心肌梗死病历讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,病历讨论,消化内科 周琳琳,心肌梗死,1,由主管护士周琳琳汇报病史：,,患者郑梓棠，男性,, 77,岁，因黑便,2,天入院2,天前出现黑便，共,4,次，黑色软便，量不详，自诉带少许血块，伴头晕明显，无大汗淋漓，无晕厥，无腹痛，无呕血本院急诊）血常规：,WBC13.6*10~9/L,，,N74.2%,，,PLT256*10~9/L,，,RBC1.38*10~12/L,，,HB40g/L,，,CRP8.6mg/L,生化：,Alb19.8g/L,，尿素,21.5mmol/L,，肌酐,122μmol/L,，,BNP,、心肌损伤标志物等无明显异常拟“上消化道出血：消化性溃疡？肿瘤？重度贫血” 收入我科进一步治疗2,病史汇报,,入院查体：,T37℃,；,R18,次,/,分；,P96,次,/,分；,BP140/68mmHg,神志清，精神软，贫血貌明显，皮肤巩膜无明显黄染，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音心律齐，未闻及病理性杂音腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音,6,次,/,分钟，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢小关节可见痛风结节。

3,既往史：既往有“痛风”病史,20,年，长期服用激素治疗有高血压病史自诉既往偶有“晕厥”史，未就诊未检查否认“心脏病”史，否认“脑血管疾病、糖尿病、肾病、肺部疾病”史，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详个人史：生长于浙江余姚，小学文化，农民，否认外地长期居留史，否认疫区、疫源、疫水接触史，否认放射线、毒物接触史，否认吸烟、嗜酒史，生活起居规律，性格开朗，家庭关系和睦婚育史：,26,岁结婚，配偶体健，育有,2,子，均体健，家庭关系和睦家族史：父母亡故多年，死因及死亡时间反复追问不详有,1,哥，追问死因不详，否认家族中有二系三代遗传性及传染性疾病史4,治疗措施,1,、完善入院相关检查，如三大常规、凝血功能、肿瘤标志物、胃镜等以了解病情；,2,、二级护理，禁食，心电监护，血压监测，鼻导管吸氧,3,升,/,分，予耐信针,40mg,、,ivgtt,、,bid,制酸止血，止血敏针止血，及补液等对症支持治疗；,3,、急诊带入,B,型红细胞悬液,3U,，必要时再输血纠正贫血；,4,、病情变化可能出现出血难以控制，失血性休克、穿孔等危及生命可能，充分告之患方，密切观察病情变化。

5,辅助检查,心电图提示： 窦性心律,,血常规：,WBC :6.6×10^9 /L N71% PLT,：,189×10^9/L RBC2.24*10~12/L HB67g/L,，,CRP37.5mg/L,D-,二聚体,:1154.0 ng/ml,生化常规,:,白蛋白,23.3 g/L,，尿素,18.37 mmol/L,，甘油三酯,1.93 mmol/L,，,输备血前检测、肝炎全套、肿瘤,+,糖类等无明显异常,,胃镜诊断：贫血胃，十二指肠球部溃疡，钛夹止血6,2014-3-1,患者目前无持续性呕血、黑便，考虑活动性出血停止，今停禁食，改冷流汁饮食，予改耐信针,40mg,、,ivgtt,、,bid,继续抑酸，停止血敏针，适当减少静脉补液量2014-3-2,患者诉肩关节疼痛,,,伴发热，,T 38.4 ℃,，左肩正位片：左锁骨肩峰端及左侧部分肋骨骨折后改变血常规：,WBC :6.3×10^9 /L N71% PLT,：,227×10^9/L RBC2.61*10~12/L HB79g/L,，,CRP>200mg/L,，患者有痛风病史，特请骨科医师会诊 后予昔乐葆口服止痛，予静脉抗感染、物理降温对症治疗。

密切监测生命体征，观察病情变化 病情演变,7,2014-3-4 22,：,00,患者突发剑突下疼痛,,,持续性,,,较剧,.,查体,:,心肺听诊无异常腹平软,,,上腹压痛,.,肝脾肋下未及,.,查急诊心肌损伤标志物,.,肌钙蛋白,I0.23ug/L.,心电图示,V1~V6ST,段下移，考虑急性冠脉综合症,.,请心内科急会诊,.,予补液扩容对症处理22,：,40,心内科医师会诊病人，考虑患者急性冠脉综合症,,,予对症处理,,,监测心肌酶及心电图动态变化,.,予硝酸甘油扩冠,,,他汀类稳定斑块调脂,.,病情重告患方2014-3-5 10:00,患者无明显腹痛、胸痛，无呕血、黑便 ，急诊血常规,WBC :6.5×10^9 /L N79% PLT,：,227×10^9/L RBC2.28*10~12/L HB69g/L,，,CRP16.7mg/L.,急诊心肌损伤标志物：肌酸激酶,1199 U/L,，,CK-MB205 U/L,，肌红蛋白,>1000.0μg/L,，肌钙蛋白,I6.46 μg/L,心电图复查提示,V1~V2ST,段压低病理：十二指肠球部粘膜慢性炎伴粘膜下腺体增生再经心内科医师会诊病人 ，考虑急性冠脉综合症,,,病情危重,,,改,I,级护理，卧床休息,,,病情重再次告家属 ，予极化液补液保护心肌。

患者有消化道出血史，暂不予抗凝治疗可考虑择期行,PCI,术病情演变,8,2014-3-6 10,：,00,患者无胸痛、腹痛、心悸、气促现象，血压偏低，,84/50mmHg,，予停用硝酸甘油急诊心肌损伤标志物 ：肌酸激酶,1627 U/L,，肌红蛋白,265.0 μg/L,，肌钙蛋白,I15.66 μg/L,，嘱绝对卧床休息， 床上大小便，予开塞露通便，保持大便通畅，多及患者沟通，避免患者情绪激动，减慢输液速度2014-3-6 20,：,30,夜间患者自觉气促，,R26,次,/,分，稍有咳嗽、咳痰，无胸痛、腹痛，无发热心衰需考虑，但患者血压低，不适宜利尿治疗，予喘定针平喘后气促缓解 暂予硝酸甘油针小剂量静脉维持扩冠，病情演变,9,2014-3-9 09,：,00,患者突发意识丧失，心电监护示心率,0,次,/,分，自主呼吸存在查体：昏迷，颈动脉波动消失立即予心脏按压,,,肾上腺素针,1mg,iv,,抢救约,1,分钟后自主心律逐渐恢复至,70~80,次,/,分予面罩吸氧请心内科及,ICU,会诊2014-3-6 09,：,10,患者诉呼吸困难，伴口唇紫绀，剑突下痛明显，烦躁不安查体：,HR54,次,/,分，,BP100/50mmHg,，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音及哮鸣音。

心音低钝，心律不齐，未闻及病理性杂音予速尿针,20mg,、,iv,利尿患者血压复测,90/50mmHg,，血压偏低，予暂停硝酸甘油针心电图示三度房室传导阻滞2014-3-6 09,：,30,心内科陈科丹医师会诊病人 ，患者目前急性心梗，并发急性左心衰，,III,度房室传导阻滞，建议行心脏起搏器置入病情演变,10,2014-3-9 09,：,45,患者再次出现意识丧失，呼之不应查体：昏迷，心率,0,次,/,分心电监护示心率,0,次,/,分，自主呼吸消失立即予心脏按压，呼吸皮囊辅助呼吸,,,肾上腺素针,2mg,、,iv,，约,2,分钟后患者恢复自主心律心电监护示,HR40,次,/,分，血氧饱和度,99%,，,R40,次,/,分，,BP124/78mmHg,10,：,35,患者于再次出现自主心律消失,,,予心脏按压,,,肾上腺素针,2mg,、,iv,,心脏起搏器置入成功,,,但患者仍存在电机械分离，无心跳搏动，患者濒死，再次告知患者家属，生还可能性极小，予持续心脏按压，呼吸皮囊辅助呼吸，予肾上腺素针,1mg,、,iv,强心，多巴胺针,20mg,、,iv,升血压,,,继续心肺复苏11,：,05,经心肺复苏抢救无效，患者心率呈一直线，医生宣布患者死亡，做好抢救记录及相应处理。

病情演变,11,,童榕艳护士长：上消化道出血的相关知识我们大家都了解，现在就由齐李对护士给大家介绍心肌梗死概念、临床表现，心机梗死发病机制及诱因，并发症12,齐李对护士：,,急性冠脉综合征（,ACS,）,稳定型心绞痛,（,stable angina pectoris,，,SAP,）,,不稳定型心绞痛,（,unstable angina pectorisUAP,）,,急性心肌梗死（,AMI,）13,心肌梗死概念：,心肌的缺血性坏死系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中 断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死齐李对护士,14,病因及诱因,病因：,基本病因是冠状动脉斑样硬化,诱因：,心肌耗氧量骤增：重体力活动、情绪过分激动、饱餐,心排血量骤降：休克、脱水,15,16,临床表现,先兆,乏力，胸部不适，活动心悸，气急，烦躁,，心绞痛等前驱症状，硝酸甘油疗效差症状,疼痛：疼痛呈压榨性，烧灼感伴窒息、,大汗、烦躁、恐惧、 濒死感， 最早出现,的最突出的表现，休息和服用硝酸甘油不缓解,全身症状：,发热、心动过速，白细胞增高和血沉增 快,胃肠道症状,心律失常：室性心律失常最多,低血压和休克,心衰,,17,并发症,栓塞：,,心室壁瘤：,,心肌梗死综合征,,乳头肌功能失调或断裂,18,,童榕艳护士长：现在我们对心机梗死有了基本的了解，还有谁要补充的吗？,,谢黄芳护士：那我就说一下心肌梗死的诊断和治疗吧！,19,,,,急性心肌梗死的诊断标准,,必须具备下列,3,条标准中的,2,条：,,缺血性胸痛的临床病史,,心电图的动态演变,,心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,20,,,,急性心肌梗死的治疗,,一、监护和一般治疗：,1.,监护。

2.,休息：卧床休息,2,周3.,吸氧二、对症处理：（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,,,一般可肌注杆冷丁,50,－,100mg,,或吗啡,5,－,10mg,,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品,0.5mg,肌注二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,,,根据中心静脉压,,,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,,,给予针对性治疗（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因（四）治疗心力衰竭：严格休息,,,镇痛或吸氧外,,,可先用利尿剂,,,常有效而安全21,,,,急性心肌梗死的治疗,,三、挽救濒死心肌,,,缩小梗塞范围,.,溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓目前常有的药物有链激酶和尿激酶等四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,,,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术,(PTCA),或急诊,PTCA+,冠状动脉内支架植入术,(ICS,）,22,,童榕艳护士长：现在对这个心肌梗死病例讨论一下，他在确诊急性冠脉综合征后有哪些存在的护理问题，相应的护理措施是什么？我们存在哪些不足？,23,岑燕蓉护士：,心排出量减少及心肌坏死导致收缩及舒张功 能障碍有关,,,1,、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。

2,、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变3,、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过,30,滴,/min,，并限制水、钠摄人4,、准确记录,24h,出入水量，维持水、电解质平衡5,、观察药物疗效及毒副作用24,,活动无耐力 及心肌氧的失调有关,,,急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动协助病人生活护理，第1周让该名患者尽量减少体力活动，静卧休息，护理人员协助进行一切日常护理活动急性心肌梗死患者心情易于激动，会导致交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增高，诱发心律失常，应严禁亲友探望25,,疼痛：胸痛 及心肌缺血坏死有关,,,1,、饮食及休息：给予低盐低脂低胆固醇清淡饮食，少量多餐急性期内绝对卧床休息，保持环境安静2,、给氧：氧流量,2-4L/min,3,、止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应，给予硝酸脂类药物应随时监测血压的变化26,,有便秘的危险 及进食少，活动少，不 习惯床上排便有关,,,,护理措施,:,,（,1,）评估病人排便情况,,,如,:,次数、性状、排便难 易程度、心理顾虑等2,）心理疏导，解除思想负担。

向病人解释床上排便对控制病情的重要意义3,）指导病人采取通便的措施如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；每日清晨给予蜂蜜,20ml,加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物如麻仁丸、果导等27,,童榕艳护士长：岑燕蓉护士总结的很好，这是心肌梗死病人的最主要的几个护理问题，还有谁有补充的周琳琳护士：这个病人因病情变化及让他在床上大便，曾一度出现焦虑情绪，我觉得心理护理很重要28,周琳琳护士：,焦虑及健康状况改变有关,,,1,、创造良好的心理环境，护士运用有效的沟通技巧，加强及患者的交流，建立良好的护患关系，以取得患者的信任2,、提高患者对疾病的认知能力，进行健康教育3,、身心放松治疗29,周琳琳护士：,潜在并发症 心律失常 心力衰竭,,,心律失常：急性期严密心电监测，警惕室颤或心脏停博，监测电解质和酸碱平衡状况,,心力衰竭：避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理准备好急救药物和抢救设备如除颤仪、起搏器等，随时准备抢救30,,童榕艳护士长：根据你们说的护理问题和护理措施，对照这个病人，我们在护理中存在哪些不足。

孙波波护士：心肌梗死病人的观察中，密切观察心电图的变化至关重要，我们在这方面还存在不足那我就跟大家分享和学习一下心电图方面的知识31,32,心电图变化,33,,心肌缺血、损伤、坏死及心电图波形的关系,34,缺血性,T,波改变,A .,内膜下缺血，,T,波高耸直立；,B .,外膜下缺血，,T,波倒置呈冠状,T,；,C .,穿壁性缺血，,T,波倒置加深35,损伤性,ST,段抬高的形态,A,平台型，,B,弓背状型，,C,凸面向上型，,D,凹面向下型，,E,正常形态型，,F,单向曲线型,36,急性广泛前壁心肌梗死的演变过程,下壁（,II,、,III,、,aVF,）对应性,ST-T,改变,37,急性下壁心肌梗死的演变过程,注意前壁对应性变化,38,39,心电图鉴别诊断,1,．病理异常,Q,波：急性心肌炎、心肌病、预激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病2,．,ST,段抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、梗死后室壁瘤3,．,T,波倒置：心室肥大、束支阻滞、心包炎、洋地黄效应、低,K+,40,小 结,一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理,,冠状动脉突然堵塞，受其供血的心肌依缺血程度的轻重，可发生三种心电图改变。

1.,缺血型：表现,T,波倒置，系由于心肌轻微受损只影响了复极过程，供血恢复后，可以变为正常41,2.,损伤型：表现,ST,段上升为单向曲张，系心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤电流”、“收缩期损伤电流”或“除极波受阻”但仍可恢复3.,坏死型：心电图为异常,Q,波及,QS,波，是由于心肌因最严重的缺血而产生了坏死，不能除极，而心电图只反映了对侧正常心肌除极的向量坏死型的心电图改变，一般不再恢复42,,童榕艳护士长：能准确识别心电图的变化对我们了解病情的演变及轻重程度很关键能让我们在临床工作中化被动为主动那么针对我们的这个心肌梗死病例结合工作中遇到的问题，有谁要发表一下意见和看法？,,黄可可护士：心肌梗死病人的病情观察中，我觉得我们还应了解相关实验室指标的检测意义，对于这个病人更是如此43,黄可可护士 ： 传统心肌酶谱,天门冬氨酸氨基转移酶,( AST ),乳酸脱氢酶,( LDH ),α-,羟丁酸脱氢酶,( α- HBDH ),肌酸激酶,( CK ),肌酸激酶同工酶,( CK- MB ),44,三个心肌标志物应用比较,肌酸激酶同工酶,肌红蛋白,肌钙蛋白,T,45,指标,出现时间（h）,高峰时间（h）,持续时间(d),CK,4-6,12,3-4,CK-MB ＊,2-4,16-24,3-4,肌钙蛋白＊,3-4,cTnI(11-24),cTnT(24-48),7-14,肌红蛋白,2,12,24-48h,,,,,血心肌坏死标记物：动态改变,46,指标,3,月,4,日,3,月,5,日,3,月,6,日,CK,69U/L,1199U/L,1627U/L,CK-MB ＊,14U/L,205U/L,265U/L,肌钙蛋白＊,0.23ug/L,6.46ug/L,15.66ug/L,肌红蛋白,136u/L,>1000ug/L,265ug/L,黄可可护士：由图我们可以清楚知道病人心肌损害的一步步进展,,,从而知道病情的严重性,,,对可能产生的后果进行推测,,,并做好相应的告知、宣教及交接。

病人心肌标志物动态改变,47,,,金佩芸护士：我还有要补充的是，对心肌梗死病人临床用药中我们护士应注意的地方48,,,金佩芸护士：药物注意事项,,（,1,）使用血管扩张剂，主要是减轻左心室是前负荷，常用药是静滴硝酸甘油的注射剂，要注意防止低血压口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片，如心绞痛发作时可予硝酸甘油片,1~2,片舌下含化，通过唾液溶解吸收1~2,分钟即开始起效，约,30,分钟作用消失2,）长期服用,β,受体阻滞剂如倍他乐克、氨心联胺等，应嘱患者不能突然停药或漏服，否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发生，为防止延缓此类药物吸收，应在饭前服用，用药过程中注意监测心率、血压等49,,,金佩芸护士：药物注意事项,,（,3,）服用抗凝，抗血小板聚集药物，如：拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道反应，同时注意监测出凝血时间4,）抗心律失常药，主要有利多卡因、乙胺碘酮等，用药时应根据心电图情况，调整药物，注意患者用药后的效果及不良反应5,）急性心肌梗死的溶栓疗法，在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时报告医生50,,,童榕艳护士：大家说的都比较全面了，针对急性心肌梗死病人，我们在治疗和抢救时要做到有条不紊，争分夺秒，对抢救器械及药品，各抢救物品的摆放位置，治疗和抢救步骤，要做到心中有数，不要因为我们的迟疑而耽误病人的抢救时间。

51,治疗和抢救,,边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的,边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖,+,52,治疗和抢救,,常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白,I,T,开放静脉通道,2,条,+,抽血化验,53,治疗和抢救,迅速准备抢救物品,除颤仪,抢救车,呼吸囊,必要时气管插管上呼吸机，,54,抢救的配合及护理：,解除疼痛及镇静：吗啡静推,抗凝：波立维,+,阿斯匹林嚼服，低分子肝素 皮 下注射,控制休克：快速补液,抗心律失常：利多卡因，胺碘酮,溶栓：尿激酶,扩冠：硝酸甘油泵入,55,讨论问题,1,、如何鉴别心肌梗死及心绞痛？,,2,、如何预防心肌梗死？,,,,56,心肌梗死及心绞痛的鉴别,,,,,心绞痛,心肌梗死,部位,胸骨上、中段之后,相同，但可在较低位置或上腹部,性质,压榨性或窒息性,相似，程度更剧烈,持续时间,短，1-5min或15min以内,长，数小时或1-2天,硝酸甘油疗效,显著缓解,作用较差,57,（,1,）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，活动应循序渐进2,）合理调整饮食，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物3,）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。

避免各种诱因4,）保持大便通畅必要时给予药物通便5,）按时服药，定期检查随身携带病人身份识别卡及硝酸甘油片以备急用如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“,120”,救助及时就诊心肌梗死的预防,58,新进展：,急性心肌梗死直接,PCI,支架选择,——,首选药物洗脱支架初步显示更为有益心肌梗死行直接,PCI,究竟是首选药物洗脱支架（急性,DES,）还是裸金属支架（,BMS,）近年来一直备受争议，尤其是直接,PCI,应用,DES,的安全性一直备受争议Massachusetts,研究对,2003,年,4,月至,2004,年,9,月间麻省非联邦所属医院的,AMI,患者资料进行回顾性分析，根据患者,PCI,资料分为,DES,组和,BMS,组（排除同时使用两种支架患者），最终,5258,例患者完成,2,年随访结果显示：,及,BMS,组相比，,DES,组,TVR,率明显降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加HORIZONSAMI,研究是上前最大的在,STEMI,患者中比较,DES,及,BMS,优劣的随机对照试验入选,3006,例,STEMI,患者，按照,3,：,1,比例随机分为,DES,组（,TAXUS,支架）和,BMS,组,(Express,支架,),。

1,年随访结果显示，,DES,组,TVR,率（,4.5% vs 7.5%,P=0.002,）和再狭窄率（,10.0% vs.22.9%,P<0.0001=,显著低于,BMS,组，而两组,MACE,（,8.1% vs.8.0%,）和支架内血栓（,3.1%vs.3.4%,）发生率相似根据上述研究结果，目前有理由认为在,AMI,患者初步认为,DES,较,BMS,更有优势59,Thank you,60,。