华南理工大学

华南理工大学贵重仪器设备维修申请书设 备 名 称：设备管理员签名：学院设备员签名：学院主管签名 (公章 )：联 系 电 话：申 请 时 间：一、仪器设备信息1、仪器设备编号：2、仪器设备名称：3、型 号：4、规 格：5、单 价： 经费来源6、国 别 厂家：7、供 货 商：8、设备管理员 ： 设备员：设备操作人员：二、近三年使用情况统计 （附近三年本设备年度效益评价表，作申请书附件）使用机时培训人员数科研课题、社会学（时）（人）新改服务项目（项）收开进进社完社其中获奖教科其本研教其教教行会成会项目费年学学的服的服国其科究实实科务科务家统验验研项研项级他度学研他生生师他项项课目课目奖计题数题数奖学院对记录原件审核意见： （包括收费情况是否属实、数据是否属实等 ）实验室与设备管理处对记录原件审核意见：三、维修记录年 代 修 理 内 容 金 额 备 注四、故障现象、导致故障的原因、责任认定1、故障的描述操作员签名：2、导致故障的原因设备管理员签名：3、责任认定中心主任签名：学院主管审批签名：日期：20 年 月 日五、维修经费预算：（附报价单）报 价 单 附 页（可粘贴）六、效益预测 （扼要说明该台设备修好后，在教学、科研、社会服务等方面的年工作任务量，使用机时数）七、专家组论证意见：专家姓 名 单 位 职称/职务专家组意见：组长：日期：20 年 月 日八、实验室与设备管理处审批意见：科意见科长：日期： 20年月日处长意见主管处长：日期：20 年 月 日九、验收报告： 维修经费 5 万元以上的项目，维修完成，由实验室与设备管理处牵头；维修经费 5 万元以下的项目， 维修完成， 由使用单位的设备主管领导牵头； 组织有关专家组成的验收工作组，检查验收并写出报告 (单位可复印自留一份，正本存入设备档案 )。

专 家 姓 名 单 位 职称/职务专家意见：组长：日期：20 年 月 日实验室与设备管理处意见：主管处长： 日期：20 年 月 日。