现代医学医学影像学-颅内肿瘤

（三）三）脑内肿瘤与脑外肿瘤的鉴别脑内肿瘤与脑外肿瘤的鉴别 脑内肿瘤脑内肿瘤 脑外肿瘤脑外肿瘤起源多来源神经胶质多起源脑膜和颅神经部位多位于脑深部多位于脑表浅部形态多不规则多为圆形或椭圆形密度多不均匀，以低密度为主 多均匀,以高密度为主边缘多不清楚多较清楚水肿范围多较大多无明显水肿增强多轻度增强多较明显增化颅骨多无改变可增生、破坏或吸收脑外肿瘤脑外肿瘤n脑膜瘤：脑膜瘤：n起源于蛛网膜内皮（上皮）细胞的脑实质外的肿瘤，占颅内肿瘤的15-20，发病率仅次于胶质瘤，成年女性多见n接受颈内外A或椎A双重供血，血供丰富，瘤体外表富有Vn类型：1 成纤维细胞型(最多见)；2 脑膜上皮细胞型(较多见)；3 成血管细胞型(较少见)；4 化生细胞型(较少见)；5 肉瘤细胞型(最少见)CT诊断要点诊断要点n1脑外定位征脑外定位征(1)广基底附着硬膜，肿瘤边缘与颅骨的交角常为钝角镰旁、天幕脑膜瘤则以宽基底附着于大脑镰或天幕肿瘤可以沿着镰、幕游离劣或穿破镰或幕向另侧生长2)脑回推压征 脑膜瘤从脑外向颅内生长，把脑实质向颅腔深部推压而出现脑回推压征，CT平扫可见受压的脑回呈带状弓形影由于脑膜瘤的诊断关键在于肿瘤定位于脑外，因此，脑回推压征这一提示肿瘤位于脑外的征象是考虑脑膜瘤的重要依据。

n2膨胀性生长膨胀性生长 n 大多数为良性，呈膨胀性生长，有包膜CT上肿瘤多呈球形，也可为半球形，位于颅底者可为扁平状肿块，肿瘤边缘光滑，有的肿瘤可呈多结节状或葫芦状n3肿瘤所在处颅骨的改肿瘤所在处颅骨的改变变 内板增生凸起当肿瘤侵入颅板则引起颅板全层的不规则破坏伴增生n颅底区脑膜瘤的骨质增生，以鞍结节、蝶骨嵴脑膜瘤为常见，而嗅沟及中、后颅窝者较少n脑膜瘤作为脑外肿瘤还可压迫颅骨出现局限性压迹，但与发生于脑表浅部位的生长缓慢的胶质瘤的颅板压迹并无不同n 4肿瘤的密度肿瘤的密度 n 平扫脑膜瘤呈大致均匀的稍高或等密度n增强扫描肿瘤呈中等-显著均匀强化较大的肿瘤，可出现单发或多发的小灶性坏死，囊变或脂肪变性区n5肿瘤的钙化肿瘤的钙化 脑膜瘤可有数量不定、形态多样的钙化，为散在斑点状、砂粒状、结节状等，但无特异性，少数脑膜瘤瘤体大部呈团球状不均匀钙化影这种团球状钙化，虽不常见，却是脑膜瘤的典型表现n 6瘤周水肿瘤周水肿 多数脑膜瘤无或有轻微的瘤周水肿大脑镰旁脑膜瘤（平扫与大脑镰旁脑膜瘤（平扫与+C）脑室内脑膜瘤（平扫与+C）天幕脑膜瘤（+C）(二)MR诊断要点n多数脑膜瘤T1呈等信号，T2呈等或高信号。

n脑回推压征：脑膜瘤压迫脑实质，使之凹陷而形成，此为等信号脑膜瘤在MR上唯一明确的诊断依据nT1见瘤体与正常脑组织之间一低信号圈此为包围血管的流空效应而形成的肿瘤包膜n肿瘤内囊变区呈长T1、长T2信号，钙化呈无信号斑，出血为高信号脑膜瘤MRI（T1、T2及增强）大脑镰旁脑膜瘤大脑镰旁脑膜瘤T1、T2WI听听N瘤瘤n源于听N前庭支神经鞘细胞，是桥小脑角池最常见的脑外肿瘤，约占85%n肿瘤生长缓慢，不浸润其它结构，为良性肿瘤n最初在内听道内生长引起内听道呈喇叭口状扩大，后向桥小脑角发展，并可破坏内听道和岩尖n单侧性听力部分或完全丧失为主要临床表现n（一）（一）CT表现表现n1、桥小脑角区肿块，边缘清楚，多呈类圆形“附着”于内听道口处，有一狭窄蒂部由内听道伸出n2、肿瘤密度：等或低密度，大多均匀，少数呈混杂密度瘤内可有变性，坏死、及囊变n3、增强扫描呈中等度强化，少数不强化n4、瘤体与岩骨面呈直角，可见内听道扩大或骨质破坏n5、脑池改变：小的肿瘤使同侧桥小脑角池增宽，大的肿瘤可占据此池并闭塞消失n6、可有轻度瘤周水肿并引起脑积水n7、肿瘤很少长入中颅窝n（二）（二）MRI表现表现：MRI是检查桥小脑角池病变的最佳方法。

听N瘤：T1呈低信号或等信号，T2呈高信号注射GD-DTPA后增强明显听神经瘤MRI：T1、T2WI鉴别诊断：n脑膜瘤：基底宽，中心不在内听道外口可长入中颅窝，经常发生钙化或造成岩骨尖骨改变T1呈等信号，T2呈略高信号n胆脂瘤：密度低于脑积液，形状扁平并以宽基底匐行生长，增强扫描不强化n三叉神经瘤：位置较靠前而位于桥脑侧方，典型者骑跨于后中颅窝呈哑铃状脑膜瘤T1、T2及增强三叉神经瘤MRI 桥小脑角区胆脂瘤MRI （亦称表皮样囊肿）垂体腺瘤垂体腺瘤n部位：多发生于垂体前叶，约占颅内肿瘤的10n分类：按肿瘤大小，小于10mm者称为微腺瘤，大于10mm者称为大腺瘤n 垂体腺瘤的临床症状主要有2类，一类是肿瘤分泌功能引起的，如泌乳，肢端肥大症，Cushing氏综合征等，有助于肿瘤定性；另一类是肿瘤的压迫作用引起的，如垂体功能不足(男性阳痿，女性月经萎乱)，视野缺损，视力下降等一)MR诊断要点n1、蝶鞍内肿块，蝶鞍扩大，变薄与破坏，向上突入鞍上池，向下突入蝶窦n2、实性腺瘤T1、T2均呈等信号n3、垂体大腺瘤囊变与坏死区呈长T1、长 T2，信号接近脑脊液n4、瘤内出血称“肿瘤卒中”：均呈高信号垂体瘤（MRI+C前、后）垂体瘤并出血和囊变MRI垂体微腺瘤MR垂体微腺瘤（MRI）垂体微腺瘤（MRI）n(二二)垂体微腺瘤的垂体微腺瘤的CT诊断要点诊断要点n 1直接征象：快速扫描早期，微腺瘤呈低密度灶，边界清楚，数分钟后变为等密度，注射速度慢或扫描不及时都难以显示低密度。

n 2间接征象：垂体高度增加育龄女性正常10mm，男性8mm；垂体上缘呈凸型正常垂体上缘一般平坦，若偏侧隆起，有重要诊断价值；垂体柄偏移；鞍底骨质吸收或下凹n这些间接征象的诊断价值都是相对的，此时应密切结合临床表现及血液激素水平考虑，必要时2周后(半个月经周期)CT复查垂体高度及隆凸情况垂体微腺瘤CT(三)垂体大腺瘤的CT诊断要点n1鞍内占位：蝶鞍扩大变形和骨质吸收变薄；可以是普遍性扩大，也可以是一侧性扩大后期蝶鞍骨质可破坏n2.平扫肿瘤呈等或高密度肿块，多数密度均匀，较大肿瘤常有坏死囊变区形态多为类圆形或分叶状或不规则形n3.生长方向：肿瘤易向鞍上生长，向下则进入蝶窦，向鞍旁压迫一侧或双侧海绵窦甚至进入中颅窝4.增强扫描除坏死囊变区外肿瘤有较显著强化，把病灶的轮廓及内部结构显示得更清楚颅咽管瘤颅咽管瘤n临床特点临床特点n 1常见视力障碍2可出现内分泌症状，如侏儒症和尿崩症3有颅内高压症状4多见于青少年及儿童，少见于成人n病理病理n颅咽管为胚胎期的颅颊囊与原始口腔相通的细长管道n胚胎发育过程中此管道逐渐退化消失，在通向颅底的部分偶有残留n残留部分的上皮细胞可发展为颅咽管瘤n1肿瘤多发生于鞍上部位。

n2形态多为圆形或类圆形，少数呈分叶状n3多呈囊性或囊实性，少数可呈实性n4常见钙化：可为断续的弧状或结节状、斑块状钙化n5 增强扫描囊壁呈环状强化，实性部分均匀或不均匀性强化，少数也可不强化n6 瘤周一般无水肿n7 易突入三脑室致梗阻性脑积水nMR：n定性不如CTn主要征象：一是位于鞍上区，二是囊性肿物：n1鞍上池内囊性肿物，边清，类圆形或分叶状，伴梗阻性脑积水，蝶鞍往往正常多数囊性颅咽管瘤呈长Tl与长T2异常信号，少数呈短T1长T2异常信号n2少数为实性颅咽管瘤n3注射GdDTPA后实性部分明显强化，囊壁呈环状强化CT表现表现囊性颅咽管瘤（+C前后）实性颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤MRI T1WI 脑内肿瘤n（一）星形细胞瘤（一）星形细胞瘤n发病率最高的一类，约占胶质瘤的40-50n肿瘤无包膜，呈浸润生长n肿瘤组织学分型：星形细胞瘤，相当于级，肿瘤弥漫性浸润生长，分化较好，但切除不干净常易复：间变性(恶性)星形细胞瘤，相当于级，富细胞性，核分裂多；胶质母细胞瘤，相当于级，细胞，低分化，核异形，有明显血管内皮细胞增生和坏死此外，还有一些特殊类型n MRI表现表现nTlWI为低信号，T2WI为高信号，信号强度均匀；随着肿瘤的生长，瘤内发生微小囊变，MRI信号开始不均匀。

n肿瘤组织血脑屏障受损不明显，若作增强扫描，肿瘤无异常对比强化n周围水肿轻微，占位效应相对也轻瘤体与周围水肿在T1加权图像中不易区分，只有在T2加权图像中才有可能把它们分开nCT诊断要点诊断要点n平扫为不规则的片状低密度区，部分呈低等混杂密度n肿瘤与水肿分界不清：因肿瘤周围水肿也为减密度n典型的水肿低密度病灶呈指状n占位程度视肿瘤的大小而定较少现钙化、囊变及坏死n增强扫描后，大多数无强化，少数有轻度不规则散在斑片状的强化囊性星形细胞瘤（囊性星形细胞瘤（CT）囊性星形细胞瘤（同上例）MRI：T1、T2WI、+C低度恶性星形细胞瘤T1、T2WI+C低度恶性星形细胞瘤T2WI+C恶性星形细胞瘤恶性星形细胞瘤nMRI表现表现nT1WI呈混杂信号，以低信号为主，间以更低信号或高信号，反映了瘤内坏死或出血nT2WI呈高信号，信号强度不均，间有许多曲线状或圆点状低信号区，代表肿瘤血管n肿瘤占位效应明显，周围水肿广泛，血脑屏障受损严重nCT表现表现n平扫以低等混杂密度为多，其内可见密度更低的不规则坏死囊变区n增强扫描，肿瘤实性部分有不同程度的强化，以轻、中度为多；强化的环壁厚薄不一或肿瘤壁结节为其特征性表现。

n灶周水肿及占位效应均较明显恶性星形细胞瘤（+C前、后）右颞叶和枕叶胶质母细胞瘤（平扫见病灶内大量出血）少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤n本瘤约占胶质瘤的5-10，以成人多见，好发于幕上n肿瘤生长较缓慢，分少突胶质细胞癌，变性(恶性)少突胶质细胞瘤，以前者多见nMR显示不佳nCT诊断要点诊断要点n病变多接近脑表面，少数肿瘤可向外压迫颅骨n平扫肿瘤常呈等、高混杂密度，70病例癌钙化，量常较多，这种钙化钙化多为团块、条片状、斑块状n增强扫描除钙化灶外，肿瘤实质部分轻度强化，无包膜n占位效应、水肿程度较轻少突胶质细胞瘤（CT增强前后）室管膜瘤室管膜瘤n病理：起源于脑室内及脊髓中央管的室管膜细胞恶性度高，生长快n临床：以青少年为多癫痫、颅内高压征象多见n部位：主要发生于第四脑室和侧脑室，少见于第 三脑室，个别可发生于脑实质内nCT、MRI表现同一般胶质瘤室管膜瘤（CT增强前后）侧脑室室管膜瘤（+C前后）髓母细胞瘤髓母细胞瘤n多发生在12岁以下儿童；n肿瘤起于后颅窝中线小脑蚓部，压迫第四脑室使其变窄及前移；恶性度高n对放疗极为敏感，但易复发n 术后易产生种植转移CT改变：n肿瘤发生于小脑蚓部，压迫四脑室使其变窄、前移或消失。

n平扫多为稍高密度，实性，密度较均匀，较少出现坏死、囊变及钙化n增强后肿瘤均匀、显著性强化n三脑室以上梗阻性脑积水nMR表现：表现：n信号无明显特点，较特征性的表现是肿瘤的部位n正中矢状位：肿瘤位于上蚓部时，常常使中脑导水管受压、变窄，主要向前方移位肿瘤居第4脑室顶部时，导水管被撑开且向上移位，四叠体板由正常的直立位置变为近乎于水平位置n肿瘤周围有新月形的脑脊液残留，主要在前方或上方，决不会见于后方，提示肿瘤位于它的后下方此征象不会在室管膜瘤或脑干胶质瘤中出现小脑蚓部髓母细胞瘤鉴别诊断n主要与发生在四脑室的室管膜瘤鉴别：n髓母细胞瘤恶性度高，病情重，肿瘤起源于蚓部使四脑室变窄、推移或消失，而室管膜瘤起于脑室内使四脑室扩大，肿瘤的外后方可见残留的第四脑室腔隙，常合并小片状钙化及小的囊变区nMRI对确定肿瘤的位置起源有一定帮助，可用于鉴别诊断脑转移瘤脑转移瘤n转移瘤以中老年多见，最常见的原发肿瘤是肺癌，有少数患者虽经各种检查仍无法找到原发灶肺癌脑转移之所以多见，除了肺癌本身发生率高之外，很重要的原因是瘤细胞可由肺静脉直接进入体循环，而其他肿瘤则必须先经肺循环的过滤）n转移瘤绝大多数位于脑实质内，少数发生软脑膜转移，脉络丛偶见转移。

n脑内转移的部位以幕上最常见，多数位于皮髓交界处，也可在脑皮质或深部白质多发多见，也可单发n 病理特点：瘤灶无包膜，但与邻近脑组织分界清楚；生长迅速，瘤内的坏死、囊变、出血常见；血供丰富；肿瘤周围水肿显著，水肿程度与瘤灶大小常不成比例CT诊断要点诊断要点n 1脑内多个或单个结节状或团块状病灶，边缘清楚，多位于皮层下区，也可以在脑皮质n2可为低、等或较高密度坏死、囊变常见，甚至可合并出血瘤壁多较厚且厚薄不均n3多有显著瘤周水肿，有时皮层下的瘤结节很小，但水肿非常广泛，很有特征性水肿沿白质束分布，常呈指状，少数水肿较轻，在瘤周呈环状n4增强扫描多有显著强化，多形态的强化多发性脑转移瘤多发转移瘤（CT增强前后）肺癌脑转移脑转移瘤（单发）右额叶颞叶单发转移瘤n典型的脑转移瘤在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；瘤灶较小而周围水肿广泛，占位效应显著，有明显的异常对比增强，有时出现靶征n具特征性的脑T2加权是检出转移灶的关键n瘤巢多半呈结节状，也有不规则形态的n对少数无周围水肿或周围水肿不明显并呈等信号的转移瘤，可增强，瘤体呈异常对比强化，瘤体可呈多种形态：结节状、环形、花环状，有的内部还有不规则形小结节，与增强cT扫描所见相似。

MR诊断要点MR脑转移瘤T1WI+CMR脑转移瘤并出血三、脑部感染三、脑部感染n分类:按病变部位、病变性质分n脑膜感染：脑膜炎、结核性脑膜炎、硬膜下积脓、硬膜外积脓、感染性脑静脉、静脉窦血栓形成n脑组织感染：(1)细菌(化脓性)感染：脑炎、脑脓肿、脑结核、结节病、梅毒；(2)病毒性感染：无菌性脑膜炎、脑脊髓炎、单纯疱疹病毒脑炎、亚急性硬化性全脑炎；(3)寄生虫感染：脑阿米巴病、疟疾、弓形体病、脑囊虫病、脑包虫病；(4)霉菌感染：曲霉病、隐球菌病、毛霉菌病、放线菌病、诺卡氏(放线)菌病；(5)获得性免疫缺乏综合征细菌性脑膜炎T1WI+C脑脓肿脑脓肿n临床特点：临床特点：急性脑炎期：发热、头痛、呕吐等脓肿形成期：颅内高压后期：体温、血象正常，但脑脊液压力增高临床表现轻重差别很大）n病因：病因：耳源性：颞叶、小脑多见鼻源性：额叶多见血源性：易多发外伤性：好发于碎骨片附近或创道骨缺损处n病理：病理：分三个期：急性脑炎期、脓肿壁形成期、包膜形成期CT表现n1急性脑炎期：病灶为不均匀的片状低密度影，此时 无强化或轻度强化n2脓肿壁形成期：+C后低密度灶中可见完整或不完 整环状强化n3包膜形成期：可见完整的环状影，强化显著，壁较 厚且厚薄一致。

n4脓肿可为圆形、椭圆形或不规则形n5脓肿多位于皮层下区n6脓肿周边均有指状低密度水肿区脑脓肿脑脓肿CTMR表现表现n 许多的脑部炎症其MRI所见与CT所见一样，缺乏诊断特异性，病因诊断只有依赖找到病原体n MRl只是在显示病变大小、范围、数目、病变内部结构以及病变与邻近结构关系方面比CT向前迈进了一大步n 由于MRI具有高度的软组织分辨能力，故对病变内部结构的显示优于CT脑脓肿脑脓肿MRIT1、T2+C结核性脑膜炎结核性脑膜炎n病理表现n1以弥漫性脑膜病变为主，尤以脑底部脑膜改变为主如果伴有皮层或皮层下结核结节，则称为结核性脑膜脑炎n2以肉芽肿形成为主要特点的慢性炎症CT表现n1脑底池变窄或闭塞其上脑室系统扩大，呈脑积水改变n2增强扫描见脑池呈铸型强化，铸型中可伴有多发小结节状或小环状强化强化的程度很明显n3伴有脑实质内粟粒性结核灶的，可见结节状明显强化n4后期可见脑池多发小结节状钙化灶n5合并结核瘤者可有相应的CT表现结核性脑膜脑炎T1、T2+CMR表现 n 结核性脑膜炎的MR表现反映了其病理改变脑膜脑炎、脑梗塞与脑积水n脑膜脑炎以脑底部为重，其上脑室呈脑积水改变n脑梗塞主要发生在大脑中动脉皮质分布区与基底节；n脑膜钙化常见，且常并有微小结核瘤。

结核性脑炎T1、T2+C脑囊虫病（单发、多发）脑囊虫病。