麻醉性镇痛药及其拮抗药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉性镇痛药及其拮抗药,广东医学院麻醉学教研室,曹殿青,阿片受体激动,-,拮抗药,特点,激动,、,受体，拮抗,受体,镇痛强度较小；呼吸抑制作用较轻,很少产生依赖性,可引起烦躁不安、心血管兴奋等不良现象,喷他佐辛,镇痛新，镇痛强度为吗啡的,1/41/3,im,后,20min,起效，持续约,3h,，无缩瞳作用,大剂量中毒症状不能用烯丙吗啡对抗，可用纳洛酮,并发症较多，临床已很少应用,烯丙吗啡,(nalorphine),镇痛强度与吗啡相近，不产生欣快感,拮抗阿片受体激动药作用，但镇痛拮抗不全,拮抗效价为,13,，麻醉性镇痛药成瘾诊断,对其他阿片受体激动拮抗药、巴比妥类、全麻药体引起的呼吸抑制无拮抗作用，反而加重,布托啡诺、纳布啡、丁丙诺非,主要用于术后镇痛，持续时间较长,丁丙诺非镇痛强度为吗啡,30,倍,纳布菲呼吸抑制有封顶效应（,ceiling effect),酒石酸布托啡诺,（,Butorphanol Tartrate,）,药理作用,激动,K,-,受体，对,U,-,受体则具激动和拮抗双重作用,镇痛作用、减少呼吸系统自发性的呼吸、咳嗽、兴奋呕吐中枢、缩瞳、镇静等药理作用,通过非,CNS,作用机制，如改变心脏血管（神经）张力、支气管运动张力、胃肠道分泌及运动肌活动及膀胱括约肌活动。

静脉注射几分钟，肌注,10-15min,起效,30-60min,达高峰，维持时间为,3-4h,强度与吗啡（,3,7,倍）、,meperidine,（,30,40,倍）及,pentazocine,（,20,倍）相当,药代动力学,血清蛋白结合率约为,80%,，并在不大于,7ng/ml,的浓度范围内呈浓度依赖关系,可通过血脑屏障和胎盘屏障，进入母体乳汁,主要在肝脏被代谢，主要代谢产物羟基化布托啡诺,70%-80%,的药物通过尿液消除，,15%,通过粪便消除,临床应用,适应症,中至重度疼痛，如癌性疼痛、术后疼痛、外伤及平滑肌痉挛引起的疼痛,麻醉前用药及麻醉辅助用药（国外资料）,各种原因引起的干咳,禁忌症,对本药过敏者,对那可汀依赖的患者,18,岁者,用法用量,一般用法（麻醉辅助用药）,0.52mg/,次，,iv,麻醉前用药,2mg,，,im,，术前,6090min,镇痛,12mg,次，,im,，必要时,q34h,，单次剂量,4mg,术后硬膜外或静脉镇痛,不良反应,常见不良反应有镇静、恶心和出汗,较少见头痛、眩晕、漂浮感、嗜睡、精神紊乱等,偶见幻觉、异常梦境、人格解体感和心悸，皮疹,呼吸,4mg,），无剂量效应，纳洛酮可拮抗,肺动脉压、,PVR,、,SVR,不宜用于心肌梗死,注意事项,对阿片类药物依赖的病人，可诱发戒断症状,心肌梗死患者不宜应用,阿片受体拮抗药,机理,无激动效应，与,受体亲和力很强,与,、,受体有一定的亲和力，竞争拮抗,纳洛酮,(naloxone),拮抗麻醉性镇痛药强度是烯丙吗啡的,30,倍,iv 23min,产生最大效应，持续时间约,45min,im 10min,产生最大效应，持续时间约,2.53h,亲脂性很强，约为吗啡的,30,倍,临床应用,拮抗麻醉性镇痛药急性中毒呼吸抑制,拮抗麻醉性镇痛药的残余作用,母体使用麻醉性镇痛药新生儿呼吸抑制,激发戒断症状,抑制,内啡肽抗休克，效果？,神经损伤早期应用，临床研究阶段,0.30.4mg iv,；,15min,后,0.6mg,或,5g/(kgh),拮抗后痛觉突然恢复，交感反射,解救酒精中毒，,0.40.6mg iv,其他阿片受体拮抗药,纳屈酮,拮抗强度为纳洛酮,2,倍，持续时间,24h,主要用于阿片类药成瘾者的治疗,先停用阿片类药,710,天，纳洛酮证实无戒断症状,纳美芬,最近合成的长效阿片受体拮抗药,纳洛酮的,34,倍，,0.4mg1.6mg,纳洛酮,麻醉性镇痛药急性中毒的解毒,0.5mg/70kg,，,25min,增至,1mg/70kg,非阿片类中枢镇痛药,曲马多（,tramadol,）,消旋混合体,(-),阿片受体；,(+)NE,摄取神经元外,5-HT,浓度,镇痛作用为吗啡的,1/10,，镇咳可待因,50%,心血管系统几无影响,无组胺释放、无缩瞳，不引起括约肌痉挛,动物实验产生轻微耐受性和依赖性,恶心、呕吐、便秘等发生率较低,休息一下！,适应症,广泛用于中度和严重急慢性疼痛,手术及外科手术、手术后止痛,诊断措施或治疗引起的疼痛,消除寒颤,用量用法,静注、肌注、皮下注射、口服及肛门给药,50mg100mg,次，日,次,日剂量最多不超过,400mg,，严重疼痛初次可给药,100mg,注意事项,用药后可能有多汗、恶心、呕吐、眩晕、口干、疲劳等,与酒精、镇静药或其他中枢神经系统作用药物合用会引起急性中毒,对阿片类药物过敏者、孕妇与哺乳妇女慎用,氟吡汀,不作用于阿片受体,初步认为作用于,NE,下行性疼痛调控途径,镇痛强度约为吗啡的,50%,无呼吸抑制作用，无便秘、尿潴留,长期应用不产生依赖性和耐受性,主要用于术后疼痛、癌症疼痛,非甾体类解热镇痛抗炎药,适应症,手术后急性中度疼痛的短期治疗,与急性腰、坐骨神经相关性疼痛,用法用量,肌肉（,5,秒）或静脉（,15,秒）注射,起始剂量,8mg,，如不能充分缓解疼痛，可加用,8mg,有些病例在术后第一天可能需要另加,8mg,，即当天最大剂量为,24mg,其后可塞风的剂量为,8mg,，每日,2,次。

每日剂量不应超过,16mg,禁忌症,对氯诺昔康或任何一种前述辅药过敏者,对非甾体类抗炎药（如乙酰水杨酸）过敏者,有出血性素质、凝血障碍或手术中有出血危险或止血机制不健全的病人,急性胃,/,肠出血或急性胃或肠溃疡,中度到重度肾功能受损,脑出血,或疑有脑出血者,大量失血或脱水者,肝功能严重受损者,心功能严重受损者,妊娠和哺乳期病人,对年龄小于,18,岁或大于,65,岁病人群缺乏临床经验的情况,凯纷注射液,Time,缓释性,Demand,应答性,Site,靶向性,氟比洛芬酯注射液,(Flurbiprofen Axetil Injection),性状,白色乳液，略带粘性，有特异性气味,药理作用,以脂微球为药物载体的非甾体类镇痛剂,进入体内,靶向,分布到创伤及肿瘤部位从,脂微球中释放,在羧基酯酶作用下迅速水解生成,氟比洛芬,抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用,适应症,术后及癌症的镇痛,无痛门诊手术,使用剂量,成人,：,50-100mg/,次，必要时可追加,-,次,/d,儿童,：,g/kg,体重,最大使用剂量,：,300mg/d,使用方法,静脉使用，不可椎管给药和皮下给药，,1min,切皮前,15-30 min,或缝皮前,15-30 min 50-100mg iv,术后镇痛泵加入,100mg,（阿片类药物,30%-50%,）,合用禁忌,诺氟沙星,依洛沙星,洛美沙星,注：其他奎诺酮类药物完全可以使用,凯纷镇痛特点,国内唯一的静脉注射非甾体类靶向镇痛药,强效的,COX,非特异性前列腺素合成抑制剂,镇痛快速（,15min,起效）、持久（,8h,）、镇痛强度阿片类镇痛药,副作用发生率远低于其他非甾体类镇痛药，仅,1.7%,新型镇痛药,COX-2,阻断剂,塞来昔布（西乐葆），,COX-1 100,倍,镇痛作用确切，明显减少胃肠、肾毒性,心血管安全性？冠心病、高血压、,CHF,？,新用途,抗肿瘤（抑制血管增生、诱导肿瘤细胞凋亡、改变细胞周期、放射增敏等）,脑保护作用,伴有低度心脑血管风险的疼痛患者酌情考虑使用,思考题,纳洛酮的作用机理及临床应用？,曲马多的作用机理及临床应用？,非甾体类镇痛药的作用机理及常用药物？,临床应用包括优缺点、适应症及不良反应,。