医学专题—病生PBL第二组37

气短气短(qdun)(qdun)、心悸心悸”14临本临本3班班PBL第二第二(d r)(d r)小组小组组长：黄莎莎组长：黄莎莎成员：李嫣晓成员：李嫣晓 周思涵周思涵 高阳高阳 刘思洋刘思洋 赵雪萍赵雪萍 黄浩黄浩敏敏 何超何超 赵景玮赵景玮 王豪王豪 杨雄杨雄 汇报汇报人：赵雪萍人：赵雪萍 第一页，共二十三页诊断诊断(zhndun)(zhndun)：“慢阻肺慢阻肺”继发慢性肺源性心脏继发慢性肺源性心脏病病 吸烟吸烟30余年、受凉感冒余年、受凉感冒慢性支气管炎慢性支气管炎慢阻肺慢阻肺并并发肺气肺气肿呼吸衰竭呼吸衰竭慢性肺源性心慢性肺源性心脏病病反复反复发作作第二页，共二十三页主诉：主诉：反复反复气短气短10余年余年现现病史：病史：10余年前被诊断为余年前被诊断为“慢性支气管炎慢性支气管炎”5天前复发，天前复发，抗感染治疗抗感染治疗无效无效门诊拟“慢阻肺慢阻肺 肺部感染肺部感染”个人个人史：史：吸烟吸烟史史30余年，约余年，约1包包/日，已戒烟日，已戒烟5年年体格体格检查：检查：桶状胸，桶状胸，双侧呼吸运动度及触觉语颤减弱双侧呼吸运动度及触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及湿性啰音，偶可闻及双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及湿性啰音，偶可闻及哮鸣音哮鸣音。

辅助辅助检查：胸片：检查：胸片：右肺门增大，左下肺少许右肺门增大，左下肺少许(shox)(shox)炎症，左肋膈角炎症，左肋膈角变钝变钝痰痰培养：培养：流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌胸部胸部CT：慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿“慢阻肺慢阻肺”的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)依据依据反复气短反复气短(qdun)、咳嗽、咳嗽、咳痰，喘息咳痰，喘息感染只感染只诱发其加其加重，抗感染无法重，抗感染无法解决气道阻塞的解决气道阻塞的问题慢支最主要的致慢支最主要的致病因素病因素常常见于阻塞性肺于阻塞性肺气气肿可可见于肺气于肺气肿、双双侧的胸膜炎、的胸膜炎、胸膜增厚胸膜增厚见于于肺肺组织含气量增含气量增多、多、弹性减弱性减弱时，如，如肺气肺气肿指示支气管阻塞指示支气管阻塞提示有病理性提示有病理性支气管分泌物支气管分泌物提示胸腔提示胸腔积液液 肺肺动脉脉压升高，升高，血管代血管代偿性性扩张细菌感染菌感染导致再致再发加重加重第三页，共二十三页慢性慢性(mn xng)(mn xng)肺源性心脏病的诊断依肺源性心脏病的诊断依据据主诉：主诉：心悸心悸5年年现现病史：近病史：近5年，慢性支气管炎的症状发作时伴心悸、年，慢性支气管炎的症状发作时伴心悸、双下肢浮肿双下肢浮肿。

5天前复发，伴心悸天前复发，伴心悸既往既往史：高血压史：高血压6年年体格体格检查：检查：颈静脉怒张颈静脉怒张，心率，心率102次次/分，双下肢浮肿分，双下肢浮肿辅助辅助检查：心电图：窦性心律；检查：心电图：窦性心律；肺型肺型P波波；T波低平波低平胸胸片：心影稍增大片：心影稍增大胸部胸部CT：右心室增大右心室增大，冠状动脉和主动脉壁钙化冠状动脉和主动脉壁钙化心脏彩心脏彩超：超：EF 67%，主动脉瓣钙化，轻度，主动脉瓣钙化，轻度(qn d)(qn d)肺动脉高压肺动脉高压，左室舒张功，左室舒张功能减低，二尖瓣、三尖瓣轻度返流能减低，二尖瓣、三尖瓣轻度返流COPD的的继发改改变(gibin)提示右提示右心功心功能衰竭能衰竭肺心病肺心病导致右室致右室前前负荷荷过度度肺心病肺心病导致右致右心房心房肥大肥大高血高血压和肺心病和肺心病导致左室致左室负荷增大，荷增大，心肌缺血，影响心心肌缺血，影响心室肌复极所致室肌复极所致肺心病致右心衰肺心病致右心衰竭竭缺氧及肺疾病引起缺氧及肺疾病引起高血高血压引起引起肺肺动脉脉压升高所致升高所致第四页，共二十三页该病例可能存在该病例可能存在(cnzi)(cnzi)的病理过程及互相联系：的病理过程及互相联系：炎症炎症(ynzhng)(ynzhng)发热发热 低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症 反复反复 缺氧缺氧酸中毒酸中毒 呼吸衰竭呼吸衰竭 肺动脉高压肺动脉高压 右心肥大右心肥大 右心衰竭右心衰竭 第五页，共二十三页。

病理生理病理生理(shngl)(shngl)进展进展第六页，共二十三页慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病支气管壁肿胀支气管壁肿胀痉挛、堵塞痉挛、堵塞,气道等压点上移气道等压点上移肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质 呼吸肌衰竭呼吸肌衰竭肺泡弥散面积肺泡弥散面积 肺泡膜炎性增厚肺泡膜炎性增厚 肺泡低通气肺泡低通气肺泡低血流肺泡低血流呼吸衰竭呼吸衰竭阻塞性阻塞性通气障碍通气障碍限制性限制性通气障碍通气障碍弥散功能弥散功能障碍障碍通气血流通气血流比例失调比例失调第七页，共二十三页导致肺通气障碍因素一：慢性导致肺通气障碍因素一：慢性(mn xng)(mn xng)支气管炎支气管炎1.大支气管粘液大支气管粘液(zhn y)(zhn y)腺增生和小气道壁炎症引起气道管壁增厚、管腺增生和小气道壁炎症引起气道管壁增厚、管腔狭窄，气道阻力增加腔狭窄，气道阻力增加2.支气管痉挛支气管痉挛3.小气道受压、缩小小气道受压、缩小4.小气道被分泌物小气道被分泌物堵塞堵塞导致导致(dozh)(dozh)肺通气障碍因素二：肺气肿肺通气障碍因素二：肺气肿1.支气管支气管、肺泡弹性纤维降解，肺泡弹性回缩力降低，胸内负压降低，压迫、肺泡弹性纤维降解，肺泡弹性回缩力降低，胸内负压降低，压迫小气道。

小气道2.肺泡壁肺泡壁对小气道的牵拉减少，细支气管变形缩小，阻力增加呼气时等压对小气道的牵拉减少，细支气管变形缩小，阻力增加呼气时等压点上移至小气道，呼气时小气道闭合点上移至小气道，呼气时小气道闭合上述上述变化导致阻塞部位气道内压低于正常，等压点上移到无变化导致阻塞部位气道内压低于正常，等压点上移到无软骨支撑软骨支撑的小气道，呼气时闭合的小气道，呼气时闭合第八页，共二十三页该患者该患者(hunzh)(hunzh)为外为外周性气道阻塞周性气道阻塞 主要表现为呼气性呼吸困主要表现为呼气性呼吸困难难 发生机制：发生机制：1.小气道的结构：无软骨支小气道的结构：无软骨支撑、壁薄、并与周围肺撑、壁薄、并与周围肺泡结构紧密相连泡结构紧密相连(xin(xin lin)lin)2.等压点上等压点上移等压点：在气道上，气道内等压点：在气道上，气道内压与胸内压相等的部位压与胸内压相等的部位第九页，共二十三页呼吸衰竭时主要呼吸衰竭时主要(zhyo)(zhyo)的呼的呼吸系统变化吸系统变化低流量吸氧的原因低流量吸氧的原因第十页，共二十三页PaO260mmHg30mmHg化学化学(huxu)(huxu)感受器感受器呼吸呼吸(hx)(hx)中枢中枢呼吸加深加快(ji kui)(ji kui)，肺通气量增加 缺氧和二氧化碳潴留对呼吸的影响缺氧和二氧化碳潴留对呼吸的影响缺氧对呼吸的影响缺氧对呼吸的影响直接作用直接作用抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢间接作用间接作用对外周化学感受对外周化学感受器的兴奋作用器的兴奋作用PaO230mmHg呼吸抑制呼吸抑制第十一页，共二十三页。

PaCO280mmHg刺激刺激(cj)(cj)呼吸中枢呼吸中枢PaCO2 80mmHg抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢化学化学(huxu)(huxu)感受器感受器呼吸呼吸(hx)(hx)中枢中枢PaCO2升高升高(80mmHg)呼吸加深加快肺通气量增加 缺氧和二氧化碳潴留对呼吸的影响缺氧和二氧化碳潴留对呼吸的影响二氧化碳潴留二氧化碳潴留对呼吸的影响对呼吸的影响第十二页，共二十三页PaOPaO2 2降低降低(jingd)(jingd)PaCOPaCO2 2升高时呼吸变化升高时呼吸变化呼吸运动主要靠动脉血低氧对血呼吸运动主要靠动脉血低氧对血管化学感受器的刺激，呼吸中枢管化学感受器的刺激，呼吸中枢对二氧化碳对二氧化碳(r yng hu tn)(r yng hu tn)的刺激不敏感，的刺激不敏感，只能吸低浓度氧只能吸低浓度氧低浓度吸氧的原因低浓度吸氧的原因(yunyn)(yunyn)第十三页，共二十三页呼吸衰竭时主要的代谢呼吸衰竭时主要的代谢功能功能(gngnng)(gngnng)变化变化 低血氯的原因低血氯的原因第十四页，共二十三页低氧血症低氧血症 代偿代偿 酸碱平衡及电解质紊乱酸碱平衡及电解质紊乱(wnlun)(wnlun)不全不全高碳酸血症高碳酸血症第十五页，共二十三页。

呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒：型呼吸衰竭型呼吸衰竭时，大量二氧化碳潴留时，大量二氧化碳潴留可引起可引起(ynq)(ynq)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒电解质紊乱：血钾升高电解质紊乱：血钾升高；血；血氯：氯：血氯降低血氯降低，如，如合并代合并代酸酸血氯可正常血氯可正常代谢性酸中毒代谢性酸中毒：严重缺氧导致低氧血症严重缺氧导致低氧血症，无氧代谢，无氧代谢增强，乳酸生成增多增强，乳酸生成增多(zn du)(zn du)，可，可引起代谢性酸中毒引起代谢性酸中毒第十六页，共二十三页第十七页，共二十三页呼吸衰竭时主要呼吸衰竭时主要的循环的循环系统系统(xnhun xtng)(xnhun xtng)变化变化呼衰与肺心病呼衰与肺心病第十八页，共二十三页肺泡肺泡(fipo)(fipo)POPO2 2低低酸中毒酸中毒肺小动脉收缩肺小动脉收缩(shu(shu su)su)肺气肿使肺毛细血肺气肿使肺毛细血管管(mo x xu un)(mo x xu un)受受压或萎缩压或萎缩肺纤维化时肺小血管受累，肺纤维化时肺小血管受累，管壁狭窄，阻力管壁狭窄，阻力慢性缺氧，红细胞慢性缺氧，红细胞，血液，血液粘度粘度，肺血管阻力，肺血管阻力 肺动脉肺动脉压升高压升高呼吸衰竭引起肺动脉压升高第十九页，共二十三页。

肺动脉压肺动脉压右心后右心后负荷负荷红细胞红细胞缺氧缺氧(qu yn)(qu yn)、H+H+心肌心肌(xnj)(xnj)舒舒缩减弱缩减弱右室右室肥大肥大(fid)(fid)右室右室衰竭衰竭右心肥大与衰竭用力呼气用力呼气心脏受压心脏受压呼呼吸吸困困难难用力吸气用力吸气心外负压心外负压舒张受限舒张受限收缩受限收缩受限第二十页，共二十三页缺氧引起肺小动脉收缩，增加右心后负荷缺氧引起肺小动脉收缩，增加右心后负荷稳定的肺动脉高压形成稳定的肺动脉高压形成RBC代偿代偿血液粘度血液粘度肺循环阻力肺循环阻力右心后负荷右心后负荷 肺部慢性病变促进肺部慢性病变促进肺动脉高压肺动脉高压形成形成缺氧和酸中毒影响心肌的收缩和舒张功能缺氧和酸中毒影响心肌的收缩和舒张功能呼吸困难时使胸腔呼吸困难时使胸腔(xingqing)内负压波动过大，也影响到心内负压波动过大，也影响到心脏脏 的舒缩功能的舒缩功能 呼吸衰竭累及心脏引起呼吸衰竭累及心脏引起(ynq)(ynq)右心衰竭右心衰竭肺源性心脏病肺源性心脏病第二十一页，共二十三页谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)观观看！看！第二十二页，共二十三页内容(nirng)总结“气短、心悸”。

反复气短、咳嗽(k su)、咳痰，喘息可见于肺气肿、双侧的胸膜炎、胸膜增厚低氧血症和高碳酸血症1.大支气管粘液腺增生和小气道壁炎症引起气道管壁增厚、管腔狭窄，气道阻力增加1.小气道的结构：无软骨支撑、壁薄、并与周围肺泡结构紧密相连等压点：在气道上，气道内压与胸内压相等的部位血氯：血氯降低，如合并代酸血氯可正常高碳酸血症使红细胞中碳酸氢根离子生成增多，后者与细胞外交换使转移入细胞谢谢观看第二十三页，共二十三页。