手足口病版解读参考PPT

1市妇幼保健院市妇幼保健院PICU 2010-4-30手足口病诊疗指南（2010年版）2 手足口病是由肠道病毒手足口病是由肠道病毒 以以柯萨奇柯萨奇A组组16型（型（CoxA16）肠道病毒肠道病毒71型型 (EV71)多见多见 引起的急性传染病引起的急性传染病 3 多发生于学龄前儿童多发生于学龄前儿童 尤以尤以 3岁以下岁以下 年龄组年龄组 发病率发病率 最高最高？4 病人病人 隐性感染者隐性感染者 5 主要通过主要通过 消化道消化道 呼吸道呼吸道 密切接触密切接触 等途径等途径 6 多为多为2-10天天 平均平均3-5天天7 主要为手、足、口腔等部位主要为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹斑丘疹、疱疹 少数病例可出现少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍肺水肿、循环障碍等等 多由多由EV71感染引起感染引起 致死原因主要为致死原因主要为脑干脑炎脑干脑炎及及神经源性肺水肿神经源性肺水肿8 急性起病急性起病 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少晕，疱内液体较少 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。

部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎多在一周内痊愈，预后良好多在一周内痊愈，预后良好 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹仅表现为斑丘疹9 少数病例（尤其是小于少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速岁者）病情进展迅速 在发病在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等障碍等 极少数病例病情危重，可致死亡极少数病例病情危重，可致死亡 存活病例可留有后遗症存活病例可留有后遗症 10 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄 甚至昏迷甚至昏迷 肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹无力或急性弛缓性麻痹 惊厥惊厥 查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性巴氏征等病理征阳性11 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变 口唇紫绀 咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 12循环系统表现循环系统表现 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀 出冷汗 毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢 脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降 13实验室检查实验室检查 血常规 血生化检查 血气分析 脑脊液检查 病原学检查 血清学检查 14血常规血常规 白细胞计数正常或降低 病情危重者白细胞计数可明显升高 15血生化检查血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高 病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高 C反应蛋白（CRP）一般不升高 乳酸水平升高 16血气分析血气分析 呼吸系统受累时，可有 动脉血氧分压降低 血氧饱和度下降 二氧化碳分压升高 酸中毒17脑脊液检查脑脊液检查 神经系统受累时，可表现为：外观外观清亮 压力压力增高 白细胞白细胞计数增多，多以单核细胞为主 蛋白蛋白正常或轻度增多 糖和氯化物糖和氯化物正常 18病原学检查病原学检查 CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒 咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高 19血清学检查血清学检查 急性期与恢复期血清 CoxA16、EV71等肠道病毒 中和抗体 有4倍以上的升高 20物理学检查物理学检查 胸X线检查 磁共振 脑电图 心电图 21胸胸X线检查线检查 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影 部分病例以单侧为著 22磁共振磁共振 神经系统受累者，可有异常改变 以脑干、脊髓灰质损害为主 23脑电图脑电图 可表现为弥漫性慢波 少数可出现棘（尖）慢波 24心电图心电图 无特异性改变 少数病例可见 窦性心动过速或过缓 Q-T间期延长 ST-T改变 25手足口病诊断标准诊断标准（一）临床诊断病例（二）确诊病例（三）临床分类 1.普通病例 2.重症病例 （1）重型 （2）危重型 26临床诊断病例临床诊断病例 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病 27确诊病例确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性 核酸检测阳性。

分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒1.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高28临床分类临床分类-普通病例普通病例 手、足、口、臀部皮疹 伴或不伴发热29临床分类临床分类-重症病例重症病例 重型：重型：出现神经系统受累表现，如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐 肢体抖动 肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹；惊厥 体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失30临床分类临床分类-重症病例重症病例 危重型：危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 休克等循环功能不全表现31手足口病鉴别诊断鉴别诊断（一）其他儿童发疹性疾病（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎（三）脊髓灰质炎（四）肺炎（五）暴发性心肌炎 32鉴别诊断-其他儿童发疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别 可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别 以皮疹形态及部位最为重要 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 33鉴别诊断-其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等 临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似 对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断 34鉴别诊断-脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别 后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪 病情多在热退后到达顶点 无皮疹 35鉴别诊断-肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰 胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等 36鉴别诊断-暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别 暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现 心肌酶谱多有明显升高 胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 37重症病例早期识别早期识别 具有以下特征（下述）尤其3岁以下的患者 有可能在短期内发展为危重病例 应密切观察病情变化 进行必要的辅助检查 有针对性地做好救治工作 38重症病例早期识别早期识别（一）持续高热不退（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力（三）呼吸、心率增快（四）出冷汗、末梢循环不良（五）高血压（六）外周血白细胞计数明显增高（七）高血糖 39处置流程处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史 着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过 体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征 40处置流程处置流程普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。

3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告重症病例应住院治疗危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治41手足口病治疗手足口病治疗（一）普通病例（二）重症病例（三）中医治疗 42手足口病治疗-普通病例普通病例 一般治疗一般治疗 注意隔离，避免交叉感染 适当休息，清淡饮食 做好口腔和皮肤护理对症治疗对症治疗 发热等症状采用中西医结合治疗 43手足口病治疗-重症病例重症病例 神经系统受累治疗 呼吸、循环衰竭治疗 恢复期治疗 44重症病例-神经系统受累治疗神经系统受累治疗 控制颅内高压 酌情应用糖皮质激素 酌情应用静脉注射免疫球蛋白 其他对症治疗：降温、镇静、止惊 严密观察病情变化，密切监护 45神经系统受累治疗-控制颅内高压 限制入量 积极给予甘露醇降颅压治疗 每次0.5-1.0g/kg 每4-8小时一次 20-30分钟快速静脉注射 根据病情调整给药间隔时间及剂量 必要时加用呋噻米 46神经系统受累治疗-酌情应用糖皮质激素 参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd 氢化可的松 3mg-5mg/kgd 地塞米松 0.2mg-0.5mg/kgd 病情稳定后，尽早减量或停用 个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量 如在2-3天内给予 甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd，单次最大剂量不超过1g 或 地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd 47神经系统受累治疗-酌情应用静脉注射免疫球蛋白酌情应用静脉注射免疫球蛋白 总量2g/kg 分2-5天给予 48重症病例-呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗 保持呼吸道通畅，吸氧 确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度 呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气49呼吸、循环衰竭治疗-机械通气机械通气 建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%PIP 20-30cmH2O PEEP 4-8cmH2O f 20-40次/分 潮气量6-8ml/kg左右。

l根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数l适当给予镇静、镇痛l如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作50重症病例-呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗 51重症病例-呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗保护重要脏器功能，维持内环境的稳定 监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素 抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等 继发感染时给予抗生素治疗 52重症病例-恢复期治疗恢复期治疗（1）促进各脏器功能恢复（2）功能康复治疗（3）中西医结合治疗 53手足口病治疗-中医治疗中医治疗 1.普通病例：肺脾湿热证2.普通病例：湿热郁蒸证3.重型病例：毒热动风证4.危重型病例：心阳式微 肺气欲脱证5.恢复期：气阴不足 余邪未尽6.外治法54中医治疗-普通病例-肺脾湿热证 主症：主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫 治法：治法：清热解毒，化湿透邪 55中医治疗-普通病例-肺脾湿热证 基本方药基本方药：甘露消毒丹甘露消毒丹加减 连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根 用法用量用法用量 根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量 水煎100150毫升，分34次口服56中医治疗-普通病例-肺脾湿热证 加减：加减：（1）便秘加大黄；（2）咽喉肿痛加元参、板蓝根 中成药：中成药：蓝芩口服液 小儿豉翘清热颗粒 金莲清热泡腾片 抗病毒口服液等 57中医治疗-普通病例-湿热郁蒸证 主症：主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗 治法：治法：清气凉营、解毒化湿 58中医治疗-普通病例普通病例-湿热郁蒸证湿热郁蒸证 基本方药：基本方药：清瘟败毒饮清瘟败毒饮加减 连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 用法用量：用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。

日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注中成药：中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等59中医治疗-重型病例-毒热动风证 主症：主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞 治法：治法：解毒清热、熄风定惊 60中医治疗-重型病例-毒热动风证 基本方药：基本方药：羚羊钩藤汤羚羊钩藤汤 加减 羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎 用法用量：用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注 中成药：中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等61中医治疗-危重型病例心阳式微心阳式微 肺气欲脱证肺气欲脱证 主症：主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗 治法：治法：回阳救逆 62中医治疗-危重型病例心阳式微心阳式微 肺气欲脱证肺气欲脱证 基本方药：基本方药：参附汤加味参附汤加味 人参、炮附子、山萸肉 用法用量：用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。

日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注中成药：中成药：参麦注射液、参附注射液等 63中医治疗-恢复期-气阴不足 余邪未尽 主症：主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细 治法：治法：益气养阴，化湿通络 64中医治疗-恢复期-气阴不足 余邪未尽 基本方药：基本方药：生脉散生脉散加味加味 人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草 用法用量：用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量日一剂，水煎分34次口服 针灸按摩：针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗 65中医治疗-外治法 口咽部疱疹：可选用青黛散 双料喉风散 冰硼散等 1日23次 66。