肾病综合征诊治思路

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,,‹#›,,单击此处编辑母版标题样式,,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾病综合征诊治思路,,,×××，女，26岁，广东省顺德市籍，农民，已婚，因,水肿1月余，加重,1周,于1996年9月16日入院患者于1996年8月初无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，伴肉眼全程血尿,1次，尿量800ml/日左右，在当地中医院检查：尿蛋白（＋＋＋）～（＋＋＋＋）、RBC（＋＋）～（＋＋＋）、颗粒管型5～10/LP诊断为,“,急性肾炎,”,服中药10余剂，水肿稍有减轻同年9月上旬入顺德市人民医院，化验：Hb120 g/L；尿蛋白（＋＋＋＋）、RBC（＋＋＋）、颗粒管型8～12/LP；尿蛋白定量6.8g/24h ；BUN 6 .0mmol/L，Scr 96μmol/L，TP 46g/L，Alb 28g/L，血尿酸514μmol/L，Ch 9.82 mmol/L，TG 3.56mmol/L；ESR 30mm/h；ASO、免疫球蛋白正常，C,3,0.84 g/L。

诊断及治疗情况不详入院前1周患者尿量约500ml/日，水肿有所加重发病以来，患者精神、食欲欠佳，无尿频、尿急、尿痛，无心悸、气促，无恶心、呕吐，无发热、皮疹、脱发、关节痛等过去史、个人史、家族史无特殊记载体格检查,：T：36.9℃，P：90次/分，,BP：120/76mmHg,，R：18次/分神志清楚，精神萎靡全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点、肝掌、蜘蛛痣浅表淋巴结无肿大头颅五官无畸形，头发有光泽、不易脱落，,双眼睑水肿,颈静脉无怒张，甲状腺无肿大心肺无异常腹部膨隆，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩击痛，,腹水征阳性双下肢重度凹陷性水肿,实验室检查,：,1.Hb130g/L，RBC 3.91×10,12,/L，WBC7.9×10,9,/L，分类正常2.尿蛋白＋＋＋＋，RBC5～22/HP, 颗粒管型0～1/LP,比重1.026，pH 5.83.尿蛋白定量5.8～7.8g/24h4.尿蛋白园盘电泳：电泳区带主要是白、球蛋白5.尿红细胞形态分析：多形型血尿6.BUN 7.4 mmol/L，Scr106μmol/L，血尿酸414μmol/L7.TP 36g/L，Alb 15g/L，血糖、肝功能、肝炎七项、血清蛋白电泳无异常。

8.Ch 13.82 mmol/L， TG 6.56mmol/L9.ESR30mm/h，ASO、免疫球蛋白、补体正常10.抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体、ANA、狼疮细胞、RF阴性11.B超：双肾大小、形态正常，结构清晰提问一：你首先考虑下列,哪一个,诊断？,,,,,,,,,7.,肾病综合征,,,,,,医学生,：教科书上的疾病从病因开始叙述，再到症状、体征等，  头脑中的疾病是明确的、分类的、有条理的临床医生,：面对的是病人，思维的方向从症状、体征到疾病，起 初是不明确的、未分类的、非条理的临床教师,：加强医学生临床思维能力的培养，是临床教师提高临 床教学质量、帮助和指导其完成从医学生到临床医生  的过渡与转变的,关键,临床思维,—,临床工作的,灵魂,！,临床教学的,关键,！,疾病的临床诊治思路,,1.什么是（,what,） 2.是不是（,whether,） 3.病因是什么（,why,）  4.类型是哪种（,which,） 5.如何治疗（,treatment,） 6.预后怎样（,prognosis,）,,1.,龙海波,.采用六步问答法加强实习生的能力培养.,中国高等医学教育,，2000；2：28～292.,龙海波,，何井华.,“”,六步问答法在内科临床实习教学中的应用.,中国医学教育技  术,，2010，24（4）：416-4183.,龙海波,，邹志武，吴宏超，杨振峰，毛华，宋朝阳，陈宏，李小云.六步问答法在内科 临床实习教学中的应用研究，,广东省教育科研,“,十一五,”,规划研究重点项目,（2010.01，  批准号2009tjk047）,,第一步：什么是（,what,）,,,第一步：什么是肾病综合征？,Step 1 What,,,s nephronic syndrome?,,一、概念,,,★,是指,一组,由多种病因、病理和临床疾病所引起的,临床症候群,，包括：,（1）,大量蛋白尿,：,尿蛋白,（2）,低蛋白血症,：,血浆白蛋白,＜30g/L,（3）水肿,（4）高脂血症,★,其中（1）、（2）两项为诊断所必需，即：,,（1）（2）,（3）,（1）（2）,（4）,NS诊断成立,（1）（2）,（3）（4）,,,二、病理生理,,,各种病因,,肾小球滤过膜损伤,大量蛋白尿,低白蛋白血症,,血浆胶体渗透压↓,肝脏合成脂蛋白↑分解,↓,,高脂血症,水分进入组织间隙,水肿,,有效循环血容量↓,,肾小管钠水重吸收,↑,少尿,钠水潴留,,胃肠吸收蛋白,↓,入不敷出,路上有个桩，桩是木桩,路线是个纲，纲举目张,三、临床特点,肾病综合征的临床特点：,三高一低,（一）大量蛋白尿,尿蛋白：,2,体表面积/d,,＞50mg/kg/d,尿蛋白排出量受以下因素影响：,蛋白质摄入量,血浆蛋白浓度,GFR,可用,尿蛋白/尿肌酐,判断,,任意一次尿,均以,mg/dl,为单位,,（二）低蛋白血症,1．血浆白蛋白降低,常,＜30g/L,并非所有大量蛋白尿者均出现低蛋白血症,体格健壮,高蛋白摄入 血浆白蛋白浓度可正常,中等量蛋白尿，但肝脏代偿性合成功能差,SLE →可出现严重的低蛋白血症,,2．其它血浆蛋白成份变化,α,1,、γ↓,（1）,球蛋白,.血浆蛋白电泳 原发性 α,2,、β↑,继发性：γ↑,免疫球蛋白 IgG↓,IgA、IgE、IgM变化不大，方向不一,（2）,补体,C,3,是否下降与基础疾病有关,补体B因子↓,（3）,与凝血、纤溶有关的蛋白质,纤维蛋白原 抗凝血酶 Ⅲ,Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ 因子 ↑ Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ 因子 ↓,蛋白C 纤溶酶原,蛋白S α,1,抗纤溶酶,（4）,转运蛋白,金属结合蛋白↓ （铜、铁、锌）,内分泌激素结合蛋白↓ （甲状腺素、皮质素、前列腺素、,25－OHVD,3,）,,,,,,,,,（三）水肿,1.常渐起，呈凹陷性，随体位变化。

2.严重时可波及全身，出现腹水、胸水、心,包积液3.一般与低蛋白血症程度相一致，但有时例,外四）高脂血症,1.胆固醇、甘油三脂、磷脂↑,2.LDL、VLDL↑,3. HDL正常或稍低,（五）脂质尿,,1.三种形式：,游离脂肪滴,脂肪管型,脂质小体（偏光镜下呈双折光体）,2.与尿蛋白排泄量平行，与血脂水平无关,,四、并发症,,,,,2.血栓、栓塞并发症,（高凝状态和静脉血栓形成）,,,,,（一）感染,1．特点,（1）常发生于呼吸道、泌尿系、皮肤、腹腔,（2）,大多起病隐袭，临床表现不典型,（3）可影响疗效或导致复发，甚至引起死亡,2．机制,（1）免疫功能紊乱,血清IgG、B因子↓,细胞免疫功能缺陷：T细胞活性↓,（2）营养不良,（3）体腔及皮下积液,（4）应用激素和细胞毒药物,,（二）血栓及栓塞并发症,1．特点,（1）,肾静脉血栓形成,最常见，发生率约10～40％,急性型：突发腰痛、发热、血尿、白细胞尿、尿蛋白↑,慢性型：占75％，临床症状不明显，NS加重,确诊：肾静脉造影,（2）其它血栓或栓塞,肺血管血栓、栓塞,下肢静脉血栓,下腔静脉血栓,冠状血管血栓,脑血管血栓,2．机制,,肾小球滤过膜通透性↑,,↓,大量蛋白尿,,尿中丢失↑ 肝脏合成↑ 低蛋白血症,,↓,,↓,抗凝因子↓ 凝血因子↑ 血小板聚集 血容量↓,纤溶酶原↓ 纤溶酶抑制因子↑,脂蛋白↑ 肾血流量↓ 血液浓缩,,,高凝状态,,↑,糖皮质激素治疗 免疫损伤 应用利尿剂,（三）急性肾损伤,1．肾前性氮质血症,有效循环血量↓,→,肾血流量↓,→,GFR↓,扩容、利尿后可恢复,,问渠那得清如许，为有源头活水来！,2,．特发性急性肾衰竭,,（,1,）临床特点,年龄多在,50,岁↑,多发生于,NS,起病,1,月左右,尿蛋白定量显著↑,无低血容量表现,（2）病理类型：,微小病变型肾病多见,（3）机制,大量蛋白尿 肾间质高度水肿 脏层上皮细胞功能障碍,,↓,,↓,,↓,大量管型 压迫肾小管 裂孔闭塞,,↓,,↓,肾小管堵塞 肾小球滤过面积↓,,肾小管内压↑,,肾小管上皮细胞 GFR ↓,损伤、坏死,,特发性ARF,（4）治疗：扩容无效，利尿有时有效,内外交困,（四）蛋白质和脂肪代谢紊乱,1．蛋白质代谢,低蛋白血症,→,营养不良、小儿生长发育迟缓,免疫球蛋白↓,→,机体免疫力低下,金属结合蛋白↓,→,微量元素缺乏,内分泌素结合蛋白↓,→,内分泌紊乱,药物结合蛋白↓,→,药物血浆游离浓度↑、排泄↓,2．脂肪代谢,,心血管并发症↑,高脂血症,→,血栓栓塞,肾小球硬化、系膜细胞增生,肾小管－间质病变,,,,（五）肾小管功能减退,1．特点,,（1）多为,近曲小管功能受损,糖尿,氨基酸尿,肾小管酸中毒,范可尼综合征,（2）常提示对激素治疗效果差、长期预后差,2．机制,,（1）引起NS原有基础病所致的肾损害,（2）大量重吸收尿蛋白,→,肾小管上皮细胞受损,,（六）骨和钙代谢异常,,低钙血症,1．Vit D结合蛋白、Vit D复合物从尿中丢失,↑,,→循环中1，25（OH）,2,Vit D,3,↓,→肠道钙吸,收,↓、骨质对PTH耐受,2．循环中与蛋白结合的钙从尿中丢失,↑,,,第二步：是不是（,whether,）,第二步：是不是肾病综合征？,一、病例特点,,,1.青年女性；,2.病史较短，起病较急，无明显诱因；,3.,大量蛋白尿,（5.8～7.8g/d）；,4.,明显水肿,（颜面及双下肢），并且伴有腹水；,5.肾小球原性血尿（主要为镜下血尿，出现过一次肉眼全程血尿）；,6.血压、肾功能正常；,7.,低白蛋白血症,（15g/L）；,8.,高脂血症,（ Ch 13.82 mmol/L， TG 6.56mmol/L ）；,9.血糖、肝功能、肝炎七项、血清蛋白电泳无异常；,10.ESR30mm/h，ASO、免疫球蛋白、补体正常；,11.抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体、ANA、狼疮细胞、RF阴性；,12.B超：双肾大小、形态正常，结构清晰。

二、该病例是否符合肾病综合征的诊断标准？,第三步：病因是什么（,why,）,,第三步：是什么原因引起 的肾病综合征？,,,,,一、,分类,,,,,根据,病因,，肾病综合征可分为几种类型？,,,,,,,自作自受、咎由自取,,继发性,NS,：继发于全身性疾病的肾脏表现,城门失火，殃及池鱼,原发性,NS,：原发于肾小球病,,,,二、,病因,,,（一）原发性NS,最为常见的有,五种,临床－病理类型：,微小病变型肾病,系膜增生性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,膜性肾病,局灶性节段性肾小球硬化,也可见于：,毛细血管内增生性肾小球肾炎,新月体肾小球肾炎,,,（二）继发性NS,,（1）细菌：细菌性心内膜炎肾炎、梅毒、麻风,（2）病毒：乙型肝炎、传染性单核细胞增多症,（3）寄生虫：疟疾、弓形体病、血吸虫病,,2.药物、中毒、过敏,有机汞、金 、海洛因、巯甲丙脯酸、利福平、丙磺舒,,（1）实体瘤（癌或肉瘤）：肺、消化道、甲状腺、乳腺、卵巢,（2）淋巴瘤或血液病：多发性骨髓瘤、何杰金氏病,：,SLE,、,过敏性紫癜,、混合性结缔组织病,：,糖尿病,、甲亢、甲低,：先天性肾病综合征、Alport综合征,：妊娠高血压综合征、恶性肾硬化、移植肾慢性排斥,,（三）NS常见病因、分类及好发年龄分布,,儿童 青少年 中老年,,原发性,微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病,系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶性节段性肾小球硬化,继发性,过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病,先天性肾病综合征 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性,乙肝相关性肾炎 乙肝相关性肾炎 骨髓瘤性肾病,淋巴瘤或实体瘤性肾病,,,,,,,,,,原发性,微小病变型肾病,继发性,过敏性紫癜肾炎,先天性肾病综合征,乙肝相关性肾炎,,,,,,,,,原发性,系膜增生性肾小球肾炎,继发性,系统性红斑狼疮肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎 过敏性紫癜肾炎,局灶性节段性肾小球硬化 乙肝相关性肾炎,,,,,,,,,,原发性,膜性肾病,继发性,糖尿病肾病,肾淀粉样变性,骨髓瘤性肾病,淋巴瘤或实体瘤性肾病,,1.,青年,女性；,2.病史较短，起病较急，无明显诱因；,3.大量蛋白尿（5.8～7.8g/d）；,4.明显水肿（颜面及双下肢），并且伴有腹水；,5.肾小球原性血尿（主要为镜下血尿，出现过一次肉眼全程血尿）；,6.血压、肾功能正常；,7.低白蛋白血症（15g/L）；,8.高脂血症（ Ch 13.82 mmol/L， TG 6.56mmol/L ）；,9.,血糖、肝功能、肝炎七项,、血清蛋白电泳无异常；,10.ESR30mm/h，ASO、,免疫球蛋白、补体正常,；,11.,抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体、ANA、狼疮细胞、RF阴性,；,12.B超：双肾大小、形态正常，结构清晰。

四）该病例属于什么病因引起的肾病综合征？,原发性肾病综合征,第四步：类型是哪种（,which,）,第四步：是哪种,肾小球病,引起的原发性肾 病综合征？,（一）原发性肾病综合征常见 病理类型及其临床特征,原发性肾小球,疾病病理分型,轻微病变,弥漫性病变,未分类,局灶节段,性病变,膜性肾病,增殖性肾炎,硬化性肾炎,系膜增生性肾炎,新月体肾炎,毛细血管内,增生性肾炎,系膜毛细,血管性肾炎,（一）微小病变型肾病,,（minimal change disease，MCD）,,（1）光镜,肾小球基本正常,仅见近端肾小管上皮细胞脂肪变性,（2）免疫荧光,阴性,（3）电镜,,肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合,（特征性,改变和主要诊断依据）,无电子致密物,微不足道？！,,（1）好发于儿童，男＞女2）几乎所有病例均表现为NS3）,多为选择性蛋白尿,4）,镜下血尿发生率低（15～20％），不出现肉眼血,尿,5）一般不出现持续性高血压、肾功能减退6）,对糖皮质激素治疗敏感（90％）,7）自发缓解率高（50％）8）复发率高（60％）9）成人缓解率、复发率均低于儿童。

10）反复发作或长期不缓解可转变为MsPGN、FSGS11）中老年病例需除外继发于恶性肿瘤二）系膜增生性肾小球肾炎,（mesangioproliferative glomerulonephritis，MsPGN）,,（1）光镜,系膜细胞及系膜基质弥漫增生：轻、中、重度,（2）免疫荧光,非IgA MsPGN 我国：IgG,西方：IgM（IgM肾病）,IgA肾病：IgA,常伴C,3,于系膜区、或系膜区及毛细血管壁颗粒样沉积,（3）电镜,系膜区、或系膜区及内皮下电子致密物沉积,,,2.临床特征（,非IgA MsPGN,,）,（1）好发于青少年，男＞女2）约50％有前驱感染史，少数可表现为急性肾炎综合征3）约30％表现为NS4）,多为非选择性蛋白尿,5）,镜下血尿发生率高（70～90％），约30％出现肉眼血尿,6）随肾脏病变程度由轻至重，高血压、肾功能减退的发生率逐,渐增加7）,对糖皮质激素治疗反应与病理改变轻重相关,,轻者疗效好,重者疗效差,（8）,我国最常见的原发性肾小球病,肾活检病例中：50％,原发性NS中：30％,,（三）系膜毛细血管性肾小球肾炎,（mesangiocapillary glomerulonephritis，MCGN）,,（1）光镜,系膜细胞及基质重度弥漫性增生,系膜插入GBM和内皮细胞间，使毛细血管袢呈,“,双轨征,”,（2）免疫荧光,IgG、IgM、C,3,呈颗粒状沉积于系膜区、内皮下,（3）电镜,系膜区、内皮下电子致密物沉积,,鹊巢鸠占,,（1）好发于青壮年，男＞女。

2）约70％有前驱感染史，近30％可表现为急性肾炎综合征3）约60％表现为NS4）均为非选择性蛋白尿5）几乎100％出现镜下血尿，10～20％出现反复发作性肉眼血,尿6）,高血压、肾功能减退、贫血出现早,7）,50～70％血清C,3,持续↓,（重要提示意义）7）,糖皮质激素、细胞毒药物治疗常无效,8）,病情多持续进展，最终发展至慢性肾衰竭,四）膜性肾病,（membranous glomerulonephritis，MGN）,,（1）光镜,,GBM弥漫性增厚,通常无内皮、系膜、上皮细胞增生,（2）免疫荧光,IgG、C,3,呈细颗粒状弥漫均匀一致性沉积于毛细血,管壁,（3）电镜,上皮下电子致密物沉积，,钉突形成,,,（1）好发于中老年，男＞女2）通常起病隐匿3）约80％表现为NS4）多为非选择性蛋白尿5）约30％出现镜下血尿，一般无肉眼血尿6）高血压、肾功能减退早期少见7）糖皮质激素、细胞毒药物疗效 早期：60～70％临床缓解,,钉突形成后：疗效差,（8）,20～35％可自发缓解,9）,极易发生血栓栓塞并发症,10）病情多缓慢进展，预后相对较好五）局灶性节段性肾小球硬化,（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）,,（1）光镜,病变呈,局灶性、节段性,分布,主要表现为,硬化及玻璃样变,（系膜基质增多、毛细,血管闭塞、球囊粘连等）,（2）免疫荧光,IgG、IgM、C,3,呈团块状沉积于肾小球受累节段中,（3）电镜,肾小球上皮细胞足突广泛融合,,出类拔萃,吹毛求疵,,（1）好发于青少年，男＞女。

2）多数起病隐匿，部分由微小病变型肾病转变而来3）50～75％表现为NS4）多为非选择性蛋白尿5）约75％出现镜下血尿，20％可见肉眼血尿6）,高血压、肾功能减退常见,7）病变首先和主要累及髓旁肾单位8）,多数伴近曲小管功能障碍,（肾性糖尿等）9）糖皮质激素、细胞毒药物疗效较差,10）,罕见自发缓解,11）大多数预后较差，逐渐发展至CRF（10年后60％）二）该病例符合哪种肾小球病病理类型的临床特点？,,1.,青年,女性；,2.病史较短，起病较急，无明显诱因；,3.大量蛋白尿（5.8～7.8g/d）；,4.明显水肿（颜面及双下肢），并且伴有腹水；,5.肾小球原性血尿（,主要为镜下血尿，出现过一次肉眼全程血尿,）；,6.,血压、肾功能正常,；,7.低白蛋白血症（15g/L）；,8.高脂血症（ Ch 13.82 mmol/L， TG 6.56mmol/L ）；,9.,血糖,、肝功能、,肝炎七项,、血清蛋白电泳,无异常,；,10.ESR30mm/h，ASO、免疫球蛋白、,补体正常,；,11.,抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体、ANA、狼疮细胞、RF阴性,；,12.B超：双肾大小、形态正常，结构清晰。

最可能：,系膜增生性肾小球肾炎？,,也可能：微小病变型肾病,,,（三）诊断,,（一）疾病的临床诊断思路（,wwww,）,1.什么是（,what,） 2.是不是（,whether,） 3.病因是什么（,why,） 4.类型是哪种（,which,）,（二）NS,,宜进行肾活检作出病理诊断 4.,肾功能状况,5.,有否并发症,肾病综合征诊断步骤,,（三）,该病例最后诊断,,原发性肾病综合征,,系膜增生性肾小球肾炎,肾功能正常期,,,,（四）鉴别诊断,,与能引起NS的继发性肾小球病鉴别,，主要包括：,1．过敏性紫癜肾炎,2．系统性红斑狼疮肾炎,3．糖尿病肾病,4．乙型肝炎病毒相关性肾炎,5. 骨髓瘤性肾病,6．肾淀粉样变性,第五步：如何治疗（,treatment,）,第五步：原发性肾病综合 征的治疗原则和 方法是什么？,一、治疗原则,,1.,不应仅以减少或消除尿蛋白为目的,（,有时这一目的难,以达到,）,2.应重视保护肾功能，减慢肾功能恶化速度中西医结合治疗成人原发性难治性肾病综合征的研究,.,中国中西医结合学会科学技术奖二,等奖,（魏连波，叶仁高，吕志平，栾图，李幼姬，,龙海波,，周伟东，孙升平，李,智军，肖炜，邓聪，龚春水，陈杰彬，2008）,,二、治疗方法,,1.,一般治疗,2.,对症治疗,3.,抑制免疫与炎症反应,—,主要治疗,,,（一）一般治疗,1．休息,（1）,严重水肿、体腔积液时需卧床休息,增加肾血流量，有利于利尿,减少与外界接触以防交叉感染,（2）水肿消失、一般情况好转后可起床活动,2．饮食,（1）钠盐摄入：,水肿时予低盐饮食（＜3g/d）,（2）蛋白质摄入,,正常量的优质蛋白饮食（1.0g/kg/d）,肾功能不全时予优质低蛋白饮食,（3）低脂饮食,（4）热量要充分：30～35kal/kg/d,（二）对症治疗,,1．利尿消肿,,（1）方法,噻嗪类利尿剂,潴钾利尿剂,袢利尿剂,渗透性利尿剂,血浆或白蛋白,其它：血液超滤、腹水回输,（2）利尿剂应用原则,①,利尿不宜过快过猛,②排钾、潴钾利尿剂联合应用,③交替应用,④间歇应用,⑤剂量个体化,⑥疗效欠佳时,a.,与血管活性药物联合应用：多巴胺2－20,,g∕kg∕min,多巴胺→多巴胺受体↑→肾小A扩张→肾血流量↑ →,GFR↑→尿量↑、肾功能改善,b.,与渗透性利尿剂或血浆蛋白联合应用,利尿剂→有效循环血量↓→低血压、低血容量性休克→,肾功能损害,（3）应用血浆蛋白注意事项,①缺点,24－48h,内全部由尿液排出→疗效维持时,间短，不可能提高血浆蛋白水平。

蛋白超负荷肾病,、血液制品反应、左心,衰、肺水肿等副作用c.费用高②适应证,a.严重全身水肿，静注大剂量速尿仍不能诱发利尿,消肿者b.使用速尿剂后，发生有效循环血量不足的临床表,现者欲壑难填,2．减少尿蛋白,（1）非类固醇消炎药,抑制PG合成→ 肾血流量↓ → GFR↓ →尿蛋白 ↓,易引起肾损害，少用,,饮鸩止渴,（,2,）,血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,（,3,）其它降压药,,血管紧张素,Ⅱ,受体拮抗剂（,ARB,）,钙通道阻滞剂,(,长效二氢吡啶类，,CCB),（三）抑制免疫与炎症反应 主要治疗,1．糖皮质激素,,（1）原理,①抑制免疫反应（体液、细胞免疫）,②抑制炎症反应,③降低肾小球滤过膜通透性,④抑制醛固酮和抗利尿激素分泌,⑤稳定溶酶体膜,,,（2）应用原则,,①起始足量,强的松 成人：,1mg∕kg∕d,（理想体重kg＝身高cm,,105）,儿童：60mg∕m,2,体表面积∕d（,2－2.5mg∕kg∕d,）,共服,8－12周,，晨顿服,②缓慢减药,,每2－3周减10％,减至20mg∕d左右时更应缓慢,③长久维持,,以,最小有效剂量,（不出现临床症状所能采用的最小剂量，通常为,10-15mg∕d）作为维持量，再服,半年至1年或更久,④强的松疗效不佳时，可更换为,强的松龙：等剂量（肝功能损害时首选）,地塞米松：6.7倍（5mg强的松～0.75mg地塞米松；不宜久用）,必要时可用甲基强的松龙冲击治疗,,（3）副作用,,①柯兴样综合征,②感染,③类固醇性溃疡,④糖尿病,⑤伤口愈合不良,⑥骨坏死、骨软化、骨质疏松,⑦精神失常,⑧低钾血症,⑨抑制生长发育,⑩抑制下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统,,（4）禁忌证,,Scr＞354,μ,mol/L,（4mg/dl），但结缔组织病肾损,害除外。

①不能控制的感染性疾病,②活动性消化性溃疡,③新近胃肠吻合术,④中度以上糖尿病,⑤严重高血压（SLE引起者例外）,⑥骨质疏松症,⑦皮质醇增多症,⑧单纯疱疹角膜炎,⑨妊娠初期和产褥期,,（5）治疗反应,,激素敏感型：12w内缓解,激素依赖型：12w内缓解，减量至一定程度时复发,激素无效型：12w内不缓解,,2．细胞毒药物,（1）原理,杀伤免疫细胞（B、T细胞），阻止其繁殖而,抑制免疫反应2）适应证,①,激素依赖型或无效型,，配合激素可能提高,缓解率②如非激素禁忌证，一般不首选及单独使用3）目前国内外最常用的细胞毒药物,,环磷酰胺,①用法：,2mg∕kg∕d,；分1－2次口服，或200mg隔日静注,总量,6－8g（150 mg∕kg）,②副作用,,,,,,f.性腺抑制（睾丸生精能力损害）,③注意事项,a.定期检查外周血WBC，每周1－2次,b.不宜于下午6时后使用，以免其代谢产物在膀胱内停,留时间过长，引起出血性膀胱炎,（4）其它细胞毒药物,①盐酸氮芥,应用最早,疗效最佳,副作用最大,现已少用,②苯丁酸氮芥,③硫唑嘌呤,④长春新碱,⑤塞替派,3．环孢素,（1）原理,选择性抑制T辅助细胞、T细胞毒效应细胞,对T抑制细胞无影响,（2）适应证,,激素及细胞毒药物无效的难治性NS（MCD、FSGS、,MGN）,（3）用法,,儿童＜6mg∕kg∕d，成人＜5mg∕kg∕d,，分2次口服,,8－12w,后缓慢减量,共服,半年,左右,,（4）副作用,①肝毒性,②肾毒性（间质纤维化）,③高血压,④高尿酸血症,⑤多毛,⑥牙龈增生,（5）特点,①降尿蛋白作用常为一过性，停药后易复发,②价格昂贵,③副作用大,,4．麦考酚吗乙酯(骁悉,MMF),（1）原理,选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成(体内代谢为霉酚酸,为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂,抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成).,（2）适应证,,部分难治性NS,（3）用法,,1.5-2g∕d,，分1-2次口服,,3－6月,后减量维持半年,共服,1年,左右,,5．个体化治疗,参考年龄、体重、体质调整剂量,,根据病理类型制定治疗方案,（1）MCD、轻度系膜增生性肾小球肾炎,初治者：单用激素,激素疗效差或反复发作者：并用细胞毒药物,目标：力争达到完全缓解,,（2）膜性肾病,①单用激素无效,必须联合,细胞毒药物。

②自发缓解率较高，有学者建议先观察6个月（只应用,ACEI、ARB等）③,早期（钉突形成前）：激素及细胞毒药物,钉突形成后：意见不一,可用激素及细胞毒药物，但疗程完成,后无论尿蛋白是否减少均应果断,减撤药,④易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极治疗3） FSGS,,①,部分患者（30%-50%）激素治疗有效，但显效缓慢，足量激素,治疗应延长至3-4个月②,足量激素治疗6个月后无效，才能称之为激素抵抗③,激素效果不佳者，可试用环孢素4）MCGN、重度MsPGN,肾功能正常者：先予四联疗法,疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药,此后维持量激素及抗血小板药长期服用,肾功能不全者：不用激素及细胞毒药物,按慢性肾功能不全处理,,（四）中医药治疗,,1．辩证论治,单用疗效欠佳，作用缓慢,可与激素及细胞毒药物联合应用,,2．减轻激素及细胞毒药物副作用,3．单味中药,,雷公藤多甙1mg/kg/d,（1）机制 抑制免疫,抑制肾小球系膜细胞增生,改善肾小球滤过膜通透性,（2）副作用 骨髓抑制,肝损害,性腺抑制,,,（五）并发症防治,,兵来将挡，水来土掩,上医治未病，中医治欲病，下医治已病,1.,感染,（,1,）应用激素时无需并用抗生素。

2,）出现感染时，及时选用敏感、强效、无肾毒性的,抗生素3,）严重感染难以控制时，视具体情况决定是否减少,或停用激素1）抗凝,a.抗凝药物是否常规应用，尚无定论,b.血浆白蛋白＜20g∕L时，通常宜应用抗,凝剂（肝素、华法令）,c.辅以血小板解聚药（潘生丁300－400mg∕d、,阿斯匹林40－300mg∕d）,（2）溶栓,出现血栓或栓塞时立即进行（尿激酶、链激酶、,腹蛇抗栓酶）,,,（1）肾前性氮质血症：扩容、利尿,（2）特发性急性肾衰竭,a.利尿：冲刷阻塞肾小管的管型,b.碱化尿液：减少管型形成,c.积极治疗基础肾病：甲基强的松龙,冲击治疗,d.必要时透析治疗,,（1）降脂,,b.降脂药物：3－羟基－3－甲基戊二酸单酰辅酶,A（HMG-CoA）还原酶抑制剂,c.严重者可用血浆置换、血液灌流清除过多的,血脂,（2）纠正低蛋白血症,,b.减少尿蛋白排出：ACEI,c.促进肝脏合成白蛋白：黄芪30～60g/d,,第六步：预后怎样（,prognosis,）,第六步：如何判断原发性 肾病综合征的预 后？,影响预后的因素：,,1.,病理类型,决定预后的主要因素,MCD＞轻度非IgA-MsPGN ＞MGN ＞ FSGS ＞重度非,IgA-MsPGN＞ MCGN,,高血压,大量蛋白尿,血尿 长期存在则预后不良,高脂血症,肾小管间质损害,,,一叶知秋,见微知著,闻一知十,小结,,重点：,,,,4.肾上腺糖皮质激素治疗肾病综合征的原理,及其应用原则,三高一低是肾综,男女老少因不同,五种病理六个伴,生老病死当裁判,免疫抑制,唱主角,其他药物莫小看,足量缓慢二年久,注重护肾个体化,,。