第二十四章治疗慢性心功能不全药

慢性心功能不全慢性心功能不全 充血性心力衰竭（慢性心功能不全，充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHFCHF）是多种病因所致心脏泵血功能降）是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征又是一织代谢需要的一种临床综合征又是一种超负荷心肌病表现为呼吸急促，疲种超负荷心肌病表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等乏，外周水肿或肺水肿等一、一、CHF的基本病理生理学的基本病理生理学（一）（一）CHF时心肌功能和结构变化时心肌功能和结构变化1.心缩舒功能障碍心缩舒功能障碍2.心肌细胞调亡心肌细胞调亡3.心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构（二）（二）CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化1.交感神经系统激活交感神经系统激活 2.RAAS2.RAAS激活激活3.精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVPAVP）和内皮素（）和内皮素（ETET）增多使血管收缩增多使血管收缩4.4.肿瘤坏死因子增多肿瘤坏死因子增多 使心衰恶化使心衰恶化5.内皮细胞松弛因子（内皮细胞松弛因子（NONO）释出减少）释出减少二、常用抗二、常用抗CHF药物药物1.强心苷类：地高辛强心苷类：地高辛、毛花苷、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋（毒毛旋花子苷花子苷K）、）、洋地黄毒苷洋地黄毒苷2.R-A-A系统抑制药：系统抑制药：ACE抑制药：卡托普利抑制药：卡托普利AT1受体阻断药：氯沙坦受体阻断药：氯沙坦醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯3.利尿药：利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪4.受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔美托洛尔5.其他其他血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等硝酸异山梨醇酯等钙拮抗药：氨氯地平钙拮抗药：氨氯地平非苷类正性肌力药：米力农、维非苷类正性肌力药：米力农、维司力农司力农1.1.定义：定义：是具有强心作用，选择性作是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。

物2.来源：来源：从植物中提取，如洋地黄从植物中提取，如洋地黄 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；洋地等；动物动物 化学结构化学结构 由糖与甙元两部分组成由糖与甙元两部分组成3.3.结结构构苷类苷类甙元甙元糖糖 加强甙元的作用，延长作用时间加强甙元的作用，延长作用时间甾体甾体不饱和内酯环不饱和内酯环强心活性基团强心活性基团分类分类 慢效慢效 中效中效 短效短效 药物药物 洋地黄毒洋地黄毒苷苷 地高辛地高辛 毒毒-K K POPO吸收率吸收率%9090-100 50-90 3-30-100 50-90 3-30 蛋白结合率蛋白结合率%9797 25 25 少少肝肠循环肝肠循环%2626 7 7 少少消除方式消除方式 肝代谢肝代谢 肾排泄肾排泄 肾排泄肾排泄 t t1/21/2 5-7d 33-36h 21h5-7d 33-36h 21h1.1.对心脏作用对心脏作用（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）加强心肌收缩力（正性肌力作用）特点特点：加强心肌收缩力加强心肌收缩力；降低衰竭心脏的心肌耗氧量；降低衰竭心脏的心肌耗氧量；增加衰竭心脏的心输出量。

增加衰竭心脏的心输出量药理作用药理作用 影响心肌耗氧量的因素：影响心肌耗氧量的因素：衰竭心脏衰竭心脏 用强心苷后用强心苷后 收缩力收缩力 心率心率 心室壁张力心室壁张力 总耗氧量总耗氧量 （2 2）减慢心率（负性频率作用）减慢心率（负性频率作用）间接间接 心输出量心输出量敏化窦弓压力感受器敏化窦弓压力感受器反反射性兴奋迷走神经射性兴奋迷走神经心率心率；（3 3）对心肌电生理的影响：）对心肌电生理的影响：直接作用和间直接作用和间接通过迷走神经的反射作用接通过迷走神经的反射作用兴奋迷走神经：兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（；缩短心房肌的有效不应期（ERPERP）；减慢）；减慢房室传导，用阿托品可对抗房室传导，用阿托品可对抗大剂量直接抑制房室传导，用阿托品大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗不能对抗提高浦肯野纤维的自律性，有效不应提高浦肯野纤维的自律性，有效不应期（期（ERPERP）缩短，易诱发心律失常缩短，易诱发心律失常4.4.对心电图的影响：对心电图的影响：T T 波幅度变小、低平甚至倒置波幅度变小、低平甚至倒置(早期早期)；S-T S-T 段降低呈鱼钩状（动作电位复极化段降低呈鱼钩状（动作电位复极化2 2 相相缩短）；缩短）；Q-T Q-T 间期缩短（心室动作电位时程间期缩短（心室动作电位时程缩短）；缩短）；P-R P-R 间期延长（间期延长（A-RA-R传导减慢）；传导减慢）；P-P P-P 间期延长（心率减慢）。

间期延长（心率减慢）2.2.利尿作用利尿作用通过正性肌力作用，心排出量通过正性肌力作用，心排出量，肾血流量肾血流量利尿抑制肾小管抑制肾小管NaNa+、K K+-ATP-ATP酶，抑制肾酶，抑制肾小管对小管对NaNa+的重吸收，排的重吸收，排NaNa+利尿3.对神经系统的作用对神经系统的作用 兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器，减慢心率和房室传导受器，减慢心率和房室传导中毒量可兴奋中毒量可兴奋CTZCTZ而引起呕吐而引起呕吐4.RAASRAAS：降低血浆肾素活性，抑制降低血浆肾素活性，抑制RAASRAAS形成而保护心脏形成而保护心脏强心苷强心作用与抑制心肌细强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上胞膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，使心肌酶，使心肌细胞内细胞内CaCa2+2+浓度浓度增加有关增加有关抑制抑制Na+-K+-ATP酶，胞内酶，胞内Na+，促进，促进Na+-Ca2+交换机制，使交换机制，使Ca2+内流内流，导致胞内，导致胞内Ca2+浓度增浓度增加及肌浆网摄加及肌浆网摄Ca2+增多而产生强心增多而产生强心作用强心苷为什么能使心强心苷为什么能使心肌胞内肌胞内CaCa2+2+增加呢增加呢?中毒量则增强交感神经活性，中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制同时重度抑制Na+-K+-ATP酶，使酶，使胞内胞内Na+、Ca2+大量增加，大量增加，K+减减少而致各种心律失常。

少而致各种心律失常1.慢性心功能不全（慢性心功能不全（充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，CHF）：）：2.某些心律失常：某些心律失常：（1）心房颤动）心房颤动：350-600次次/分，不规则分，不规则2）心房扑动：）心房扑动：250-300次次/分，规则分，规则 CG通过抑制房室传导，使较多的心房通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍增加心输出量，改善循环障碍3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 CG可缩短心房的有效不应期，折返冲动可缩短心房的有效不应期，折返冲动，使扑，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效1)(1)对对心房颤动、心房颤动、高血压、高血压、心心瓣膜病、先瓣膜病、先天性心脏病等所引起天性心脏病等所引起CHFCHF疗效较好疗效较好2)(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素对继发于严重贫血、甲亢及维生素B B1 1缺乏症的缺乏症的CHFCHF疗效较差治疗宜根除病因疗效较差治疗宜根除病因为主易出现中毒易出现中毒3)(3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。

严重二尖瓣狭窄等，无效心收缩力心收缩力心输出量心输出量心排空能力心排空能力左心瘀血左心瘀血 肺循环瘀血肺循环瘀血 回心血量回心血量静脉压静脉压肾血流量肾血流量尿量尿量醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留（咳嗽、咳血、（咳嗽、咳血、呼吸困难）呼吸困难）右心瘀血右心瘀血 体循环瘀血体循环瘀血（静脉怒张、肝脾肿大、（静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿、腹水）下肢水肿、腹水）心衰（心衰（强心苷强心苷）安全范围小安全范围小1.1.中毒症状中毒症状（1）心脏毒性）心脏毒性（各型心律失常）：（各型心律失常）：是是CG中毒最严重的反应中毒最严重的反应快速型心律失常如室性早搏；快速型心律失常如室性早搏；房房室传导阻滞；室传导阻滞；窦性心动过缓等窦性心动过缓等2 2）胃肠道反应：）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹恶心、呕吐、腹泻泻是是CGCG早期中毒表现早期中毒表现3 3）CNSCNS反应：反应：头痛、失眠、乏力、头痛、失眠、乏力、眩晕视觉障碍：视觉障碍：黄色、绿色视、视物黄色、绿色视、视物模糊模糊是是CG中毒的重要标志中毒的重要标志2.预防：预防：（1）避免诱发中毒因素；用药期间，）避免诱发中毒因素；用药期间，应禁钙补钾；应禁钙补钾；（2）观察中毒先兆和心电图变化观察中毒先兆和心电图变化；（3）监测血药浓度监测血药浓度，剂量个体化。

剂量个体化3.3.治疗：治疗：（1 1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药；尿药；（2 2）快速型心律失常，）快速型心律失常，除补钾外，并可除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗；选用苯妥英钠、利多卡因治疗；(3)(3)缓慢型心律失常，缓慢型心律失常，可选用阿托可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗品或异丙肾上腺素治疗4)极严重者地高辛抗体极严重者地高辛抗体Fab片段片段i.v，能结合并中和地高辛能结合并中和地高辛1.1.全效量法全效量法（洋地黄化量）：（洋地黄化量）：指在短时间内指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度然给病人足够的药量，以达到有效血药浓度然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量1 1）速给法：）速给法：24h24h内达到全效量，适内达到全效量，适用于病情危急，用于病情危急，2W2W内没用过内没用过CGCG者2 2）缓给法：）缓给法：3-4d3-4d达到全效量，适用达到全效量，适用于轻症，于轻症，2W2W内用过内用过CGCG者2 2每日维持量法：每日维持量法：地地高辛逐日恒量给高辛逐日恒量给药法药法:根据根据t1/2(36h)(36h)给药，给药，经经67 天天可获治疗效果。

可获治疗效果药物相互作用药物相互作用 1.1.奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度置换普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度置换组织中的地高辛）组织中的地高辛）2.2.苯妥英钠则可降低苯妥英钠则可降低3.3.拟拟AdrAdr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性4.4.与与受体阻滞药和利舍平合用，可导致房受体阻滞药和利舍平合用，可导致房室传导阻滞室传导阻滞第二节第二节 ACEI和和AT1 ACEI和和AT1 通过降低代偿性升高的通过降低代偿性升高的RAASRAAS的的活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学抑制抑制CHFCHF时的心肌重构，改善心肌的顺时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状应性和舒张功能，缓解或消除症状一、血管紧张素一、血管紧张素转化酶抑制药（转化酶抑制药（ACEI）常用的有：常用的有：卡托普利卡托普利（captoprilcaptopril）、依那普）、依那普利（利（enalaprilenalapril）、雷米普利（）、雷米普利（ramiprilramipril）等。

等药理作用药理作用】1抑制抑制ACEI的活性：的活性：降低降低Ang含量；减少缓含量；减少缓激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而促激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而促进进NO、PGI2的生成2 2改善血流动力学：改善血流动力学：降低血管阻力，增加心降低血管阻力，增加心排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量3抑制抑制心室重构心室重构及血管壁增生，及血管壁增生，提高心肌提高心肌及血管的顺应性及血管的顺应性4 4抗糖尿病作用：抗糖尿病作用：增加对胰岛素的敏感性增加对胰岛素的敏感性（通过（通过增加缓激肽在血中的含量增加缓激肽在血中的含量）临床应用】1充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：抑制抑制AngAng的形成，干的形成，干预交感神经和预交感神经和RAASRAAS，阻止心肌重构还可通，阻止心肌重构还可通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑2高血压和糖尿病肾病：高血压和糖尿病肾病：ACEI是治疗高血是治疗高血压的首选药物之一对于糖尿病，无论有无压的首选药物之一对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化高血压均能阻止肾功能恶化第三节第三节受体阻滞药受体阻滞药 美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）【药理作用药理作用】1 1逆转心肌重构：逆转心肌重构：长期使用阻断长期使用阻断受受体可防止心脏病的发展，逆转慢性肾上体可防止心脏病的发展，逆转慢性肾上腺素能神经系统激活介导的心肌重构。

腺素能神经系统激活介导的心肌重构2 2改善心功能和心肌缺血：改善心功能和心肌缺血：抑制抑制RAASRAAS和和血管加压素的作用，减轻心脏的前、后负血管加压素的作用，减轻心脏的前、后负荷减慢心率，以降低心肌耗氧量，利于荷减慢心率，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血心肌供血3 3抗抗快速型快速型心律失常心律失常禁忌症禁忌症】支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病心动心动过缓及低血压过缓及低血压房室传导阻滞房室传导阻滞急性急性心力衰竭心力衰竭。