医院第二次迎评检查汇报.doc

医院第二次迎评检查汇报医院第二次迎评检查汇报2021年9月至10月迎评办组织行政、医疗、护理、院感、医技五个检查组对全院各部门（科室）的迎评工作进行了第二次现场检查并对检查结果进行了的梳理和汇总现汇报如下： 一、全院达标情况汇报 （一）636款C标准中达标条款共有399款达标率62.7%（评审要求≥90%）（第一次检查结果：达标条款293款达标率46%） （二）B标准当前达标174款B条款达标率27.4%（评审要求：≥60%） （三）A标准当前达标56款A条款达标率8.8%（评审要求：≥20%） （四）48款核心标准(单项否决条款）：仍有16款不达标与第一次检查结果相同评审要求：100%）二、提请院领导讨论的具体条款如下：（梳理227款不达标条款涉及六方面32款内容其中7款为核心条款“★”） （一）信息管理方面（8款） 1、有医疗质量控制、安全管理信息数据库为质量管理提供依据 无数据库、信息孤岛信息无法自动提取 目前合理使用抗生素和其他药品、血液和血制品、围手术期和手术分级管理、病种管理与质量、院感指标、危急重等数据仅仅只能靠人工提取而患者满意、手术和介入操作及并发症、麻醉操作等数据则完全不能提取。

2、（★）医院对手术科室有明确的质量与安全指标建立手术质量管理的数据库 目前信息系统只能提取重点手术例数、死亡例数、但术后计划重返再次手术例数、术后感染例数、围术期预防性抗菌药物使用、单病种质量管理等数据只能靠手工提取术后并发症例数则无法提取 3、医院对急诊有明确的质量与安全指标：急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间； P352.3.1条款2.3.2.1条款P84,4.8.1条款P894.8.6.2条款牵头部门：医务科 日常统计指标内容包括急诊科诊疗总例数、危重抢救例数、死亡例数、急诊人次、留观人次、急诊分诊与急诊就诊患者例数比、高危患者在“绿色通道”停留时间、严重程度评估、去向登记等信息科方案： 需有急诊信息网络支持系统包括系统与院前急救、与院内各科室各系统、与卫生行政部门的信息对接能在患者到达医院前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者的信息 院前急救无法达标卫生行政部门无信息；急诊分诊暂时没上绿色通道停留时间信息系统无法统计；信息科尽快想办法处理其他数据。

目前采取人工登记办法记录接转时间 4、血液透析室有运行中的数据库做到实时记录 P1674.22.7.2条款牵头部门：肾内科 （1）质量管理方面基础数据 ?血液透析机台数/专职医师/专职护理人员 年度血液透析（简称“血透”）总例数 年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次） . 年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率 年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次 年度可复用透析器复用率与平均复用次数 年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数 年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数 年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数 （2）维持性血透患者质量监测指标 ?维持性血透患者质量监测指标 年度溶质清除（尿素下降率ＵＲＲ>65%）例数 年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110ｇ/Ｌ）例数 年度钙磷代谢（钙磷乘积 （1）全身麻醉例数/季/年 其中：体外循环例数/季/年 （2）脊髓麻醉例数/季/年 （3）其他类麻醉例数/季/年 2．由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年： （1）门诊患者例数/季/年 （2）住院患者例数/季/年。

其中：手术后镇痛/季/年 3．由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年： 复苏成功例数/季/年 4．麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数/季/年： （1）进入麻醉复苏室例数/季/年 （2）离室时 Steward 评分≥4 分例数/季/年 5．麻醉非预期的相关事件例数/年： （1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年 （2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年 （3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年 （4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年 （5）麻醉意外死亡例数/季/年 （6）其他非预期的相关事件例数/季/年 6．麻醉分级（ＡＳＡ病情分级）管理例数/季/年： （1） ＡＳＡ-Ⅰ级例数/季/年 术后死亡例数/季/年 （2） ＡＳＡ-Ⅱ级例数/季/年 术后死亡例数/季/年 （3） ＡＳＡ-Ⅲ级例数/季/年 术后死亡例数/季/年 （4） ＡＳＡ-Ⅳ级例数/季/年 术后死亡例数/季/年 （5） ＡＳＡ-Ⅴ级例数/季/年 术后死亡例数/季/年 目前情况：只有麻醉总例数/季/年数据 7、临床信息系统应用满足医疗工作需求平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。

P2166.5.2.2条款牵头部门：信息科 目前全院新外科大楼和急诊创伤中心大楼有无线网络其他大楼需无线网络改造暂没有无线软件平台 信息科方案：无床边系统需要购置大量的硬件全院实施费用很大前期可考虑做试点科室）8、对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意 （基本医疗保障服务范围外的诊疗项目如检查、治疗、材料等自费项目当前信息系统不提醒） 信息科尚未完成自费诊疗项目和限病种药品的弹窗提示, 保健科已建立工作督查改进表每周进行沟通10月22日查看仍未解决 牵头部门：保健科 信息科方案：信息科与软件公司沟通目前有药品提示诊疗没有提示实现有难度包括诊疗医嘱检验申请检查申请医嘱套餐检验套餐检查套餐一个检验检查申请对应多条收费项目字典等问题（二）科室整合方面（ 5款） 1、设立营养科并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员 党办拟解决方案：根据迎评创优要求和我院营养科干部队伍建设需要今年上半年医院党委把营养科负责人岗位拿出来在全院范围内竞聘上岗由于报名人数不足3人无法实施竞聘上岗目前仍未找到合适人选 党办：将尽快再次向党委报告营养科主任缺人的现状提请党委继续酝酿合适人选。

2、（★）按评审要求实行“首诉负责制”并由指定专门部门统一受理、处理患者和医务人员投诉 拟解决方案： 方案（1）设立医院投诉中心下设医调办、信访办和门诊投诉办中心设主任1名副主任2-3名配备专职人员4-5名医调办负责全院医疗纠纷的处理信访办负责患者信访和医务人员投诉门诊投诉中心负责门诊投诉 方案（2）医调办和信访办合并成医疗投诉中心负责统一接受、处理患者和医务人员投诉人员和机构实质性合并设主任1名副主任2-3名 3、医院及科室命名规范与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致 命名不规范如：当前我院心胸外科的登记许可名为：心脏大血管外科、胸外科 医务科已与科室沟通建议设置心脏大血管外科和胸外科二个三级学科独立病区配备科室主任提交院领导讨论 4、按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂符合注射剂配制GMP规范要求 肾内科肠外营养在本科室配制不在静配中心配制 拟解决方案：全院规定肠道外营养统一在静配中心配置5、有康复医学专业人员和康复医疗专业设备由康复医学科归口统一管理的规定 医务科已发文归口统一管理但推拿科与康复科界定专科治疗必要设备与康复科设备界定存在争议建议推拿科与康复科合并成康复医学科。

（三）人员调配方面（ 3 款）1、医院感染管理专职人员不符合要求 存在问题：按实际开放床位数2600张院感科按要求需要10-11位专职人员目前差4人按编制床位2900张；院感科按要求需要12位专职人员目前差6人 院感科拟解决方案： 方案一：按实际开放床位数2900张公开招聘专职人员6人要求护理专业3人、临床专业1人预防专业1人检验专业1人 方案二：充分发挥临床医院感染质控兼职医生、医院感染质控兼职护士的作用从中选择优秀的、兼职的临床医生、护士、检验人员约20人左右参与医院感染管理各项工作医院给以一定待遇 2、信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度 信息科与人事科负责 其他医院信息科人员配置比为每百名职工配一名专职技术人员我院当前在职职工2700余人信息科计算机中心人员共15人 3、（★）ICU医师人数（10）与床位数（20）之比不低于0．8∶1护士人数与床位数之比不低于2．5～3∶1医生不达标0.5：1护士：开放床位未达到） 拟解决方案：（1）重症医学科病床设置14张正规床和14张过渡病床现有医生11人护士55人重症医学科达标。

（2）目前ICU的床位数153张（心血管ICU 10张、呼吸ICU 12张、移植ICU 5张、消化ICU 12张、神经外科ICU 29张、烧伤ICU 6张、心胸外科ICU 19张、重症ICU 20张、急诊ICU 16张、新生儿科ICU 20张） （3）按照2900张床位数其比为4.1%全院ICU病床数119张按照医师与病床比0.8：1需配备95人 有ICU科室医师与病床数：重症6/20、儿科22/20、急诊27/16、消化科23/12、烧伤20/6、呼吸科19/12心胸外科17/19神经外科24/29、心内科25/10移植科8/5各科室抽出经管医师共90名,建议心胸外科、神经外科不纳入病床数和人数均达标 （四）财务管理方面（7款） 1、监督指导营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度以及卫生制度等 财务科拟解决方案：财务科未提出方案认为外包食堂不需要监管 建议财务科、审计科尽快履行监管职责2、（★）有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制 护理部认为无考评激励机制20__年卫生部开展第三方护理服务满意度调查护士满意度结果我院满意度为80.3分低于全国平均值83.42分在全国68家评选医院中排名第36位 护理部拟解决方案： 方案一：补足 （1） 按《卫生部优质护理方案》及等级医院评审对护理人员数量的要求发放护理人员奖金缺编的人员奖金发放至科室用于做绩效资金分配。

鉴于全院护理人员奖金分配系数的差别缺编的人员奖金可按0.5系数发放 （2） 分档：夜班费以50元为起点建议根据危重病人数、一级护理数等按绩效考核方案分档 方案二：提成将等级护理收费提成作为科室护士绩效奖金分配 3、有医药收费复核制度与监管措施 财务拟解决方案：目前我院还不能做到对运行病历的核查建议各科护士长成为兼职物价管理员以便于运行病历的收费即时管理全面实现事前、事中、事后即时质控目标 医务科、信息科已对财务科、物价办开放药物价格查询权限和医嘱查对权限 4-6、有住院医师规范化培训、继续医学教育培训条件及资金支持具体实施方案包括：师资、经费、培训空间等支持细则 科教科认为：无阅卷、考核等经费支持 拟解决方案： （1）按医院及上级主管部门投入的每个规培生的培训费的5%预算规培管理费用于规培的授课、出题及阅卷、考核、辅导等方面的费用2）制定年度继续医学教育预算3）做好决算（财务科统计外请专家和外出进修的经费）7、监督指导营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度以及卫生制度等 拟解决方案： 建议总务科协调库房管理制度以及卫生制度财务科监督指导营养食堂财会和成本核算 （五）设备设施（2款） 1、（★）复苏室每床配备吸氧设备包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等满足需求。

器械科：已调整给手术室转运呼吸机、转运监护仪变温毯未招标 2、重症、骨科等科室需购买下肢静脉血栓防治系统 医务科负责调研需要购买预防深静脉血栓的数量提交器械科购置 （六）其他综合方面（ 7 款） 1、（★）消防通道通畅防火器材（灭火器、消防栓）完好防火区域隔离符合规范要求 新生儿、血透室、门诊分诊台、病案科一楼等消防不达标此项工作需要医院整体规划 保卫科拟解决方案：（我院的消防安全自动控制系统因年久老化而存在许多故障已对所有自动设备进行了检测现正在进行相关招标工作下一步将对所有故障设备进行维修和更换2、目前应急设备没有存放场地. 器械科拟解决方案（1）存放于ICU或其它临床科室避免设备闲置（2）在中心氧站搭建存放地点便于24小时管理3、医院藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于3000册／百名卫技人员 我院实际卫技人员2462按要求需73860册我院图书馆实际收藏30000册我院目前无电子图书4、医院开展法律法规教育有教育评价有全员法律法规培训计划、课程安排及相关资料每年至少开展2次法律法规全员培训 目前工会、纪监、医务、医调办、保卫等各相关部门独自完成无牵头部门 建议由工会履行普法职能5、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训组织考核。

医院对各级各类人员无统一的应急技能培训及考核计划无牵头部门 建议医务科牵头相关职能部门完成 6、（★）多重耐药菌管理 本次检查按要求没有一个科室能够达到C标准主要存在问题：我院多重耐药菌流行所占比例比较严重；科主任不重视防控意识淡漠；科室条件差控制措施难于落实 方案： （1）医院加大多重耐药菌管理的奖惩力度对多重耐药菌管理不力的病例采取与不合理用药病例同样的奖惩措施 （2）医院加大对多重耐药菌预警措施管理力度对预警措施中提出限制使用的抗菌药物种类及相关科室从严管理 （3） 加快多重耐药菌的信息化管理尽早做好多重耐药菌相关数据接口工作以便多重耐药菌的实施监控 （4）每个护理单元购买1台床单位消毒机1台移动式消毒机 7、有规定对所有POCT项目开展室内质控并参加室间质评 POCT如血糖仪不在检验科检验科无法把握 建议对全院血糖仪统一招标统一参加实验室室间质评 第 14 页 共 14 页。