医疗核心制度汇编(DOCX 36页)

编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第38页 共38页一、首诊负责制度 2二、三级医师查房制度 4三、会诊制度 6四、分级护理制度 8五、值班和交接班制度 10六、疑难病例讨论制度 12七、 急危重患者抢救工作制度 14八、术前讨论制度 16九、死亡病例讨论制度 17十、查对制度 18十一、手术安全核查制度 21十二、手术分级管理制度 22十三、新技术和新项目准入制度 24十四、危急值报告制度 25十五、病历书写与管理制度 27十六、抗菌药物分级管理制度 32十七、临床用血审核制度 34十八、信息安全管理制度 35一、首诊负责制度一、基本规范1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊3、对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救如为非所属专业疾病或多科疾病，应由首诊医师及时联系相关专业科室医师会诊，必要时报告医务部组织科间或全院会诊。

急、危、重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应积极参与到相关医疗活动中，不得无故缺席4、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重症患者时，有决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝二、门诊医师首诊负责制度1、门诊医师首诊负责制度⑴首诊医师对常规门诊患者的全部诊疗活动应全程负责，不得无故长时间离开诊室，不得在患者诊治尚未完成时离开门诊诊区⑵对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊接诊医师应详细询问病史，进行必要的检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应就诊科室对边缘性疾病患者，首诊医师应负责该患者的诊疗工作，必要时请有关科室会诊严禁互相推诿患者2、急诊医师首诊负责制度⑴一般急诊患者，参照门诊首诊负责制度执行⑵危重患者如非本科室专业范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知相关科室值班医师，共同参与救治在接诊医师到来后，详细向其介绍病情及抢救措施后方可离开如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责⑶如遇到复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务部或总值班人员，以便立即调集各相关科室值班医师、护士等有关人员。

当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救三、住院医师首诊负责制度1、病区主管医师下班前，应将住院患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，尤其对于急、危、重症患者应认真做好交接班记录主管医师因故需要离开医院前，应将住院患者相关事宜移交给本科室其他医师，并随时保持联系以确保对突发事件应对得当2、主管医师全面负责住院患者的全部诊疗活动，患者住院期间病情突然发生变化，如涉及其他专业科室的，主管医师应及时上报医务部联系相关科室医师会诊，共同商讨下一步的救治工作，如因本医院条件所限，确需转院者，主管医师应及时向科主任汇报，并由科主任提出申请报院医务部同意，医务部与所转医院联系安排好相关事宜后（详见《会诊制度》），请示业务副院长批准同意后方可转院二、三级医师查房制度一、基本规范1、查房时间和频次⑴科主任、主任医师、副主任医师查房每周1～2次，住院时间小于1周的病例应至少有1次查房（急诊24小时病例除外），各种常规手术术前应至少有1次查房；⑵主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行；⑶住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房二次(上下午各一次)；⑷对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师、副主任医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

2、科室内如暂无住院医师，可由主治医师代为行使职责；进修、实习医师可以作为住院医师进行病历书写工作，但必须有本院住院医师（含）以上医师审核签字确认3、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、副主任医师、主任医师临时检查患者4、查房前住院医师要提前到达现场做好各项准备工作，如病历、各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要解决的问题，主治医师、副主任医师、主任医师、可根据情况做必要的检查和病情分析，并对疾病的诊治做出明确指示5、三级医师查房内容记录必须在病历中体现，并有签字二、查房的内容 1、科主任、副主任医师、主任医师查房内容 ⑴审查和决定急、危重、疑难患者的诊断及治疗计划，对所查患者，应亲自询问诊疗情况和病情变化；⑵审查对新入院患者的诊断及治疗计划；⑶决定重大手术及特殊检查、治疗方案；⑷抽查医嘱执行情况及病历、护理质量；⑸听取下级医师、护士对诊疗的意见；⑹进行必要的教学工作2.主治医师查房内容 ⑴在上级医师指导下系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面眼科检查；⑵检查医嘱执行情况及治疗效果；⑶对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案；⑷决定出院、转科、会诊等相关事宜；⑸检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正；⑹听取患者对医护人员的意见。

3、住院医师查房（科室内如暂无住院医师，可由主治医师代为行使职责） ⑴在上级医师指导下系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时重点观察处理，及时报告上级医师；⑵对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见；⑶检查医嘱执行情况，并在上级医师指导下开具必要的长期及临时医嘱⑷听取患者对医护人员的意见 三、三级医师查房的督察各院业务院长及医务部负责人将定期参加各科查房检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决办法三、会诊制度一、医疗会诊项目医疗会诊内容包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊（外院来院会诊及院外外出会诊）等二、医疗会诊规范1、急诊会诊凡急重症患者需会诊时，申请医师必须认真填写会诊记录单，须清晰记录患者基本信息、会诊原由、受邀会诊科室及医师、申请医师等内容会诊单上方应注明“急”字，并注明时间（具体到分钟），同时电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）会诊时，申请医师必须在场，配合诊治工作2、科内会诊科内会诊可采取灵活的形式随时进行。

主要对本科的急重病例、复杂手术病例、出现并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行会诊会诊由主管医师提出申请，科主任负责组织和召集本科室相关医师参加会诊时应充分体现三级医师查房程序（详见《三级医师查房制度》），同时由主管医师准确完整地做好会诊记录，并将会诊意见有重点地记录在病程记录中通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，同时提高科室人员的业务水平3、科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊科间会诊由主管医师提出，申请医师必须认真填写会诊记录单，须清晰记录患者基本信息、会诊原由、受邀会诊科室及医师、申请医师、申请会诊时间（应具体到分钟）等内容，科主任批准后电话或现场通知受邀会诊科室应邀科室应在24小时内派受邀会诊医师或主治医师以上医师进行会诊，会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）会诊时，申请医师必须在场，配合诊治工作4、全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊全院会诊由科室主任提出，报院医务部批准后进行会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报院医务部，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由申请会诊科室主任主持召开，主管医师负责准备及汇报病历，院医务部参加，必要时请业务副院长参加, 会诊过程应力求统一明确诊治意见，最后由科主任作归纳总结主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录全院会诊记录见附件）5、外院来院会诊本院不能解决的疑难病例，或开展尚未授权的手术等，可邀请外院专家来院会诊由科主任提出申请，由主管医师认真填写会诊记录单科主任签字送医务部，医务部将会诊记录单盖章并留记录，同时负责与相关医院医务部联系，确定会诊时间，并负责接待事宜会诊由科主任主持，医务部参加必须时，经医务部及业务副院长批准，可携带病历陪同患者到院外会诊6、院外外出会诊接到外院会诊邀请的医院，由医务部安排，业务院长签字派本专业水平高的医师参加院外外出会诊，医务部留记录备案三、会诊时注意事项1、申请会诊医师应严格掌握会诊指征2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，主管医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查、认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称年资，讨论问题是一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见主持人要进行小结，遇有意见分歧，要注重查阅资料，继续研究，综合分析会诊意见，提出切实可行的诊疗意见。

3.任何科室或个人一律不得以任何理由或借口擅自到外院会诊四、分级护理制度一、特级护理 适应对象：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者护理内容：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班二、Ⅰ级护理适应对象：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者对应眼科患者：如术后需要双眼包封者；双眼视力低于0.05的患者；独眼手术后包眼患者护理内容：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。

三、Ⅱ级护理适应对象：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者对应眼科患者：眼部术后恢复期，生活尚未能完全自理者；年老体弱，视力不良者或有慢性疾病不宜过多活动护理内容：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导四、Ⅲ级护理 适用对象：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者护理内容：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导五、值班和交接班制度一、医师值班和交接班制度1、为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度2.、各科室值班、排班工作由科主任负责科室排班可以周安排，也可以月安排排班表一式两份，一份留科室，一份送院办公室值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班3.、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见**医师、实**医师不得独立值班。

具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务部审核，获得阶段性处方权后方可独立值班4.、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通5.、医技科室根据科室情况安排值班人员人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核6.、值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到7.、值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用膳，但必须在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行床边交班值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。

8.、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文**录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班  二、护理值班和交接班制度1.、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行2.、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位3.、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作4.、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问接班时发现问题，应由交班者负责接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失应由接班者负责5.、交接班内容及要求：   （1）交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。

   （2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况   （3）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况   （4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对六、疑难病例讨论制度 一、实施目的使疑难、危重患者尽早确诊，并提出合理的治疗措施，提高医疗服务质量，确保医疗安全二、疑难病例讨论制度适用范围1、凡入院3天以上诊断不明2、病情复杂疑难或者本院首次发现的罕见但必须予以施治的入院病例3、凭科室内目前水平无法实施有效诊治或者入院1周以上病情恶化的入院病例有效诊治的其他疑难入院病例三、疑难病例讨论制度的相关流程1、讨论提出 ⑴科内疑难病例讨论：应体现三级医师参与，由主治医师提出，科主任主持，本科医师参加，进修、实习医师列席⑵院级疑难病例讨论：科室内不能解决的疑难病例必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况可邀请主管院长参加，此两种情况应由科主任上报医务部进行组织协调2、讨论前准备⑴讨论前由经治住院医师将相关病例资料收集完备，尽可能提前将书面摘要发放给参加讨论的人员⑵参加讨论人员应查阅相关医学资料，认真准备。

3、讨论程序⑴讨论时由经治住院医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；⑵主治医师负责介绍及解答有关病情，提出诊断、治疗等方面待解决问题并表明个人分析意见；⑶参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；⑷最后由主持人（一般为科主任）进行总结，并确定进一步的诊疗方案4、讨论记录疑难病例讨论应有记录，讨论由经治住院医师负责记录和登记，将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本记录内容包括：⑴记录讨论时间、主持人及参加人员的专业技术职务；⑵病情报告及讨论目的；⑷参加人员发言及病情探讨内容；⑸主持人的总结发言内容；⑹拟定诊断、进一步的治疗方案讨论结束后，住院医师将讨论记录的全部或部分内容整理后进行记录，最后将结论性意见归纳入病历中七、 急危重患者抢救工作制度对新入院患者病情危重或住院患者发生危急变化的情况，负责医师应立即通知患者家属，病程记录中要有向家属交待病情的记录和家属签字医护人员要针对病情密切观察，严格做好病程记录并及时向上级医师请示汇报，根据病情给予必要的治疗处理一、急危重患者的抢救规范1、各病区每日除出门诊及手术医师外，必须安排一名值班医师负责处理患者出现的紧急情况，值班医师必须具有较强责任心、经验丰富、有一定业务技术水平、训练有素、服务态度良好。

2、仪器设备随时处于完好备用状态；药品必须品种齐全、数量充足，做到定品种、定数量、定位置、定人员保管，不准任意挪用或外借，药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用抢救人员必须熟练掌握各种抢救仪器的性能、使用方法和操作规程3、参加抢救的医护人员要严格遵守抢救规程，迅速进入抢救岗位，紧密配合分秒必争必须有主治医师以上医生、护士长参加，并由主治医师以上的医师负责组织抢救4、对于危重患者的抢救，全院各科应予以全力支持用于抢救的药品、器械要优先供应检验、放射等技术科室应及时协助解决诊查问题被邀请参加抢救或紧急会诊的人员应在接到通知后及时赶到现场对极危重患者就地抢救，待病情稳定后方可移动5、对抢救过程应进行完整、详实的记录二、急危重患者抢救流程1、住院患者全身出现危重情况的抢救⑴白班：由科主任和护士长组织抢救并通知医务部，由医务部负责联系会诊或转院事宜如需要转院，由科主任和护士长指派医师、护士各一名陪同前往就医科主任、护士长不在病区时应由值班医师、护士负责⑵夜班及节假日：由值班医生和本病区护士先行组织抢救，同时联系业务总值班、护士长及行政总值班人员，由业务总值班负责组织指挥抢救工作。

如需转院，由行政总值班人员负责联系会诊及转院转院由值班医师及护士长负责护送处理后医生要认真及时记录在病程记录和病区交班本上，次日早晨交班时由护士对昨晚发生的情况进行交班2、眼部急危重患者的抢救急诊眼内炎患者，如病情紧急需做玻璃体切割时，应立即通知院医务部组织院内会诊，并指派主刀手术医师及助手，术后由主管医师继续负责观察治疗三、注意事项1、参加抢救的各部门人员均应严格交接班制度和查对制度2、抢救过程中要根据具体情况及时与患者家庭及单位联系，充分沟通、履行告知义务3、抢救工作期间，药房、检验、放射、视功能或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应八、术前讨论制度为确保患者医疗安全，提高手术质量作如下规定：一、对重大、疑难及新开展的手术，需由科主任报请医务部组织院内有关科室进行会诊讨论决定，必要时请业务副院长主持讨论二、术前讨论应在手术前一天完成，由科主任或主治医师主持，讨论时由经治医师报告病历及术前各项检验结果，提出诊断与鉴别诊断，手术指征及术前准备情况，然后由主治医师补充，术中可能发生的意外及防范措施、术后并发症及处理需要时麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

三、制定出手术方案、术前各项检查准备的完善情况、术后观察事项、麻醉、护理要求等 四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据讨论中要拟定术式、麻醉方式、手术日期、术中注意事项、术后观察要点、护理注意事项，最后形成综合意见，作出明确结论并记入病程记录《术前讨论》中（见《术前讨论》及《术前小结》表）五、急诊手术来不及组织术前讨论，需由2名副高职以上医师共同会诊决定九、死亡病例讨论制度一、凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开二、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报告院医务部和院领导三、属于做尸体检验的病例须在病理报告作出后的一周内进行四、死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请院医务部参加讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录十、查对制度一、查对制度实施目的为提高医疗质量、技术工作质量，确保患者安全，防止医疗事故、差错的发生，特制定本制度，各医院临床科室必须严格执行二、查对制度对医务人员的要求1、医务人员无论直接或间接用于患者的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。

凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的用品及诊疗方法，应禁止使用在使用过程中患者如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查2、在进行各种诊疗操作时，要核对清楚患者的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防差错三、临床科室查对制度1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对患者姓名、性别、年龄、床号与部位操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好3、执行医嘱时要进行“三查七对 ”，摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期4、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，不明白要核查清楚非抢救口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法等不执行执行后一定要签字5、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行使用急救药及麻醉药时，须经二人核对方可使用6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用7、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

8、医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行四、手术室查对制度1、手术室接患者时，必须根据手术通知单，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、眼位及相关标志2、查对手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等3、手术护士、手术医师及麻醉医师手术前认真填写手术确认单，再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药4、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求5、关闭切口前核对缝针、器械、敷料等数目与术前是否相符6、术中使用各种安瓿制剂时，应仔细核对，使用完毕后，将安瓿留下，以备考察，待手术完毕后方可丢失7、手术采取的标本，须由护士与手术者核对后再填写病理单送检五、相关科室查对制度1、检验科查对制度⑴采集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检验项目⑵送检标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有条码标识，微生物检验申请单应逐项填写⑶收集标本时，查对标本是否全部贴有条码。

⑷经查对如标本不符合要求或条码标识不清楚，检验人员可电话联系或要求病区护士重新采集标本⑸检验时，再次查对条码信息与标本是否相符 ⑹检验后，由主管检验师以上人员对检验报告进行审核审核后向各病区发放报告  2、病理科查对制度⑴收集标本时，查对科室、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液⑵制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量、临床诊断、病理诊断⑶发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室⑷癌症及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出3、放射科查对制度⑴检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及检查目的⑵出具报告时，查对患者照片姓名、年龄、片号、部位及检查目与检查是否一致，诊断结果与照片反映的结果是否一致，并集体阅片，两名医生签字⑶发报告时，查对取片卡与照片、患者姓名、年龄等信息是否一致4、功能检查室查对制度（适用于特检室及心电图室）⑴检查前，查对科别、床号、住院或门诊号、姓名、性别、检查目的⑵诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果⑶发报告时，再次核对以上信息5、药房查对制度坚持四查十对查处方：对科别、姓名、年龄；查药品：对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌：对药品性状、用法用量；查用药合理性：对用药诊断。

门急诊发药窗口在发药时应呼叫患者姓名，讲清药品的名称、用法及用量院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出病区护士收到药篮后应当即点清药品和数量各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字中药配方及煎药、配方后和煎前必须有专人十一、手术安全核查制度一、实施范围手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作本制度适用于眼科各级各类手术，其他有创操作可参照执行 二、内容及流程⑴至病房接患者时:病房护士及手术室人员确认患者姓名、性别、年龄、病案号、手术标识、过敏史、术前抗菌药物使用情况等信息，并与患者及家属核对后签字确认⑵麻醉实施前：手术医师（术者或第一助手）、麻醉医师、手术室护士三方按《手术安全核查单》依次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、静脉通道建立、影像学资料情况等内容⑶手术开始前：手术医师（术者或第一助手）、麻醉医师、手术室护士三方共同核查患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉师报告⑷患者离开手术室前：手术医师（术者或第一助手）、麻醉医师、手术室护士三方共同核查患者姓名、性别、年龄、病案号、实际手术方式、术中用药、清点手术用物、检查皮肤完整性、确认患者去向等内容⑸手术医师（术者或第一助手）、麻醉医师、手术室护士三方确认后分别在《手术安全核查单》上签名⑹手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格三、基本要求⑴病区手术患者均配戴腕带作为身份识别信息的标识以便核查 ⑵手术安全核查由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同执行并逐项填写《手术安全核查单》⑶术中用药、输液、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查⑷住院患者《手术安全核查单》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查单》归入门诊专科病历中保存⑸手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人⑹各医院相关职能部门应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实十二、手术分级管理制度手术分级制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，不同级别医师完成相应类别手术，确保医疗安全。

为了确保手术安全和手术质量，加强各医院和医师的手术管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》《医院分级管理办法》及《医疗技术临床应用管理办法》要求， 结合各医院实际情况，制定本规范一、手术分级主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：(1)一级手术：手术风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术2)二级手术：手术有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术3)三级手术：手术风险较高、过程较复杂，难度较大的手术4)四级手术：风险高、过程复杂、新开展的大型手术、科研项目、疑难重症或破坏性重大手术二、手术医师分级（1）住院医师①低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内②高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上2）主治医师①低年资主治医师：担任主治医师3年以内②高年资主治医师：担任主治医师3年以上3）副主任医师①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内②高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者4）主任医师①低年资主任医师：担任主任医师3年以内②高年资主任医师：担任主任医师3年以上者三、各级医师手术范围①低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握部分一级手术。

②高年资住院医师：在熟练掌握一级部分手术的基础上，在上级医师指导下开展一级手术③低年资主治医师：熟练掌握一级手术基础上，并在上级医师指导下，逐步开展部分二级手术④高年资主治医师：掌握二级部分手术基础上，有条件者可在上级医师指导下，适当开展某些三级手术⑤低年资副主任医师：熟练掌握二级手术，在上级医师指导下，逐步开展三级手术⑥高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展三级手术，亦可根据实际情况单独完成部分三级手术、新开展的手术和科研项目手术⑦主任医师：熟练完成三级手术完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术十三、新技术和新项目准入制度根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》要求，结合各院情况特制定《医疗新技术准入》制度：一、医疗新技术项目是指该项目在该医疗机构范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术各临床科室开展新增诊疗科目和医疗新项目前，应以正式文件的形式向主管行政部门提出书面申请二、各科室要严格按照本科室业务工作范围和诊疗常规开展相应的检查、治疗项目，掌握本科室检查、治疗项目的开展情况并严格检查把关三、凡新引进或开发的检查、治疗项目，在施用于临床前，须经本科室讨论通过，向院医务部提出书面申请，科主任签字，并填写《普瑞眼科医院医疗新技术申请审核论证表》，经医院学术委员会讨论后，按照以下流程实施操作：（一）如属第一类医疗技术，则由医务部整理申请材料然后组织《学术委员会》讨论审核授权后，方可开展本项新技术。

二）如属第二类医疗技术，则应在卫生行政部门制定的框架和流程下，在医务部指导下，填写《第二类医疗技术临床应用能力审核申请书》，并由医务部向当地卫生行政部门提出申请，经批准后，方可开展本项新技术四、科室拟开展的新的检查、治疗项目的申请报告，要注明本项目的名称、来源或依据、技术要点及可靠性、适应症，科室技术力量配备情况及注意事项，禁忌要求，医疗新技术风险防范预案等并建立新技术的管理档案五、各级医师、医技人员在开展经过批准的新检查、治疗项目时，应按照《普瑞眼科手术分级目录》中所界定的人员权限进行开展，并要掌握本项目的治疗、诊断原理，严格选择适应症，熟练掌握操作要领，熟悉本项目的注意事项和禁忌要求，认真执行操作常规，确保医疗安全六、凡未经批准而擅自开展治疗、检查项目的一经发现，对责任科室及责任人予以查处，对由于擅自开展未经批准的治疗、检查项目引起的医疗纠纷或造成医疗差错的，由责任者个人承担全部责任十四、危急值报告制度为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，及时向临床科室提供准确的诊断参考信息，制定本制度一、“危急值”的定义  “危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、“危急值”报告程序1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果2、 相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，立即派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科事后及时记录处臵细节3、 管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施4、 门诊检验（检查）报告“危急值”项目处加“危急值”提示，门诊医生见到有“危急值”提示的检验（检查）报告应引起高度重视并及时处理5、 各医技科室在对病人检查过程中发现急、危、重病人处危急症状应立即启动相关急诊急救应急预案，并与临床医生、护士联系，采取紧急抢救措施三、登记制度“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记谁接收，谁记录”的原则各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录四、临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。

科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，并将内容在次日早会上交班，确保制度落实到位五、临床“危急值”报告项目和警戒值 （一）心电检查“危急值”报告范围：1.心脏停搏；2.急性心肌缺血（ST段明显升高或降低）3.急性心肌损伤（T波高耸、ST段斜型抬高）4.急性心肌梗死5.致命性心率失常（1）心室扑动、颤动（2）室性心动过速（3）多源性、ront型室性早搏（4）频发室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于180次/分的心动过速（7）二度11型及高度、三度房室传导阻滞（8）心室率小于45次/分的心动过缓（9）大于2秒的心室停搏（二）、角膜内皮计数“危急值”报告范围 细胞密度CellPensity（CD）平均密度为2400个/㎡（范围为1500-3500个/㎡）十五、病历书写与管理制度 一、病历书写的一般要求（一）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整 （二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 （三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文中医术语的使用依照有关标准、规范执行诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写 （五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等书写 （六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期八）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 （九）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 （十）按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容 二、门诊病历书写要求 （一）门诊病人一律建立门诊病历，患者保管 （二）病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写 （三）病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改 （四）医师签字要签全名 （五）初诊病历书写要求： ⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项； ⑵有就诊日期； ⑶有患者主诉、病史、查体； ⑷有检查、初步诊断、处置； ⑸有医师签名 （六）复诊病历书写要求： ⑴有就诊日期； ⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； ⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； ⑷有处置、复诊时间； ⑸有医师签名 （七）有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称 （八）病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量 (九)开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

（十）诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断三、急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： （一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 （二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征 （三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容 （四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提 四、住院病历书写要求 （一）书写时间和审阅要求： 1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按《病历书写基本规范》（试行）的规定 2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完 3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历 5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字上级医师修改过多或书写不合格者应重写病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认 6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结主治医师按《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》要求完成相关表格填写 7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录 8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录转科患者属危重患者，应及时完成接收记录书写文件必须符合我院转院转科规定 （二）病程记录书写要求： 1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等 2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。

对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次 3、日常病程记录内容包括：（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写术前一定要有告知同意书7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录术前一定要有患者同意书8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。

12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名 4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明 5、上级医师查房后1—2天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字 6、住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录 7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见 8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。

记录时，应写出查房医师的全名和相应职称 9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等 10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可 （三）专项记录书写要求： 1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录 2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录 3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名 4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录 5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录 6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。

首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准 7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容 （五）医患合同书写要求： 1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字 2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通 3、各种医患合同中，凡需患者填写的内。