血液透析充分性

血液透析充分性及评估 内容血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤 肾功能衰竭时在体内蓄积的物质物 质尿毒症毒素蛋白质代谢产物多肽和蛋白质核酸代谢产物碳水化合物缩合产物无机物和化合物激素氨基酸等尿素、肌酐、胍类B2-微球蛋白尿酸、cANP、嘧啶糖化终产物、戊糖苷铝、磷、碳酸根PTH、肾素、利钠激素酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺 透析不充分的表现尿毒素潴留过多： 皮肤干燥、痛痒、汗排泄不出、肤色发黑 贫血症状 消化道症状（恶心、 呕吐、食欲不振） 精神、神经症状钾、钙磷潴留过多： 高钾血症等 钙沉着水潴留过多： 高血压 心功能不全（心衰） 心包炎 肺水肿 水负荷过多的危害高超滤率高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗水潴留口渴导致更多水分摄入未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病 CaP 、Kt/V与生存质量关系生存质量领域 CaP Kt/V r p r p肾病、透析相关生活质量(KDTA) -0.22 0.049 0.273 0.039症状与不适（ SPL) -0.248 0.033 0.234 0.046肾病对日常生活的影响(EKD) -0.221 0.047 0.257 0.044肾病给生活带来的负担(BKD) -0.159 0.156 0.055 0.684工作状况(WS) -0.217 0.044 0.009 0.948认知功能(CF) -0.061 0.589 0.168 0.213社交质量(QSI) -0.084 0.457 0.004 0.978 性功能(SeX) 0.102 0.38 0.179 0.2睡眠(Sleep) -0.261 0.01 0.042 0.754社会支持(SoS) 0.091 0.443 0.097 0.473透析医护人员的鼓励(DSE) 0.024 0.829 0.018 0.896郑智华, et al. 中山大学学学报, 2004(in press) 甲状旁腺素、2微球蛋白与生存质量关系生存质量领域 甲状旁腺素2-微球蛋白 r p r p肾病、透析相关生活质量 -0.525 0.001 -0.053 0.683症状与不适 -0.581 0.001 -0.088 0.498肾病对日常生活的影响 -0.351 0.002 -0.073 0.574肾病给生活带来的负担 -0.086 0.455 -0.107 0.408工作状况 -0.176 0.127 0.024 0.854认知功能 -0.225 0.049 -0.127 0.325社交质量 -0.163 0.156 -0.157 0.224性功能 -0.118 0.317 -0.043 0.742睡眠 -0.545 0.001 0.187 0.146 社会支持 -0.211 0.066 -0.095 0.464透析医护人员的鼓励 0.071 0.539 0.006 0.961患者满意度 0.021 0.856 0.094 0.466郑智华, et al. 中山大学学学报, 2004(in press) 血透261例，腹透171例，血清白蛋白降低10g/L对相对危险性的影响H D PD预 后相对危险性P相对危险性P缺血性心脏病新出现的5.29 0.001 再发的4.24 0.005心衰新出现的2.22 0.001 4.16 0.003再发的3.84 0.003死亡率 各种原因4.330.001 2.060.001心脏原因5.60 0.001非心脏原因3.580.001 3.520.001Foley RN，JASN 1996；7：728 1.001.251.50 1.1-4.5 4.6-5.5 5.6-6.5 6.6-7.8 7.9-16.9相对死亡危险 (RR)按照血清磷分组 (mg/dL)1.00 1.00 1.02 1.18* 1.39* 透析充分性定义 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析。

透析充分性病人预后-生活质量-社会回归-患病率-死亡率溶质清除充分酸中毒纠正液体控制：达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro, KI, 2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性 血透充分性的标准病人自我感觉良好适当的肌肉组织（肌酐产生率至少125umol/kg/d）血压得到良好控制（150/90mmHg）没有明显的液体负荷（ 3%体重）HCO3 22mmol/L、轻度高磷血症 血透充分性的标准血清白蛋白 35g/L血色素100g/L,Hct 30%轻微肾性骨病周围神经传导速度和脑电图正常Kt/V 1.3,URR 70%,nPCR 1.0g/kg/d Kt/V和URR反映透析溶质清除效果，是评估透析充分性的基本客观指标反映小分子毒素的清除可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强的氮源性尿毒症毒素的清除多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关 RR Kt/V1.20P=0.11 0.87P=0.26 1.00(ref) 0.69P=0.01 0.71P=0.01N=463 N=462 N=462 N=462 N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01) RR URR1.40P=0.01 0.97P=0.77 1.00(ref) 0.84P=0.16 0.74P=0.02N=463 N=462 N=462 N=462 N=462RR=0.89/5 URR, % (P1.3或URR70%死亡率没再下降Owen 1998 回顾性 18100 1yr URR与死亡率明显负相关 Kt/V自然对数公式Kt/V=-1n(R-0.008xt)+(4-3.5xR)xUF/WIn: 自然对数R：透析后尿素/透析前尿素T：透析治疗时间（h）UF：超滤量（L）W：透析后体重（KG） 尿素下降率测定URR=100X（1-Ct/Co）Ct：透析后尿素浓度Co：透析前尿素浓度 影响血透充分性的因素蛋白分解率 透析方式残余肾功能 血流量血管通路再循环 透析液流量透析后尿素反跳 治疗频率容量及血压控制 治疗时间透析器效能 超滤量其他 体重透析器复用超滤量血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后血标本采集时机其他影响因素: 透析器性能、血流量、透析液流量、透析时间影响Kt/V和URR的因素 相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同l小体形低体重，其V值小，Kt/V值高l体重大，其V值大，kt/v值低l针对上述问题，有人提出根据体重的0.75次方来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究 URR并未考虑超滤的影响Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降 再循环 %Delta K, % 血液再循环定义 从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。

减少重复循环的措施1保持动脉针与静脉针之间的适当距离2定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄（手术、放射学干预60%）3使用经皮静脉导管，防止动静脉通路反接 透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间 评价血透充分性血样本采集方法透析前样本 - 进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲 - 如瘘管针预冲 或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收集血样本，以免污染透析后样本 - 透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量 - 透析结束时，超滤率设置为零 - 血泵减至50-100ml/min - 血泵停止10秒钟后，从瘘管针采血3ml测定 - 所有标本一起送到实验室，同批测定 K/DQOi指南对于成年及儿科患者，最低推荐剂量Kt/v =1.2或URR = 65%如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一： 1）检查设定血液透析剂量的潜在错误； 2）增加血液透析设定剂量； 3）停止使用再处理的空心纤维透析器。

在采取上述干预措施后，应增加测定Kt/v的频率为了防止血液透析剂量达不到，设定的Kt/v应为1.3，而相应的URR为70% 低Kt/v和URR值的诊断思路Kt/v值下降检查透析器性能-清除率-膜面积 -复用后TCV-透析器凝血-透析液流量检查血管通路-穿刺针位置-穿刺针太小-血流量不足-再循环量病人接受的透析处方剂量是否充分?修正透析处方否是否完成处方透析时间?是否寻找可能原因-低血压-顺从性-抗凝不充分是Coyne, JASN, 1997采血是否规范是否规范采血技术 监测血透充分性的重要性1血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分（NKF-DOQI：血透、腹透、血管通路、贫血和营养）2透析剂量与病人存活率显著相关3我国尚未广泛开展血透充分性测定 小结重视血透充分性的评价，掌握新技术、新方法，提高血透质量，实现最佳预后。