医疗组评审内容解读和评审方法介绍培训课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除提提 纲一、卫生部生部颁布的布的三三级综合医院合医院评审标准（准（2011年版）年版）的内涵的内涵二、二、卫生部国家生部国家级评审员培培训的的简介介三、医三、医疗组的的检查流程与方法流程与方法提纲一、卫生部颁布的三级综合医院评审标准（2011年版）1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除三三级综合医院合医院评审标准（准（2011年版）年版）的内涵的内涵等等级评审的主的主题：质量量、安全安全、服服务（级）管理管理（级）绩效效（级）医院医院评审方方针：以以评促建、以促建、以评促改、促改、评建并建并举、重在内涵、重在内涵三级综合医院评审标准（2011年版）2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除三三级综合医院合医院评审标准（准（2011年版）年版）的内涵的内涵目目标明确明确国家医院国家医院评审标准和准和经验（JCI）理念；）理念；医院整体医院整体质量安全管理理念；量安全管理理念；相关相关专业的建的建设指南和指南和规范范执行；行；相关相关专业的的诊疗指南和指南和规范范执行；行；保障患者保障患者权益的理念；益的理念；三级综合医院评审标准（2011年版）3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。

三三级综合医院合医院评审标准（准（2011年版）年版）的内涵的内涵特特别关注关注一把手一把手对质量与安全的管理、各分管量与安全的管理、各分管领导的管理的管理多部多部门的的协作机制：作机制：质量的管理、医量的管理、医疗纠纷的的处理理危重病人的管理、特殊危重病人的管理、特殊检查职能部能部门对质量与安全的督量与安全的督导与与监管医院各基医院各基层单位的位的贯彻执行行-执行力行力管理的管理的整体效整体效应、沟通效果、沟通效果满意度：社会、患者、意度：社会、患者、职工工医院信息的医院信息的资源共享源共享三级综合医院评审标准（2011年版）4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除标准分布准分布名称节条款核心条款（）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716537927（279）第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648标准分布名称节条款核心条款（）第一章坚持医院公益性63文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。

评审结果果项目类别第一章至第六章基本标准其中48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%评审结果文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除二、二、卫生部国家生部国家级评审员培培训简介介二、卫生部国家级评审员培训简介文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除深刻理解深刻理解评审标准的准的实质借借鉴美国医院美国医院评鉴理念：关注医院理念：关注医院质量与安量与安全的持全的持续改改进运用管理运用管理循循环管理理念和工具管理理念和工具进行行质量管理运用追踪方法学的管理理念和工具运用追踪方法学的管理理念和工具进行行质量量管理等等级评审的的创建建紧密密结合合临床工作床工作注意管理和注意管理和实施的有效施的有效结合合长效机制、有效机制、有效机制效机制深刻理解评审标准的实质借鉴美国医院评鉴理念：关注医院质量与安文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除评审中的关注点中的关注点建立一个机制：建立一个机制：质量与安全管理量与安全管理长效机制效机制-长效及有效及有效机制。

效机制关注一个核心：关注一个核心：质量与安全量与安全-核心制度的落核心制度的落实围绕一个中心：一个中心：“以人以人为中心中心”人有两方面：病人有两方面：病人、工作人人、工作人员评审中的关注点建立一个机制：质量与安全管理长效机制-长效及有文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除检查的方法（借的方法（借鉴JCI理念）理念）注重注重实际：不看你怎么写、不听你怎么不看你怎么写、不听你怎么说、就看你怎么做，注意做好就看你怎么做，注意做好记录注重整体：注重整体：求求证求求辩不以个案不以个案为依据，注依据，注重全面对专家要求：家要求：打破条打破条块、注重整体目、注重整体目标培培养全能养全能专家检查的方法（借鉴JCI理念）注重实际：不看你怎么写、不听你怎文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除专家如何家如何设计评审的路径与流程的路径与流程专家做到：心中有家做到：心中有标准学学习标准、吃透准、吃透标准、把握准、把握标准、掌握准、掌握标准掌握所分任掌握所分任务的重点：的重点：对所分任所分任务标准准进行行路径和流程的路径和流程的设计，避免避重就，避免避重就轻。

严格格按按设计好的路径走好的路径走医院的多部医院的多部门的的协作：注重管理的一致性、作：注重管理的一致性、同同质性、性、规范性专家如何设计评审的路径与流程专家做到：心中有标准文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除专家如何家如何设计评审的路径与流程的路径与流程注重注重评审中的中的协作性：作性：减少干减少干扰、注重事件、注重事件的分析（打的分析（打错药、开、开错刀不是刀不是问题，是表，是表现问题像冰山一像冰山一样在水下），减少主在水下），减少主观臆臆断加加强组与与组之之间的的联系帮助医院帮助医院树立立质量与安全的理念：量与安全的理念：医院的好医院的好怀不是不是评出来的，是做出来的出来的，是做出来的专家如何设计评审的路径与流程注重评审中的协作性：减少干扰、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除专家如何家如何设计评审的路径与流程的路径与流程评审中中树立：立：管理不是管理不是为了了说我我们没有没有问题，正是正是为了了发现问题、改、改进问题改变那种：那种：不管理没有不管理没有问题，无知才无畏无知才无畏评审中注重：中注重：质量管理与量管理与评审工作工作紧密密结合，合，杜杜绝分离。

不提倡分离不提倡补记录、改病、改病历、停手、停手术专家如何设计评审的路径与流程评审中树立：管理不是为了说我们没文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除三、医三、医疗组的的检查流程与方法流程与方法三、医疗组的检查流程与方法文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除医医疗组的任的任务医医疗组一共是一共是评审标准准330条条，评审要点要点2330条，条，核心条款共核心条款共30条，条，评审要点要点228条医疗组的任务医疗组一共是评审标准330条，评审要点2330条文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除对评审员的要求的要求基本思路基本思路：预先做功先做功课非常重要非常重要 小小组成成员：认真学真学习所分到的条款所分到的条款 根据根据评审要点的要点的递进关系掌握关系掌握评审要点的要点的C条款，一定条款，一定经过逐条思考和整理，分出逐条思考和整理，分出轻重重缓急找出条款之找出条款之间的的连带关系：如重复的与相近的条款打包关系：如重复的与相近的条款打包查（3.2.3.1；3.6.1.1;3.6.2.1都是危急都是危急值放在一起放在一起查）确定所分任确定所分任务的重点：核心条款的重点：核心条款先先查 设计检查的流程：注意的流程：注意节省省时间 确定确定检查的方法：流程中的的方法：流程中的评审要点如何要点如何实现？对评审员的要求基本思路：预先做功课非常重要文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。

检查流程的流程的设计关关键点点1、根据任、根据任务条款条款2、确立信息采集点、确立信息采集点3、查阅相关部相关部门文件文件4、医医疗质量与安全管理量与安全管理评价：关价：关键人人员、重点部、重点部门访谈管理人管理人员：院院长、分管院、分管院长、质管管办、医、医务部主任、医部主任、医疗各各质量量委委员会成会成员评价要点：价要点：通通过查阅医医务部与相关委部与相关委员会文件、相关制度、会文件、相关制度、职责、方、方案、案、专题会会议记录、评价相关落价相关落实履履职情况与情况与现场的的对接接访谈病区人病区人员：科主任、科主任、护士士长、医、医务人人员、患者、家属、相关技、患者、家属、相关技术人人员等等评价要点：价要点：运行病运行病历、出院病、出院病历、有重点部、有重点部门制度、流程、制度、流程、规范、范、预案的落案的落实、患者的、患者的风险评估、不良事件的分析、估、不良事件的分析、报告、流程与告、流程与处理、理、重点病人重点病人转科的交接、患者知情同意等科的交接、患者知情同意等5、评价的价的环节：重点科室、关：重点科室、关键环节、重点人群、重点人群质量与安全量与安全现场评价6、设计检查流程流程图检查流程的设计关键点17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。

确立信息采集点确立信息采集点质量管理量管理办公室、医公室、医务部、部、门诊部、急部、急诊科、科、检验科、医学系影像科、科、医学系影像科、药剂科、科、临床床各科室、重症医学科（各科室、重症医学科（ICU）、手）、手术室、室、麻醉科、病理科、麻醉科、病理科、输血科、血科、营养科、中医养科、中医科、康复科、病案管理科等科、康复科、病案管理科等确立信息采集点质量管理办公室、医务部、门诊部、急诊科、检验18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除查阅相关部相关部门文件文件质量管和持量管和持续改改进的方案的方案：体：体现考核考核标准、考核准、考核办法、法、质量指量指标和持和持续改改进质量关量关键环节、重点部、重点部门管理管理标准与措施准与措施职责、核心制度、流程、核心制度、流程、预案、不良事件、投案、不良事件、投诉管理、管理、查阅相关部门文件质量管和持续改进的方案：体现考核标准、考核19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除现场评价要点价要点医医疗工作人工作人员职责、工作制度（核心制度）、工、工作制度（核心制度）、工作流程、患者安全目作流程、患者安全目标的的执行，运行病行，运行病历及出院及出院病病历；患者的；患者的风险评估；医估；医疗安全（不良）事件安全（不良）事件的管理、病人的管理、病人转科的交接；重点科室人科的交接；重点科室人员的的资质、配配备；各；各专业诊疗指南与操作指南与操作规范；范；设配、配、设施、施、药品、品、试剂管理、患者知情同意管理、患者知情同意执行；危急行；危急值管管理；危重病人的管理；患者知情同意；医理；危重病人的管理；患者知情同意；医疗风险管理；医管理；医疗技技术管理；管理；临床路径与床路径与单病种病种质量管量管理；理；围手手术期管理；会期管理；会诊的管理；住院超的管理；住院超过30天天患者管理；平均住院日的管理；科室患者管理；平均住院日的管理；科室质质控小控小组组的的管理等。

管理等现场评价要点医疗工作人员职责、工作制度（核心制度）、工作流20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除评审的工作方法的工作方法追踪法：追踪法：评审专家以病人和家以病人和评审员双重身份，双重身份，评价价医院的系医院的系统性的服性的服务品品质个案追踪：个案追踪：是追踪患者就医的全是追踪患者就医的全过程，考察各个程，考察各个环节服服务与流程是否合理、安全、有效与流程是否合理、安全、有效系系统追踪：追踪：则侧重于医院的整体的管理是否全面、重于医院的整体的管理是否全面、全院有效全院有效通通过个案追踪和系个案追踪和系统追踪考察医院的各个部追踪考察医院的各个部门履履职是否是否规范、各个范、各个环节是否是否紧密密衔接、各部接、各部门的的协调配合是否到位、服配合是否到位、服务流程是否流程是否顺畅高效，是高效，是对医院医院综合服合服务能力考察和能力考察和检验评审的工作方法追踪法：评审专家以病人和评审员双重身份，评价医21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除对医医疗质量与安全部量与安全部门的的评价价质量管理部门质量管理部门访谈人员访谈人员质质量量管管理理办办公公室室、医医务务部部主主任任、相相关关的的工工作作人人员员医医疗疗各各质质量量委委员员会会成成员员评价要点评价要点1 1有医疗质量管理和持续改进实施方有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

法、质量指标2 2有医疗质量管理考核体系管理流程有医疗质量管理考核体系管理流程3 3.落实落实医疗质量考核医疗质量考核，有记录4.4.对方案执行、制度落实、考核结果对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈改进措施等内容有分析、总结、反馈改进措施 5.5.多部门的协作多部门的协作持续改进持续改进有成效有成效临床科室质量现场评价临床科室质量现场评价3.1.3.1 3.1.2.1 3.3.1.1 3.3.2.1 3.3.3.1 3.6.2.1 3.7.1.1 3.9.1.1 3.10.1.14.2.1.24.2.2.24.2.2.3 1对医疗质量与安全部门的评价质量管理部门访谈人员评价要点临床科22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除评审标准条款解准条款解读举例例3231有危急有危急值报告制告制度与度与处置流程1有临床危急值报告制度及流程包括重要的检查（验）结果等报告的范围2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行符合“”，并1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示符合“”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效评审标准条款解读举例3231【】【】符合“”，并23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除3611根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程1有临床危急值报告制度与工作流程2医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表3相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程符合“”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表符合“”，并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估评审标准条款解准条款解读举例例3611【】【】符合“”，并【】符合“”，并24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除评审标准条款解准条款解读举例例3621严格格执行行“危急危急值值”报报告制度与流告制度与流程程”。

1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录符合“”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示符合“”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效评审标准条款解读举例3621【】符合“”，并【】25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除此项检查标准现场评价评价要点一：危急值标准的评价到医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表（提问）危急值登记本如何在第一时间内通知临床科室相关人员临床科室医护人员接获危急值的处理（追踪）C医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录评价药店二：临床科室：运行病历、危急值登记本提问医护人员医院对危急值的管理规定（制度、工作流程）评价要点三：3.2.3.1 B1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.6.1.1B根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表此项检查标准现场评价评价要点一：危急值标准的评价到医技部26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除评审标准条款解准条款解读举例例4221根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量1医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际2有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度符合“”，并1能够覆盖本院医疗全过程2对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程符合“”，并对制度能够定期修订和及时更新评审标准条款解读举例4221【】【】符合“”，并27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除评审标准条款解准条款解读举例例4222执行医疗质量管理制度，重点是核心制度1落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度2有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度3有主管职能部门监管符合“”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

符合“”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施【】符合“”，并持续改进有成效评审标准条款解读举例4222【】【】符合“”，并28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除此项检查标准现场评价路径一：查看职能部门有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度提问医务人员相关制度执行情况评价制度执行的同质性路径二：到临床科室查看运行病历查看制度的执行情况（提问相应人员）了解病人医务人员的制度落实情况对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况此项检查标准现场评价路径一：29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除评审标准条款解准条款解读举例例4351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录符合“”，并1主管部门履行监管职责，根据监管情况定期更新授权项目2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

4352建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理1有诊疗技术资格许可授权考评组织2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准4有复评和取消、降低操作权利的相关规定符合“”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料符合“”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例评审标准条款解读举例4351【】【】符合“”，并30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除评审标准条款解准条款解读举例例4351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录符合“”，并1主管部门履行监管职责，根据监管情况定期更新授权项目2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新4352建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

1有诊疗技术资格许可授权考评组织2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准4有复评和取消、降低操作权利的相关规定符合“”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料符合“”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例评审标准条款解读举例4351【】【】符合“”，并31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除评审标准条款解准条款解读举例例4611有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件1医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符3）手术医师知晓率100%符合“”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理符合“”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例4612有定期手术医师能力评价与再授权的机制1医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实2手术医师知晓率100%符合“”，并有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。

符合“”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息评审标准条款解读举例4611【】【】符合“”，并32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除此项检查标准现场评价评价要点一：查看职能部门有医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序提问相关医务人员有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录掌握情况评价授权执行的同质性评价要点二：到临床科室查看运行病历看手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权执行情况（提问相应人员）考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况路径要点三：有诊疗技术资格许可授权考评组织、有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准、申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准、有复评和取消、降低操作权利的相关规定此项检查标准现场评价评价要点一：33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除评审标准条款解准条款解读举例例4621有患者病情评估与术前讨论制度1有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估2有术前讨论制度根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：患者术前病情评估的重点范围手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等。

3对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中4对相关岗位人员进行培训符合“”，并主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施符合“”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效评审标准条款解读举例4621【】【】符合“”，并34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除评审标准条款解准条款解读举例例4631在患者手术前履行知情同意1有落实患者知情同意管理的相关制度与程序1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等2对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录3知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。

4对临床科室手术医师进行相关教育与培训符合“”，并1针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果2主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施符合“”，并1患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解2知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%评审标准条款解读举例4631【】【】符合“”，并35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除此项检查标准现场评价评价要点查看运行病历查看术前患者病情评估术前讨论执行情况（提问相应人员）在患者手术前落实知情同意询问患者及家属（谈话医生、麻醉访视、麻醉协议书、高值耗材、贵重药品、手术部位标示等）此项检查标准现场评价评价要点36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除医疗核心条款为重点3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程3621严格执行“危急值”报告制度与流程3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程4574对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

4575对住院时间超过30天的患者进行管理与评价4683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系4751麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位4752有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程医疗核心条款为重点3121在诊疗活动中，严格执行“查对37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除4843有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊4921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”41551抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施41552根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况41553落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定41554加强抗菌药物购用管理41561实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序4843有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。

41562有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行41943建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度41951有血液贮存质量监测与信息反馈的制度41952有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程41954有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录42751采用卫生部发布的疾病分类10与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码42752建立出院病案信息的查询系统41562有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除等等级评审体会体会结果果管理者：管理者：提升了医院的管理整体水平提升了医院的管理整体水平历练了了团队，增增强了医院凝聚力、向心力了医院凝聚力、向心力职工：工：整体素整体素质、自律、自律、质量理念，量理念，业务水平升，水平升，培养了培养了团队爱岗敬敬业、踏、踏实肯干良好的工作作肯干良好的工作作风凝凝练了医院的文化：了医院的文化：质量持量持续改改进理念，理念，实现了医院的了医院的办院宗旨院宗旨全心全意全心全意为患者服患者服务等级评审体会结果40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。

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