某医保局健全基金监管机制守好群众“救命钱”经验总结材料

某医保局健全基金监管机制守好群众“救命钱”经验总结材料医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定与高效使用直接关系到广大参保人员的切身利益近年来，我局高度重视医保基金监管工作，通过健全监管机制、创新监管方式、强化责任落实等一系列有力举措，切实守好了群众的“救命钱”现将相关经验总结如下：一、强化组织领导，完善监管体系为确保医保基金监管工作的有序开展，我局始终坚持党建引领，将维护基金安全作为首要任务我们成立了由主要领导挂帅的医保基金监管领导小组，明确职责分工，形成上下联动、齐抓共管的监管格局同时，我们不断完善医保基金监管制度，制定详细的工作方案和操作流程，确保监管工作有章可循、有据可依此外，我们还建立了定期会议制度，及时研究解决监管工作中遇到的新情况、新问题，确保监管体系的不断完善和高效运行二、智能监控赋能，提升监管效能为提升监管效率和精准度，我局充分利用现代信息技术手段，建立了智能监控系统该系统通过大数据分析、人工智能等技术，对医保基金使用情况进行实时监控和预警我们利用智能审核系统，对定点医疗机构的不合理诊疗、分解住院、过度理疗等行为进行筛查，有效遏制了医保基金的浪费和滥用同时，智能监控系统还能够及时发现和纠正违规行为，为医保基金的安全使用筑起了一道坚实的防线。

此外，我们还不断优化智能监控系统的功能，确保其能够适应医保基金监管的新形势、新要求三、专项整治行动，重拳打击违规行为针对医保基金使用中的突出问题，我局联合公安、财政、卫生健康等部门，定期开展专项整治行动我们通过飞行检查、突击检查等方式，对定点医疗机构进行全面排查，重点打击欺诈骗保、过度医疗等违规行为对查实的违规行为，我们依法依规严肃处理，形成了有力震慑同时，我们还建立了违规行为曝光机制，通过媒体公开曝光典型案例，提高全社会的警示意识通过专项整治行动，我们有效遏制了医保基金违规使用的势头，维护了基金的安全和稳定四、加强培训宣传，提高守法意识为提高医保工作人员和参保人员的守法意识，我局高度重视培训宣传工作我们定期开展政策法规、医保业务知识的培训活动，确保工作人员能够熟练掌握医保基金监管的相关法律法规和政策要求同时，我们还通过线上线下相结合的方式，广泛宣传医保基金监管的重要性和必要性我们在线上依托各定点医药机构短视频平台和微信公众号设置宣传专栏，持续投放医保基金监管相关的动画片、宣传海报等；在线下则通过设立宣传专栏、张贴宣传标语、发放宣传折页等方式，将医保基金监管的政策法规、典型案例等传递给广大参保人员。

此外，我们还深入基层医疗机构、社区等场所，开展医保政策宣讲活动，提高全社会对医保基金重要性的认识和参与度五、健全内控制度，强化日常监管为夯实医保基金监管的基础，我局不断健全内控制度我们修订完善了《医保基金内部控制管理制度》，严格执行权限管理要求，确保岗位调整、人员变动时能够及时调整系统权限同时，我们还制定了医保基金监督年度工作计划，强化日常巡查、突击检查等多种检查方式，对辖区内定点医药机构开展现场检查我们还加强了对异地就医、零星报销单据的稽核工作，确保医保基金的使用合规合法此外，我们还建立了医保基金诚信管理体系，将信用监管融入医保基金监管全过程，对信用等级不同的医疗机构采取不同的抽查率，切实提高基金监管的有效性、准确性六、凝聚监管力量，深化部门联动为形成医保基金监管的合力，我局积极凝聚各方监管力量，深化与相关部门的联动合作我们聘请了人大代表、政协委员、市民代表、新闻工作者和医药行业管理者等作为医保基金社会监督员，动员社会力量参与医保基金监督管理同时，我们建立了医保基金投诉举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，鼓励社会公众积极举报医保基金违规行为此外，我们还与卫生健康、公安、纪检、市场监管等部门建立了医保基金监管部门联席制度，实现了多部门联合执法、信息数据共享和互联互通协同监管。

通过深化部门联动，我们进一步加强了医保基金监管的力度和效果，确保了医保基金的安全和稳定在具体实践中，我们还注重以下几个方面的工作：一是压实基金监管责任我们进一步加强对医保基金监督管理工作的组织领导，建立完善医保考核制度，督促各部门依法履行单�监管职责同时，我们明确了两定机构主要负责人为医保基金使用工作第一责任人，强化其责任意识，不断筑牢医保基金监管防线二是创新完善监管机制我们进一步落实总额预算管理制度，实施基金运行风险预警通过开展“信用+双随机、一公开”监管，我们加强对两定机构履约情况考核，对存在问题的两定机构采取约谈提醒、暂缓支付、限期整改等措施同时，我们将监督关口前移，通过上门宣传、主动为参保单位服务、实地核实参保人数和缴费基数等措施，进一步扩大医疗保险的覆盖面，着力实现应保尽保三是规范两定机构行为我们进一步规范定点医疗机构诊疗行为和定点零售药店经营行为，加强慢性病门诊管理我们落实举报奖励制度，畅通投诉渠道，建立与卫健、市场监管等部门联合执法机制每年针对两定机构至�开展一次联合检查，对过度医疗、收费不规范等造成医保基金不合理支出的行为实施联合惩戒四是加强监管队伍建设我们进一步充实医保基金监管队伍，配齐配足专职执法人员。

结合打击欺诈骗保和“双随机、一公开”检查，我们建立监管专家团队，重点对突出问题巡诊把脉，对不合理用药、过度医疗等疑难问题甄别定性我们聘请医疗专家、第三方机构对两定机构使用医保基金的医药服务行为进行协助核查，提升医保基金监管的专业性和精准性五是强化综合监管我们联合县市场监管部门对定点零售药店进行全覆盖检查，重点检查零售药店在销售特定药品时是否进行购药登记、是否做好宣传劝导工作等通过检查进一步强化对特定药品的监管，严防药品零售环节出现疫情隐患同时，我们还对医保基金运行存在的潜在风险进行查漏补缺，提出解决方案和实施意见六是持续推动监管创新我们紧跟时代发展步伐，不断探索新的监管方式和手段例如，我们利用区块链技术提高医保基金使用的透明度和可追溯性；利用人工智能技术辅助审核医保基金使用申请；利用大数据分析技术预测和防范医保基金使用风险等这些创新举措不仅提高了监管效率，也进一步增强了医保基金的安全性通过以上一系列有力举措的实施，我局在医保基金监管工作中取得了显著成效一是医保基金使用更加规范定点医疗机构和零售药店的诊疗行为、经营行为得到了有效规范，过度医疗、欺诈骗保等行为得到了有效遏制二是医保基金安全得到了有力保障。

通过智能监控、专项整治行动等措施的实施，我们及时发现和纠正了一批违规行为，确保了医保基金的安全和稳定三是社会满意度不断提高通过加强培训宣传、深化部门联动等措施的实施，我们提高了全社会对医保基金重要性的认识和参与度，形成了自觉维护医保基金安全、自觉抵制违规违法行为的良好氛围展望未来，我们将继续坚持问题导向和目标导向相结合的原则，不断完善医保基金监管机制，创新监管方式手段，强化责任落实和协同配合，确保医保基金的安全稳定与高效使用同时，我们也将积极借鉴国内外先进经验和做法，不断提升医保基金监管工作的科学化、规范化、信息化水平，为人民群众提供更加优质高效的医疗保障服务。