定及其依据. 4.相关科室会诊意见的分析及采纳情况. 5.和病人,病人近亲,或病人法定代理人,授权责任人的谈话关键点,交待事项,和和诊疗需要的相关主要问题的通知,知情同意书等双方所取得的意见及签字情况. (二)要求 是患者住院期间诊疗过程的常常性,连续性统计.由医师书写,也可由实习医务人员或试用期医务人员书写. 病危患者依据病情改变随时书写天天最少1次,统计时间应该详细到分钟. 病重患者最少2天统计1次. 病情稳定患者最少3天统计1次. 病情稳定的慢性病患者最少5天统计1次. (三)示例 姓名 张×× 住院号 26946 病程统计(一) 2021.1.9.ll:30am 患者张××,女,16岁,以"间断发烧2月",加重伴咳嗽,痰中带血2周"之主诉入院.2月前,无显著原因出现发烧,体温波动于37.5℃38.5℃之间,伴左下胸闷痛,不猛烈,于当地医院拍胸片,提醒"左侧面胸腔积液",给"消炎药"(不详)口服一周,体温下降至正常,自行停药.今后间断出现发烧及左下胸痛,性质同前,数次于当地医院就诊,曾口服"雷米封,利福平,乙胺丁醇每日一次,每次各三粒",共两周,体温正常后自行停药.2周前,无显著原因再次出现发烧:WBC2.02.8×109/L,Hb6785g/L,PLT5685×1012/L,详细诊疗不详,患者逐步出现呼吸困难,痰中带血增多,体温增高,最高40℃,为深入诊治入院.入院查体:T37.4℃,P120次/分,P28次/分,Bp100/60mmHg,发育正常,营养中等,贫血貌,神志清楚,精神差,自主体位,查体合作.皮肤无黄染,皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及,头颅无畸型,颜面轻度浮肿,巩膜无黄染,结膜轻度苍白,耳鼻无异常,唇苍白,口腔粘膜无溃疡及出血,咽无充血,双侧扁桃体不大.颈软,无抵御,甲状腺不大,气管居中.胸廓对称,胸骨无压痛,双侧呼吸动度大致对称,右下肺叩浊,双肺呼吸音粗糙,右下肺可闻及细小湿性罗音,双侧未闻及胸膜摩擦音.心前区无隆起,未触及震颤及心包摩擦感,心界叩诊不大,心率120次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音.腹部平坦,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块,肝,脾肋下均未触及,肝,肾区无叩击痛,移动性浊音(一),肠鸣音正常.脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.膝腱反射,跟腱反射正常,巴氏征阴性.门诊胸部CT;右下肺大片状渗出性病变,考虑感染.血常规:Wbc15.2×109/L,NO.90,尿常规蛋白(+++),红细胞(+++),白细胞(++),心脏B超;心包少许积液.入院诊疗:发烧待查:1. 败血症 2. 结缔组织病并肺部感染 3. 全身播散性结核 诊疗依据:1. 青少年女性,发烧2月,伴呼吸道症状,痰中带血,既往曾用抗感染及抗结核药品诊疗,一度有效;2. 体格检验提醒贫血面容,呼吸急促,右下肺叩浊伴细小湿性罗音;3. 门诊血常规提醒白细胞总数及中性粒细胞数显著升高,胸部CT见右下肺大片状渗出性阴影.现在患者诊疗不明,尚需和累及全身多器官系统的其它疾病如:血液病,血管炎等进行判别.入院后给心电监护吸氧,抗感染,对症降温,支持等诊疗,急诊查血,尿常规,肾功,电解质,血培养,痰培养,并安排肝功效,结缔组织全套,血沉等检验.患者病情危重,向家眷谈明病情,通知病危,严密观察患者生命体征改变. 刘××/李×× 病程统计(二) 2021.1.9.4pm 患者病情危重,吸氧3L/分状态下监测SO29295%,血压波动于90100/5060mmHg,心率波动于110125次/分.体温38.5℃,急查血常规示:WBC19.2×109/L,NO.92,PLT33×1012/L,Hb78g/L,尿常规基础同前,肾功大致正常,TP49g/L,电解质示Na+129.5mmol/L,K+3.35mmol/L,Cl89.2mmol/L.下午主治医师刘杨看过患者认为,1,患者为青少年女性,发烧2月,伴呼吸道症状2,查体可见右下肺浊音及湿性啰音,伴有呼吸频速及低氧血症;3,试验室检验可见感染血像,低蛋白血症,电解质至紊乱低钠,低氯,低钾血症,结合门诊检验现在肺部感染存在其它系统的多个表现,肺部感染的性质,是原发还是继续发尚需深入明确,同意现在初步诊疗,诊疗及检验,因患者血小板显著降低,嘱严密观察有没有出血倾向,感染性休克表现等,并提议行DIC全套,PPD试验,骨髓穿刺及骨髓培养,立即完成上述检验以明确诊疗,对症降温,慎用激素及解热镇痛药品.今日下午3pm,以家眷签字同意,于局麻下行骨髓穿刺,骨髓培养术.取左侧骼前上棘穿刺点,局麻后进骨穿针约1cm,见穿刺针固定,取出针芯,5ml空针带 空气负压抽骨髓0.2ml,涂片送检,再抽取骨髓约2ML,注人无菌培养瓶送培养,采耳垂血涂片,于骨髓片一并送检.拔除穿刺针,局部碘氟消毒,压迫包扎,手术顺利,术后观察穿刺部位无渗血. 李浩 2021.1.10 病情无显著改变,自述夜休差,并出现双侧踝部不适及疼痛,昨夜体温波动于38.539.5之间,经物理降温稍有下降,出汗较多,食纳差,血压及心率无显著改变,今日曹元博教授查房看过患者,详情了解病情及体格检验后认为:1.患者为青少年女性,今既往健康,辍学在家,有外出短暂打工史,工作环境中无特殊接触史;病史较长,以呼吸道症状不突出表现,包含左下胸痛,咳嗽,咳痰,痰中带血,呼吸困难,不伴相关节痛,皮疹,腹泻,尿频,尿痛,头痛等表现;曾以使用感染药品信抗结核药品并一度有效,激素使用情况不详;2.体格检验患者贫血外貌,呼吸困难,右下肺叩浊及细小湿性啰音,无皮疹及出血点,无胸骨压痛,肝脾及浅表淋巴结大小,无肝肾区叩击痛,无神经系统异常体征.3.;辅助检验提醒感染血像,贫血,血小板降低,尿中见蛋白及红白细胞,低蛋白血症,电解质紊乱,复习既往胸片,患者于发病早期出现左下肺高密度影,肋膈角消失,经诊疗后见左下高密度影消失,双侧肋膈角变钝,此次发病前胸片除双侧肋膈角变钝外,心影增大,而且超声心动图提醒少许包积液,现在患者诊疗不明确,应围绕引发发烧的关键病困进行排查,1.感染性疾病:现在支持点较多.但感染部位是单纯的重症肺炎,还是败血症引发的全身表现仍需明确,肺部病变是通常的细菌感染还是特殊的病原体感染也进行对应的检验,2.结缔组织病并肺部感染;患者仅有发烧,无皮疹,关节痛等表现,现在支持点不多.3.血液病:患者病程中出现过白细胞降低,红细胞和血色素下降及血小板降低,但无出血倾向,无淋巴结,肝脾肿大,无胸骨压痛,齿龈肿胀等,已进行骨髓检验进行排除诊疗.4.恶性肿瘤:现在无依据.5.传染性疾病:患者病史较长,无明确的流行病学史,暂无依据.提议:1.主动抗感染诊疗,行痰,血液及骨髓培养以明确病原,临时按现在方案进行抗感染诊疗;2.患者全身情况不好,存在低蛋白血症及电解质紊乱,食纳不佳,应加强支持,补充能量,纠正电解质紊乱.3.因患者体温高,有时出现超高热,应。
