手足口病的临床诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,,,,手足口病的临床诊治,,,,,北京地坛医院感染性疾病诊治中心,ditanlxw@,,手足口病的临床诊治,1,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,,,,概 述,,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇,A,组,16,型（,CoxA16,）、,肠道病毒,71,型（,EV71,）多见）引起的急性传染病，多发生,于学龄前儿童，尤以,3,岁以下年龄组发病率最高病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道,和密切接触等途径传播主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环,障碍等，多由,EV71,感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及,神经源性肺水肿Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,2,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,,,手足口病,,2008,年,3,月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦,有爆发。

2008,年,4,月,30,日印发,《,肠道病毒（,EV71,）感染诊疗指南,（,2008,年版）2008,年,5,月,2,日起，手足口病纳入丙类传染病管理在初步总结当年病例基础上，,2008,年,11,月,19,日印发,《,手足,口病诊疗指南（,2008,年版）,》,对于国内手足口病的诊疗,起到了较为规范的诊治指导2010,年,4,月,21,日卫生部发布,《,手足口病诊疗指南（,2010,年,版）,》,Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,3,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,手足口病,----,新发传染病？,,手足口病为儿童常见病，已有,50,余年历史，为何现,在出现问题？并引起全社会的关注？,,EV71,在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株重症病例的多少与,EV71,感染相关安徽省阜阳市：,6456,例手足口病病例（,EV71,感染率,〉90%,）,中重症,165,例，重症率为,2.56%,北京市：,9500,例手足口病病例（,EV71,感染率约,45%,）中重,症,43,例，重症率为,0.45%,Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,4,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,手足口病的病原构成比例,(,实验室,EMAIL,统计,),严重病例：,EV71,占 实验室确诊的严重病例的,81.59,％,,死亡病例：,EV71,占 实验室确诊的死亡病例的,96.43,％,,Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,5,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,手足口病,--,仍有临床医师对其缺乏必要的认识！,,重症病例及死亡病例增多的原因,,EV71,在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。

较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识对其发生机制不清，影响了救治Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,6,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,EV71,感染带来的问题,,较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高临床表现有相对特殊性和不典型性对重症病例的发生机制不清颠覆了既望对于手足口病的认识临床医师缺乏新的认识，影响了救治基层医院缺乏必要的救治能力Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,7,,,,,,肺水肿,肺水肿,8,EV71,感染发病机制,,,,,EV71,病毒血症,侵入中枢神经系统,损害脑干,交感神经过度兴奋,儿茶酚胺大量释放,血中儿茶酚胺含量增高,全身血管收缩,体循环血液进入肺循环,神经源性肺水肿,肺出血,肺,动脉压增高,心率增快,、,血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促,、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡,易惊,口腔疱疹,皮疹发热,EV71感染发病机,9,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,,临床表现,,普通病例,发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现,斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体,较少。

可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎多在一周内痊愈，预后良好部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现,为斑丘疹Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,10,手、足、口,手、足、口,11,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,,临床表现,,重症病例（多见于,3,岁以下、病程,5,天以内）,神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚,至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运,动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥查体可见脑膜刺激,征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫,绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及,湿啰音或痰鸣音循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）,发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长心率增快或减,慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,12,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,,重症病例,（神经源性肺水肿）,,早期表现（非特异性）,心率增快。

血压升高呼吸急促胸部,X,线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊晚期表现（可诊断）,呼吸困难、发绀皮肤苍白、湿冷双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部,X,线片见一侧或双肺大片浸润影Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,13,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,表现,出现时间（,d,）,（,%,）,,,中位数,范围,,神经系统,嗜睡或昏睡,2.1,1~4,49.1,,昏迷,2.9,2~3.5,43.9,,抽搐,2.4,1.5~3.5,29.8,呼吸系统,呼吸促或减慢,2,1~4,97.7,,肺部罗音,2.5,2~4,78.9,,泡沫痰,/,血性痰,2.7,2~3.5,47.4,,肺水肿,2.7,2~3.5,73.7,心血管,心率快（,>180/min,2.4,1.5~4,61.4,,花纹,2.9,2~4,35.1,,四肢末端凉,1.9,1~4,68.4,PICU,病例主要临床症状出现时间和构成,先兆危重症状出现距起病时间,12h,～,5d,（平均,2.1d,）,Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,14,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,重症病例主要死因,神经系统表现：,PICU,抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。

呼吸循环系统：全部累及主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克平均死亡年龄为,1.5,岁Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,15,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,,重症病例年龄组分布,,注：,2008,年阜阳病例数据,Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,16,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,,实验室检查,,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症,病例白细胞计数可明显升高生化检查：部分病例可有轻度,ALT,、,AST,、,CK-,MB,升高，重症病例血糖可升高脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多,（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常,或轻度增多，糖和氯化物正常病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒血清学检查：特异性抗体检测阳性Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,17,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,,物理学检查,,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、,大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双,侧大片阴影。

磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可,出现棘（尖）慢波心电图：无特异性改变可见窦性心动过速或过,缓，,ST-T,改变Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,18,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,,诊 断,,临床诊断,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,19,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,,诊 断,,确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即,可诊断,肠道病毒（,COxA16,、,EV71,等）特异性核酸检测,阳性分离出病毒血清,IgM,抗体检测阳性血清,IgG,抗体由阴性转为阳性或,4,倍以上增高Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,20,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,诊断标准,（临床分型）,,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热重症病例（重型）：出现神经系统受累表现如：精神差、,嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼,球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻,痹；惊厥。

体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失重症病例（危重型）：出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等休克等循环功能不全表现Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,21,重症病例皮疹多不典型,重症病例皮疹多不典型,22,Pandemic (H1N1) 2009,流行及救治概况,,,不典型病例诊断问题,,皮疹不典型,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需,结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂,诊断与临床处理分开Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,23,,,,,,鉴别诊断,其他儿童发疹性疾病,与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别鉴别诊断其他儿童发疹性疾病,24,,,,,,鉴别诊断,脊髓灰质炎,重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（,AFP,）时需与脊髓灰质炎鉴别后者主要表现为双峰热，病程第,2,周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。

肺炎,重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等鉴别诊断脊髓灰质炎,25,,,,,,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其,3,岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作持续高热不退精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力呼吸、心率增快出冷汗、末梢循环不良外周血白细胞计数明显增高重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短,26,,,,,,处置流程,临床诊断病例和确诊病例按照,《,传染病防治法,》,中丙类传染病要求进行报告普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊重型病例应住院治疗危重型病例及时收入,ICU,救治收治医院应具备相应的处置能力！,处置流程临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染,27,,,,,,,治疗,（普通病例）,重点在于病情的观察，尤其是病程在,4,天以内、,3,岁以下的婴幼儿主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。

一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗做好患儿家长告知工作治疗（普通病例）,28,,,,,,重症病例诊治的关键点,及早发现危重症的早期症候,认真的观察病情变化极为重要高水平的救治手段,,,,重症病例诊治的关键点及早发现危重症的早期症候,29,,,,,,重症病例治疗原则,早发现、早治疗最为关键,对症处理,内环境稳定，营养支持降低颅内压呼吸支持循环支持酌情应用激素,酌情应用丙球,,重症病例治疗原则早发现、早治疗最为关键,30,,,,,,重症病例,（严密监测）,生命指征,瞳孔、浅反射,CSF,末梢循环,/,毛细血管再充盈,白细胞计数,快速血糖,/,血气＋电解质,胸片,/MRI,有条件,CVP,、,ABP,监测,,重症病例（严密监测）生命指征,31,,,,,,,治疗,（,重型）,降低颅压：限制入量，给予甘露醇,0.5,～,1.0g/kg/,次，每,4,～,8,小时一次，,20,～,30min,静脉注射，必要时加用速尿酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙,1,～,2mg/,（,kg•d,）；氢化可的松,3,～,5mg/,（,kg•d,）；地塞米松,0.2,～,0.5mg/,（,kg•d,），分,1,～,2,次。

酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量,2g/kg,，分,2,～,5,天给予其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症治疗（重型）降低,32,,,,,,,治疗,（危重型）,保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使,SPO2,保持,>93%,，,MBP,保持,>65mmHg,降温：对于高热病例给于物理和化学降温同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温在维持血压稳定的情况下，限制液体入量头肩抬高,15-30,度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）治疗（危重型）保,33,,,,,,,治疗,（危重型）,及时气管插管使用正压机械通气建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺渗出，,GCS<8,分、休克复苏无效建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度,80%,～,100%,，,PIP 20,～,30cmH2O,，,PEEP 6,～,12cmH2O,，,f 20,～,40,次,/,分，潮气量,6,～,8ml/kg,左右适当给予镇静、镇痛如有肺水肿、肺出血表现，应增加,PEEP,，不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。

以后根据血气随时调整呼吸机参数治疗（危重型）及,34,,,,,,,治疗,（危重型）,降颅压：快速输入,20%,甘露醇，,2-4,小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物糖皮质激素：冲击疗法,(,甲强龙,15-30mg/kg.d),静脉用免疫球蛋白：,1g/kg/d,，,2,天血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用米力侬：（,0.35-0.40μg/kg.min,）、酚妥拉明（,2-5μg/kg.min,）、硝普纳（,0.03-0.3mg/kg.min,）、,654-2,（,0.3-0.5mg/kg.,次，,q15min-1h,）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物室上性,/,室速：可选用胺碘酮（,5-10mg/kg,，于,30min,内注射完毕，然后以,5-10mg/kg.d,维持静脉滴注治疗（危重型）降,35,,,,,,,治疗,（危重型）,镇静：咪唑安定：首剂,0.1-0.2mg/kg,，,0.03-0.3mg/kg.h,维持；芬太尼：首剂,1-2μg/kg,，,1-4μg/kg.h,维持；丙泊酚：,0.3-0.4mg/kg.h,；维库溴胺：,0.08-0.1mg/kg.h,抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。

监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素保护重要脏器功能继发感染时给予抗生素治疗治疗（危重型）镇,36,,,,,,中医药治疗,普通病例,肺脾湿热证,主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等湿热郁蒸证,主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等中医药治疗普通病例,37,,,,,,中医药治疗,重型病例,毒热动风证,主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等中医药治疗重型病例,38,,,,,,中医药治疗,危重型病例,心阳式微 肺气欲脱证,主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗中成药：参麦注射液、参附注射液等。

中医药治疗危重型病例,39,,,,,,中医药治疗,针灸按摩,手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗外治法,口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，,1,日,2—3,次中医药治疗针灸按摩,40,,,,,,治疗小结,初期（,1-3,天）：手足口；一般治疗脑炎期（,2-5,天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白呼吸循环衰竭期,( 3-5,天,),：,ICU,对症处理影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期治疗小结初期（1-3天）：手足口；一般治疗41,谢 谢,谢 谢,42,。