危重病人的营养支持.ppt

第 十 三 章危 重 病 人 的 营 养 支 持 第一节 概述营 养 ： 即 摄 入 、 消 化 、 吸 收 和 利 用 营 养 素 的过 程 营 养 素 ： 主 要 是 指 蛋 白 质 、 碳 水 化 合 物 、 脂肪 、 水 、 电 解 质 微 量 元 素 和 维 生 素 等 营养支持目的供 给 细 胞 代 谢 所 需 要 的 能 量 与 营 养 底 物 ，维 持 组 织 器 官 结 构 与 功 能 ； 1， 分 泌 胆 汁 2， 代 谢 功 能 3， 凝 血 功 能 4， 解 毒 功 能 5， 免 疫 作 用 营养支持目的减 少 净 蛋 白 的 分 解 及 增 加 合 成 ， 改 善 潜 在 和已 发 生 的 营 养 不 良 状 态 ， 防 治 其 并 发 症 临 床 营 养 支 持 的 目 的临床营养支持 维 持 细 胞 正 常 代 谢 支 持 组 织 器 官 功 能 参 与 机 体 生 理 功 能修 复 组 织 器 官 机 能 促进病人康复 创 伤 /感 染神 经 内 分 泌 改 变 皮 质 激 素 肾 上 腺 素 胰 高 糖 素 能 量 代 谢 增 高蛋 白 质 分 解 代 谢 加 速糖 代 谢 紊 乱体 重 下 降 胰 岛 素创 伤 应 激 感 染 后 的 神 经 内 分 泌 与 代 谢 改 变 的 关 系儿 茶 酚 胺 胰 岛 素 抵 抗机 体 在 遭 受 创 伤 、 烧 伤 以 及 严 重 感 染 等 刺 激 后 ，神 经 内 分 泌 系 统 发 生 变 化 ， 分 解 激 素 如 儿 茶 酚 胺 、糖 皮 质 激 素 、 胰 高 血 糖 素 、 甲 状 腺 素 等 分 泌 增 加 ，导 致 体 内 出 现 一 系 列 的 病 理 生 理 改 变 与 代 谢 紊 乱 。

危重症患者营养代谢特点 急 性 期 分 解 代 谢 合 成 代 谢 慢 性 危 重 病 状 态 能 量 ： 能 量 消 耗 和 能 量 需 求 增 加 心 排 血 量 增 加 ， 外 周 血 管 阻 力 下 降 ， 持 续 炎 症 与 发 热 ，末 梢 血 细 胞 增 高 ， 静 息 能 量 消 耗 增 加 ， 二 氧 化 碳 产 生 增加 ， 氧 耗 增 加 危重症患者营养代谢特点 糖 代 谢 紊 乱 ： 机 体 在 遭 受 创 伤 、 烧 伤 以 及 严 重 感 染 等 刺 激 后 ， 神 经内 分 泌 系 统 发 生 变 化 ， 分 解 激 素 如 儿 茶 酚 胺 、 糖 皮 质激 素 、 胰 高 血 糖 素 、 甲 状 腺 素 等 分 泌 增 加 ， 胰 岛 素 抵抗 和 肝 脏 糖 异 生 增 强 导 致 高 血 糖 ， “ 应 激 性 高 血 糖 ”是 应 激 后 糖 代 谢 紊 乱 的 特 点 危重症患者营养代谢特点 蛋 白 质 ： 应 激 状 态 下 ， 骨 骼 肌 群 进 行 性 消 耗 ， 大 量 氮 从尿 液 中 排 出 ， 加 之 内 脏 蛋 白 肌 肉 蛋 白 合 成 减 少 ， 分解 代 谢 大 于 合 成 代 谢 ， 机 体 出 现 负 氮 平 衡 ， 从 而 使 机体 的 营 养 状 况 和 防 御 机 能 遭 受 损 害 ， 直 接 影 响 创 伤 及组 织 的 修 复 。

危重症患者营养代谢特点 脂 肪 ： 脂 肪 储 备 动 员 ， 氧 化 增 加 ， 成 为 供 能 的 主 要 物 质 ， 蛋白 质 分 解 加 速 ， 并 且 合 成 受 到 抑 制 ， 若 不 及 时 补 充 外源 性 能 量 ， 患 者 体 重 迅 速 下 降 当 病 人 的 体 重 下 降 35%-40%时 ， 其 死 亡 率 可 达 85%以 上 营 养 消 耗营 养 需 求营 养 摄 入营 养 不 良并 发 症 疾 病并 发 症 增 加 伤 口 愈 合 延 迟 吸 收 不 良 死 亡 率 增 加 住 院 期 延 长 医 疗 费 用 增 高 营养不良的发生率 二、营养状况评定 评 定 病 人 营 养 状 态 的 临 床 表 现 是 营 养 支 持 的 基 础 ，也 是 营 养 支 持 疗 效 的 监 测 方 法 1、 病 史 与 症 状 有 明 确 的 创 伤 、 大 手 术 、 烧 伤 以 及 严 重 的 感 染病 发 病 史 ， 并 在 发 病 后 进 食 减 少 ， 有 腹 泻 、 厌 食 或呕 吐 ， 消 化 道 慢 性 出 血 ， 体 重 下 降 ， 肌 肉 消 瘦 ， 贫血 ， 肢 体 浮 肿 或 舟 状 腹 等 。

外伤后的营养不良 外伤后导致的肠 瘘、重度营养不良营养评价的重要性 营 养 状 况 评 定体 重 是 评 价营 养 状 况 的一 项 可 靠 的 、重 要 的 临 床指 标 营 养 状 况 评 定 机 体 脂 肪 储 存 状 态 测 量 正 常 值 ： 男 性 11.3-13.7mm ， 女 性 14.9-18.1mm， 低 于 10%提 示 营 养 不 良 正 常 值 ： 男 性 22.8.-27.8mm ， 女 性 20.9-25.5mm， 低 于 10%提 示 营 养 不 良 体脂分析 正 常 值 ： 35-45g/L 35g/L表 示 营 养 不 良 20g/L为 重 度 营 养 不 良 营 养 状 况 评 定 营 养 状 况 评 定 营 养 支 持 的 时 机1、 水 、 电 解 质 与 酸 碱 平 衡 紊 乱 基 本 纠 正 2、 休 克 复 苏 后 ， 循 环 、 呼 吸 功 能 趋 于 稳 定 3、 临 床 无 大 出 血 情 况 4、 血 糖 平 稳 或 能 在 胰 岛 素 控 制 下 趋 于 平 稳 5、 肝 、 肾 衰 竭 经 过 初 步 处 理 或 经 血 液 净 化 治 疗趋 于 稳 定 ；6、 胆 道 梗 阻 解 除 。

营 养 支 持 途 径肠 外 营 养 （ PN， 通 过 外 周 或 中 心 静脉 途 径 ） 肠 内 营 养 （ EN， 通 过 喂 养 管 经 胃 肠道 途 径 ） 一 、 肠 内 营 养 定 义 ： 消 化 功 能 差 或 衰 竭 而 不 能 耐 受 正常 饮 食 的 病 人 ， 经 口 或 喂 养 管 提 供 维 持人 体 代 谢 所 需 的 营 养 的 方 法 肠 内 营 养 应 用 指 征 ： 胃 肠 道 功 能 存 在 （ 或 部 分 存 在 ） ， 但 不能 经 口 正 常 摄 食 的 重 症 病 人 ， 应 优 先 考 虑 给 予 肠 内 营 养 ，只 有 肠 内 营 养 不 可 实 施 时 才 考 虑 肠 外 营 养 早 期 肠 内 营 养 是 指 ： “ 进 入 ICU 24-48小 时 内 ” ， 并且 血 液 动 力 学 稳 定 、 无 肠 内 营 养 禁 忌 症 的 情 况 下 开 始 肠道 喂 养 肠 内 营 养 的 实 际 作 用 ： 有 效 改 善 病 人 营 养 状 态 防 治 长 期 禁 食 所 致 的 并 发 症淤 胆 和 肝 功 能 损 害 、 肠 道 粘 膜 萎 缩 、 感 染 、 凝 血 机 制 障 碍 肠 内 营 养 途 径 选 择 肠 内 营 养 途 径 选 择 与 营 养 管 放 置 （ 1） 经 鼻 胃 管 途 径 ： 常 用 于 胃 肠 功 能 正 常 ， 非 昏 迷 以 及经 短 时 间 管 饲 即 可 过 渡 到 口 服 饮 食 的 病 人 。

禁 忌 症 ： 反 复 呕 吐 、 胃 反 流 、 食 管 狭 窄 、 食 管 炎 （ 2） 经 鼻 空 肠 置 管 喂 养 ： 优 点 在 于 因 导 管 通 过 幽 门 进 入十 二 指 肠 或 空 肠 ， 使 返 流 与 误 吸 的 发 生 率 降 低 ， 病 人 对 肠内 营 养 的 耐 受 性 增 加 禁 忌 症 ： 小 肠 吸 收 不 良 、 小 肠 运 动 障 碍 肠 内 营 养 途 径 选 择 肠 内 营 养 途 径 选 择 与 营 养 管 放 置 （ 3） 经 皮 内 镜 下 胃 造 口 （ PEG） ： PEG是 指 在 纤 维 胃 镜 引 导下 行 经 皮 胃 造 口 ， 将 营 养 管 置 入 胃 腔 可 长 期 留 置 营 养 管 适 用 于 昏 迷 、 食 道 梗 阻 等 长 时 间 不 能 进 食 ， 但 胃 排 空 良 好的 重 症 病 人 禁 忌 症 ： 严 重 食 道 或 胃 反 流 、 胃 溃 疡 、 胃 癌 、 恶 心 、 呕 吐 （ 4） 经 皮 内 镜 下 空 肠 造 口 术 （ PEJ） ： PEJ在 内 镜 引 导 下 行经 皮 胃 造 口 ， 可 以 在 空 肠 营 养 的 同 时 行 胃 腔 减 压 。

适 合 于有 误 吸 风 险 、 胃 动 力 障 碍 等 需 要 胃 肠 减 压 的 重 症 病 人 禁 忌 症 ： 远 端 肠 道 阻 塞 、 小 肠 吸 收 不 良 、 小 肠 运 动 障 碍 经 皮 内 窥 镜 引 导 下 胃 造 口 管 （ PEG） 鼻 空 肠 管空 肠 造 口 管 Enteral nutritionCollecting infusion 二 、 肠 外 营 养 （ PN）定 义 是 营 养 物 从 肠 外 ， 如 静 脉 、 肌 肉 、 腹 腔内 等 途 径 供 给 因 静 脉 输 入 为 主 要 的 途 径 ，故 狭 义 的 称 之 为 静 脉 营 养 如 果 病 人 所 需 的 营 养 物 质 全 部 经 肠 外供 给 ， 则 成 为 完 全 胃 肠 外 营 养 （ TPN） 肠 外 营 养 适 应 症 不 能 耐 受 肠 内 营 养 和 肠 内 营 养 禁 忌 的 重 症 病 人 ， 应 选择 完 全 肠 外 营 养 支 持 （ TPN） 的 途 径 主 要 指 1） 胃 肠 道功 能 障 碍 的 重 症 病 人 ； 2） 由 于 手 术 或 解 剖 问 题 胃 肠 道 禁止 使 用 的 重 症 病 人 ； 3） 存 在 有 尚 未 控 制 的 腹 部 情 况 ， 如腹 腔 感 染 、 肠 梗 阻 、 肠 瘘 、 消 化 道 出 血 等 。

禁 忌 症 存 在 以 下 情 况 时 ， 不 宜 给 予 肠 外 营 养 支 持 ： 早 期 复苏 阶 段 、 血 流 动 力 学 尚 未 稳 定 或 存 在 严 重 水 电 介 质 与 酸 碱失 衡 ； 严 重 肝 功 能 衰 竭 ， 肝 性 脑 病 ； 急 性 肾 功 能 衰 竭存 在 严 重 氮 质 血 症 ； 严 重 高 血 糖 尚 未 控 制 二 、 肠 外 营 养常 用 营 养 途 径 1、 中 心 静 脉 ： 锁 骨 下 、 颈 内 、 腋 或 股 静 脉 等 特 点 ： 管 腔 粗 、 血 流 量 大 、 刺 激 小 ， 适 用 于 长 时间 高 渗 液 的 输 入 缺 点 ； 有 一 定 的 操 作 难 度 ， 并 且 并 发 症 相 对 较 高 2、 周 围 静 脉 ： 特 点 ： 管 腔 细 、 血 流 量 小 、 并 发 症 少 ， 适 用 于 等渗 液 的 输 入 缺 点 ： 易 受 高 渗 、 低 PH液 刺 激 而 引 起 静 脉 壁 损伤 ， 静 脉 炎 及 栓 塞 。