冠心病合并糖尿病患者降胆固醇治疗

中 国 胆 固 醇 教 育 计 划China Cholesterol Education Program （ CCEP）冠 心 病 合 并 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 冠 心 病 患 者 中 合 并 糖尿 病 的 比 例 高 ， 这 类患 者 心 血 管 事 件 风 险更 高 ， 学 完 本 课 程 能在 临 床 中 对 冠 心 病 患者 进 行 糖 尿 病 筛 查 了 解 冠 心 病 合 并 糖 尿病 患 者 的 首 要 治 疗 目标 是 降 LDL-C， 首 选药 物 是 他 汀 掌 握 冠 心 病 合 并 糖 尿病 患 者 的 LDL-C治 疗目 标 值 ： 70mg/dl （ NCEP ATP指 南 ）或 80mg/dl（ 中 国 成人 血 脂 异 常 防 治 指 南 ）课 程 目 标 超 过 半 数 的 冠 心 病 患 者 合 并 糖 尿 病中 国 心 脏 调 查 ： 由 胡 大 一 和 潘 长 玉 等 教 授 牵 头 ， 共 入 选 7个 城 市 、 52家 医院 的 3,513例 冠 心 病 患 者 结 果 表 明 ： 冠 心 病 患 者 的 糖 尿 病 总 检 出 率 高 达52.92%， 其 中 新 诊 断 706例 ， 占 全 部 入 选 病 例 的 20.1%。

52.92%的 冠 心 病患 者 合 并 糖 尿 病 European Heart Journal (2006) 27, 25732579 中华心血管病杂志. 2007;35(5):390-409 2007 中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 ：冠 心 病 +糖 尿 病 患 者 需 要 积 极 降 脂 ！LDL-CLDL-C冠 心 病 冠 心 病 +糖 尿 病100mg/dL(2.6mmo/L) 80mg/dL(2.1mmo/L) 目 录为 何 要 重 点 关 注 冠 心 病 合 并 糖 尿 病 患 者 ？01 02如 何 对 冠 心 病 合 并 糖 尿 病 患 者 血 脂 管 理 ？ 冠 心 病 糖 尿 病 ： 冠 脉 事 件 风 险 更 高P 0.001 P 0.001 Haffner SM et al, N Engl J Med 1998;339:229-234 芬 兰 人 群 队 列 研 究 7年 随 访 致 死 性 或 非 致 死 性 发 生 率糖 尿 病非 糖 尿 病18.8% 3.5% 45.0% 20.2%01020304050 之 前 有 MI 之 前 无 MI 之 前 有 MI 之 前 无 MI事件发生率 % 72 冠 心 病 糖 尿 病 ：心 血 管 疾 病 死 亡 率 更 高 N Engl J Med 1998;339:229-34. 无 糖 尿 病 无 心 梗 患 者有 糖 尿 病 无 心 梗 患 者无 糖 尿 病 有 心 梗 患 者有 糖 尿 病 有 心 梗 患 者 10080604020 0 0 1 3 4 5 6 8年生存者（%） 为 何 冠 心 病 合 并 糖 尿 病 患 者 的 心 血 管 病 风 险更 高 ？ 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 更 严 重2型 糖 尿 病大 血 管 病 变进 展 趋 势 更 迅 速管 腔 更 狭 窄病变更复杂 病变部位更弥漫 冠 心 病 合 并 糖 尿 病 vs. 单 纯 冠 心 病 ：动 脉 粥 样 硬 化 病 变 更 弥 漫u CHD确 诊 或 疑 似 患 者 (N=594)， 其 中 122名 患 者 合 并 糖 尿 病u 检 测 手 段 ： 多 层 电 脑 断 层 冠 状 动 脉 造 影 (CTCA)或 冠 脉 造 影 Am J Cardiol 2011;108:809813患者比例 (%) P=0.012 P=0.018 P=0.020 64岁 男 性 (糖 尿 病 史 20年 )右 冠 状 动 脉多 层 电 脑 断 层 冠 状 动 脉 造 影 (CTCA)千 疮 百 孔钙 化 病 变 Am J Cardiol 2011;108:809813 糖 尿 病 患 者 血 管 “ 千 疮 百 孔 ” 众 多 指 南 强 调 ：冠 心 病 +糖 尿 病 的 患 者 为 极 高 危 患 者 极 高 危 患 者 是 已 有 心 血 管 疾 病 加上 多 种 主 要 危 险 因 素 （ 尤 其 是 糖尿 病 ） 1.Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.2.中 华 心 血 管 病 杂 志 . 2007;35(5):390-409. 冠 心 病 合 并 糖 尿 病 患 者 为 极 高 危 患 者 NCEP ATPIII 2007年 中 国 成 人血 脂 异 常 防 治 指 南 极 高 危 患 者 “ 如 临 深 渊 ”发 生 心 血 管 事 件 的 风 险 更 高 血 脂 管 理 “ 管 ” 什 么 ？LDL-CHDL-C TG LDL： 冠 心 病 和 糖 尿 病 患 者心 血 管 事 件 的 “ 罪 魁 祸 首 ” Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 单 核 细 胞 LDL-C 黏 附 分 子 巨 噬 细 胞 泡 沫 细 胞 氧 化 的LDL-C 斑 块 破 裂平 滑 肌 细 胞CRP 斑 块 不 稳 定和 血 栓 形 成氧 化炎 症内 皮 功 能 受 损CRP=C反 应 蛋 白 ； LDL-C=低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 单 核 细 胞 黏 附 分 子 巨 噬 细 胞 泡 沫 细 胞 氧 化 的 斑 块 破 裂平 滑 肌 细 胞单 核 细 胞 黏 附 分 子 巨 噬 细 胞 泡 沫 细 胞 氧 化 的 斑 块 破 裂平 滑 肌 细 胞 UKPDS研 究 ： LDL-C是糖 尿 病 最 重 要 的 冠 脉 事 件 危 险 因 素 Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828. 非 致 死 性 或 致 死 性 MI预 测 价 值 排 序LDL-C 舒 张 压 吸 烟 HDL-C HbA1c01 02 03 04 05 2008 CTT荟 萃 分 析 ： 他 汀 使LDL-C每 降 低 1mmol/L CV风 险 的 降 低终 点 HR 95% CI p全 因 死 亡 0.91 0.821.01 0.02血 管 性 死 亡 0.87 0.761.00 0.008非 血 管 性 死 亡 0.97 0.821.16 0.7主 要 血 管 事 件 0.79 0.720.86 0.0001MI/冠 脉 死 亡 0.78 0.690.87 0.0001冠 脉 血 运 重 建 0.75 0.640.88 0.0001卒 中 0.79 0.670.93 0.0002 *与未予他汀治疗者相比 CTT Collaboration. Lancet 2008; 371: 117-125 他 汀 显 著 降 低 中 国 糖 尿 病 患 者 CVD风 险 ，而 非 诺 贝 特 未 显 著 降 低 0.6 0.8 1 1.2 1.40.2 0.4他汀非诺贝特0.66 (0.50-0.88) P=0.0038 HR (95% CI) 0.61 (0.37-1.03) P=0.0640 P值Rose ZW Ting, Xilin Yang, Linda WL Yu, et al. Cardiovascular Diabetology 2010, 9:77 多 种 指 南 一 致 推 荐 ： 冠 心 病 +糖 尿 病患 者 首 要 目 标 是 积 极 降 低 LDL-CNCEP ATP1 （ 2004） ADA2 （ 2007） 中 国 成 人 血 脂异 常 防 治 指 南 3首 要 目 标 LDL-C LDL-C LDL-C次 要 目 标 非 LDL-C HDL-C -第 三 目 标 - TG - 1.Grundy SM,et al. Circulation. 2004;110:227-239.2.ADA.Diabetes Care. 2007;30:S4-S41.3.中 华 心 血 管 病 杂 志 . 2007;35(5):390-409. 小 结01降 低 LDL-C的 首 选 药 物 是 他 汀02冠 心 病 +糖 尿 病 的 患 者 血 脂 管 理 的 首 要 目 标 是积 极 降 低 LDL-C LDL-C降 到 多 少 合 适 ？ GREACE-DM亚 组 ： 阿 托 伐 他 汀 降 LDL-C3 ULN* 3 (0.4) 7 (0.9) Shepherd J et al. Diabetes Care. 2006;29:1220-1226.*4-10 天 内 监 测 2次AST = 天 冬 氨 酸 转 氨 酶 ; ALT = 丙 胺 酸 转 氨 酶 ; ULN = 正 常 上 限 两 个 治 疗 组 的 糖 尿 病 患 者 在 治 疗 相 关 的 不 良 事 件（ 包 括 肌 痛 和 肝 酶 持 续 升 高 的 发 生 率 ） 方 面 无 显 著 差 异 阿 托 伐 他 汀 在 糖 尿 病 患 者 中积 累 了 广 泛 且 一 致 的 证 据u患 者 群 广 泛 ： 覆 盖 多 种 糖 尿 病 人 群u剂 量 范 围 广 泛 ： 从 低 剂 量 （ 10mg/日 ） 到 高 剂 量 （ 80mg/日 ）u设 计 类 型 广 泛 ： 既 有 安 慰 剂 对 照 又 有 阳 性 药 物 对 照事 件 P=0.001 事 件P=0.036 事 件P0.0001 事 件P=0.026 事 件P=0.03 事 件P0.05使 用药 物Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696. Sever PS. et al. Diabetes Care 2005;28:11511157, Vasilios G, et al. Angiology. 2003:54;679-690. Shepherd J, et al. Diabetes Care 2006;29:1220 1226, Ahmed S, et al. Euro Heart Journal 2006;27:23232329. 美 国 糖 尿 病 学 会 第 67届 年 会 单 纯糖 尿 病 糖 尿 病 合 并 其 他 疾 病高 血 压 冠 心 病 ACS 卒 中CARDSN=2838 ASCOTN= 2,532 GREACEN= 313 TNTN= 1501 PROVE ITN= 978 SPARCLN= 794阿托伐他汀10mg vs 安慰剂阿托伐他汀10mg vs 安慰剂阿托伐他汀24mg vs 常规治疗阿托伐他汀80mg vs 10mg 阿托伐他汀80mg vs 普伐40mg 阿托伐他汀80mg vs安慰剂 2011最 新 荟 萃 分 析 ：强 化 vs.标 准 他 汀 治 疗 更 多 降 低 心 血 管 事 件入 选 10项 强 化 vs. 标 准 他 汀 治 疗 的 RCT研 究 ， 共 41,778例 患 者 ， 平 均随 访 时 间 2.5年 。

使 用 随 机 效 应 的 荟 萃 分 析 和 试 验 序 列 分 析 进 行 评 估 10% P0.0001CHD死 亡+非 致 死 性 MI 非 致 死 性 MI 18%, P 0.0001； 非 致 死 性 卒 中 14%, P=0.006European Heart Journal (2011) 32, 14091415 极 高 危 冠 心 病 +糖 尿 病高 危 糖 尿 病 稳 定 性 心 绞 痛陈 旧 性 心 梗PCI/CABG术 后有 客 观 缺 血 证 据2.1mmol/L (80mg/dL)LDL-CLDL-C 2.6 mmol/L (100mg/dL) 回 归 临 床 ： 冠 心 病 +糖 尿 病 患 者 的LDL-C目 标 值 （ 2007中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 ）稳 定 型 冠 心 病急 性 冠 脉 综 合 征 DM+CVD，无 论 基 线 LDL-C水 平他 汀 治疗 人 群LDL-C目 标 值 DM无 CVD， 40岁 +CVD危 险 因 素无 论 基 线 LDL-C水 平 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. DIABETES CARE, 2 0 1 0 ;3 3 (S1 ):S1 1 -S6 1 2010 ADA指 南 ：冠 心 病 +糖 尿 病 患 者 的 LDL-C目 标 值 更 低70mg/dl 100mg/dl 2011 ESC/EAS指 南 ：冠 心 病 /糖 尿 病 LDL-C治 疗 目 标 值 更 趋 严 格危 险 程 度 患 者 类 型 目 标 值 证 据 等 级极 高 危 CVD、 T2DM、 T1DM合 并 靶 器 官损 害 、 中 重 度 CKD、 SCORE评分 10% 50% I/A高 危 单 个 危 险 因 素 显 著 升 高 、5%SCORE10% 2.5mmol/L(100 mg/dL) IIa/A 中 危 1%SCORE5% 3.0mmol/L(115 mg/dL) IIa/C 他 汀 治 疗 多 久 合 适 ？ LDL-C降 低 1mmol/L， 缺 血 性 心 脏 事 件 降 低 幅 度 (%)缺血性心脏事件降低（%） 荟 萃 58项 他 汀 随 机 对 照 试 验11% 24% 33% 36%-10-20-30 -40 第 1年 第 2年 第 3-5年 第 6年 及 以 后Law MR. BMJ, 2003;326:1423 荟 萃 研 究 ： 他 汀 治 疗 时 间 越 长 ，发 生 心 梗 和 猝 死 越 少0 冠 心 病 患 者 (N=9,939), 英 国 全 科 医 生 研 究 数 据 库 Eur Heart J. 2007. 冠 心 病 患 者 中 断 他 汀 治 疗 后生 存 机 会 将 大 幅 度 降 低 35% 生存(%) 急 性 心 梗 后 天 数 0.750.80.850.90.951 P0.0001使 用 他 汀 患 者安 慰 剂90 140 190 240 290 340 2007年 WHO心 血 管 病 预 防 指 南 ：他 汀 治 疗 可 持 续 终 生 临 床 中 积 极 发 现 冠 心 病 +糖 尿 病 患 者积 极 干 预 冠 心 病 +糖 尿 病 患 者 的 LDL-C， 首 选药 物 是 他 汀 ， 强 化 他 汀 治 疗 ， 不 停 药 ， 不 减 量冠 心 病 合 并 糖 尿 病 患 者 的 LDL-C治 疗 目标 值 ： 4.5mmol/L( 400mg/dl） ， 可 以 先 用 降 低 甘油 三 酯 的 贝 特 类 药 物 治 疗 ， 以 减 少 发 生 急 性 胰 腺 炎 的 危险 性 。

（ 中 国 2型 糖 尿 病 防 治 指 南 ， 2010）A:他 汀 类B:贝 特 类 讨 论 2该 病 人 的 LDL-C目 标 值 是 多 少 ？2007 中 国 血 脂 异 常 防 治 指 南 建 议 ，冠 心 病 合 并 糖 尿 病 患 者 ， LDL-C 80mg/dLA.100mg/dLB.80mg/dL 病 例 2：u 病 史 摘 要 ： 张 XX， 女 ， 60岁 ， 2年 来 时 有 劳 累 时 出现 胸 闷 、 呼 吸 困 难 ， 糖 尿 病 史 1年 u ECG正 常 ， 平 板 运 动 试 验 （ +）u 实 验 室 检 查 ： TC 120mg/dL、 TG 140mg/dL、 HDL-C38mg/Dl LDL-C 90mg/dL、 空 腹 血 糖 7.8mmol/L u 诊 断 ： 冠 心 病 、 糖 尿 病 讨 论 1 该 病 人 TC 130mg/dL、 TG 140mg/dL、 HDL-C 38mg/dL、 LDL-C 90mg/dL， 可 选 用 小 剂 量 他 汀 治 疗 ， 这 种 说 法 对 吗 ？ u冠 心 病 合 并 糖 尿 病 患 者 的 斑 块 更 弥 漫 、 更 严 重 ,他 汀 治 疗 的 的 是 为 了 稳 定 斑 块 ， 预 防 事 件u小 剂 量 他 汀 无 法 满 足 稳 定 斑 块 的 治 疗 需 求 ， 应加 大 他 汀 剂 量 ， 如 阿 托 伐 他 汀 20mg及 以 上 剂 量B.不 对A.对 讨 论 2血 脂 正 常 了 ， 并 不 意 味 着 体 内 斑 块 稳定 ， 依 据 指 南 ， 应 持 续 他 汀 治 疗 ， 直至 终 生 该 病 人 治 疗 3个 月 门 诊 复 诊 血 脂 水 平 , TC 120mg/dL； TG 130mg/dL HDL-C 40mg/dL、 LDL-C 80mg/dL 是 否 需 要 继 续 他 汀 治 疗 ?B.不 需 要A.需 要 。