《脑梗塞的护理》PPT课件.ppt

脑梗塞的护理 脑 梗 死 （ cerebral infarction， CI） 概述： 因脑部血液循环障碍缺血 、 缺氧致局限性 脑组织的缺血性坏死或软化 又称缺血性 脑卒中 （ cerebral ischemic stroke） 占全部脑卒中的 60% 90% 发病率为 110/10万 临床常见的有脑血栓 形成和脑栓塞 脑血栓形成 （ cerebral thrombosis， CT） 脑血栓形成 （ CT） ： 是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变 ， 血管腔变狭窄 ， 或在狭窄的基础上形成血栓 ， 以致脑局 部急性血流中断 ， 脑组织缺血 、 缺氧 、 软化坏死 ， 并出 现相应的神经系统症状与体征 （ 如偏瘫 、 失语 ） 病 因 最常见的是 脑动脉粥样硬化 高血压 、 高脂血症 、 糖尿病 、 脑动脉炎 少见有胶原系统疾病 、 先天性血管畸形 、 巨细胞动脉炎 、 肿瘤 、 真性红细胞增多症 、 血高凝状态等 颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓 -栓塞 （ thrombo-embolism） 发病机制 睡眠 血管壁病变 失水 血压下降 休克 血流缓慢 血栓形成 脑梗死 心力衰竭 血粘度增加 心律失常 血凝固异常 栓子脱落 栓塞 红细胞增多症 临床表现 好发于中老年人 ， 多见于 50 60岁以上的动脉 硬 化 、 高血压 、 冠心病或糖尿病患者 。

男性稍多于 女性 通常可有 先兆症状 ， 如头昏 、 头痛等； 先兆表现 脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的 病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂， 流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子部 分病人发病前有肢体麻木感，说话不清， 一过性眼前发黑，头晕，血压波动（可以 升高或偏低）等短暂脑缺血的症状这些 先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常 常被人忽视 临床表现（续） 起病形式：多数在 安静休息时发病 ， 部分于 睡眠 中发生 ， 次晨被发现不能说话 ， 一侧肢体瘫痪 通常在 1 3天内病情发展达到高峰 常表现为 各种类型的失语、偏瘫和偏身感觉障碍 临床类型 可逆性缺血性神经功能缺失： 症状和体征 持续时间超过 24h， 但在 1 3周内完全恢复 ， 不留任何后遗症 完全型：起病 6h内病情达高峰 ， 为完全性 偏瘫 ， 病情重 ， 甚至出现昏迷 ， 多见于血 栓 -栓塞 临床类型（续） 进展型：脑缺血症状逐渐进展 ， 阶梯式加重 ， 可持续 6h至数日 ， 可出现对侧偏瘫 、 偏身感觉障 碍 、 失语等 ， 严重者可引起颅内压增高 、 昏迷 、 死亡 。

缓慢进展型：症状在起病 2周后仍逐渐发展 多见 于颈内动脉颅外段血栓形成 ， 且多与全身或局部 因素所致的脑灌流减少有关 实验室及其他检查 血液检查 血糖 、 血脂 、 血液流变学 、 血常规检查等 CT检查 24h以后脑梗死区出现 低密度灶 MRI、 TCD、 DSA 诊断要点 中老年病人 有高血压 、 高血脂 、 糖尿病等病史 ， 发病前有 TIA史 在安静休息时发病 发病时意识清醒 ， 偏瘫 、 失语等 NS局灶症状体征逐渐 加重 结合头部 CT及 MRI检查 ， 可明确诊断 治疗要点 急性期治疗 1.早期溶栓 发病后 6h内 采用溶栓治疗可 使血管再通 ， 减轻脑水肿 ， 缩小梗死灶 常用的溶栓药物：重组组织型纤溶酶原 激活剂 、 尿激酶 、 链激酶等 2.调整血压 急性期的血压应维持在发病 前平时稍高的水平 治疗要点（续） 3.防治脑水肿 常用 20%甘露醇 、 地塞米松 、 呋噻米 、 布瑞得 、 清蛋白等 4.抗凝治疗 主要用于进展型脑梗死病人 。

5.血液稀释疗法 常用低分子右旋糖酐静滴 6.血管扩张剂 7.钙通道阻滞剂 尼莫地平、西比灵等 8.高压氧治疗 治疗要点（续） 9.抗血小板聚集治疗 10.脑保护治疗 11.中医药治疗 活血化瘀 、 通经活络 12.外科治疗 13.血管内介入治疗 如颈动脉支架放臵等 恢复期治疗 ：目的是促进神经功能康复 脑血栓形成的护理 护理评估 常用护理诊断 /问题 护理目标 护理措施及依据 护理评价 健康指导 护理评估 1. 病史评估 起病情况： 如起病的时间 、 方式 、 有无明显的前 驱症状和伴发症状 病因和危险因素： 年龄 、 性别 ， 有无脑动脉硬化 、 高 BP、 高脂血症及 TIA病史 ， 是否遵医嘱正 确服用降压 、 降糖 、 降脂及抗凝药物 护理评估（续） 生活方式与饮食习惯： 注意是否长期摄入高钠盐 、 高动物脂肪 ， 有无烟酒等特殊嗜好 ， 有无家族史 心理 -社会状况： 病人 、 家属和照顾者 2. 身体评估 意识与精神状态 护理评估（续） 头面颈部检查： 瞳孔 、 视野 、 眼球运动 、 面部表情 ， 鼻唇沟 ， 听力 ， 吞咽或咀嚼 ， 言语 ， 颈动脉搏动等 。

四肢躯干检查 ：肢体活动与感觉 、 步态 、 不自主动 作 ， 四肢肌力 、 肌张力 、 肌营养 ， 关节活动 ， 皮肤 情况及括约肌功能 生命体征监测： T、 P、 R、 BP 肌力的评估 0级： 肌肉无任何收缩（完全瘫痪） 1级： 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节） 2级： 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起 3级： 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级： 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常 5级： 正常肌力 护理评估 （续） 偏瘫步态 (右侧偏瘫 ) 护理评估 （续） 3. 实验室及其他检查 血糖 、 血脂 、 血液流变学 头部 CT、 MRI检查 SPECT检查 TCD检查 常用护理诊断 /问题 躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关 吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关 护理目标 病人适应卧床或生活自理能力降低的状态 ， 能采取有效 的沟通方式 ， 生活和情感需要得到满足 ， 情绪稳定 ， 舒 适感增强 。

能配合进行语言和肢体功能的康复训练 ， 掌握恰当的进 食方法 ， 维持正常的营养供给；语言表达能力和躯体活 动能力逐步增强 ， 吞咽功能逐步恢复正常 能描述可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施 ， 不发生受伤 、 误吸 、 压疮及各种感染 护理措施及依据 1.躯体活动障碍 （ 1） 生活护理 ： 卧位 （ 强调急性期 平卧头低位 ） 皮 肤护理 、 压疮预防 、 个人卫生处臵等 （ 2） 安全护理 ： 护栏 、 扶手 、 手杖 、 呼叫器等 ， 床 、 地面 、 运动场所 ， 衣服 、 鞋 ， 运动方式 、 运动时间 、 运动量等 病房走道扶手 床栏 护理措施及依据 (续 ) （ 3）康复护理 早期康复干预：重要性、开始时间、训练内容 卒中单元（ stroke unit, SU）：指改善住院病人的医疗 管理模式，专为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言 训练、心理康复和健康康复，提高疗效的组织系统将卒 中的急救、治疗、护理及康复有机地融为一体，改善病人 预后，提高生活质量 护理措施及依据（续） 肢体功能康复 保持良好的肢体位臵（软枕支持） 翻身（患侧卧位最重要） 重视患侧刺激 床上运动训练 护理措施及依据（续） Bobath握手 桥式运动 关节被动运动 起坐训练 恢复期康复训练（转移动作、坐位、站立、步 行、平衡及 ADL训练） 综合康复治疗（针灸、理疗、按摩等） Bobath握手 手指伸展与手部背屈运动 Bobath握手 手指伸展与手部背屈运动 桥式运动 (选择性伸髋 ) 正确的坐姿 床上坐姿 椅上坐姿 轮椅坐姿 床向轮椅转移训练 上 下 梯 级 训 练 护理措施及依据 (续 ) （ 4）用药护理： 溶栓抗凝药：严格药物剂量 ， 监测 AT和 APTT、 观 察有无 皮肤及消化道出血倾向 ；观察有无并发颅 内出血和栓子脱落引起的小栓塞 。

扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时 ， 滴 速应慢 ， 同时应 监测血压变化 使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时 ， 可出现 发热 、 皮疹甚至 过敏性休克 ， 应密切观察 （ 5）心理支持 护理措施及依据 (续 ) 2.吞咽障碍 (1)评估吞咽障碍的程度 (2)饮食指导 鼓励进食 ， 少量多餐 ； 选择 软饭 、 半流质或糊状食物 ， 避免粗糙 、 干 硬 、 辛辣等刺激性食物； 不能进食时给予营养支持或鼻饲 护理措施及依据（续） （ 3） 防止窒息： 保持进餐环境安静 、 减少进餐时的干扰因素 提供 充足的进餐时间 掌握正确的进食方法 （ 如吃饭或饮水时 抬高床头 ， 尽量端坐 ， 头稍前倾 ） 床旁备吸引装臵 ， 必要时安臵口咽通气管和行气 管插管 ， 保持呼吸道通畅 吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水 护理措施及依据（续） （ 4） 留臵胃管的护理： 1） 饮食原则与内容： 进食高蛋白质 、 高维生素 、 无刺激性的流汁 ， 总热量 1500卡左右 留置胃管的护理 高能营养液持续鼻饲 护理措施及依据（续） 2） 鼻饲方法与注意事项： 洗手 ， 餐具的卫生与消毒 鼻饲前回抽胃液 ， 证实胃管在胃内后灌食 每次 200ml左右 ， 每天 5 6次 ， 间隔 2 3h， 适宜温度为 38 左右 抬高床头 ， 防止返流 鼻饲的速度应缓慢 护理措施及依据（续） 妥善固定管 保持管道通畅和外端清洁 口腔护理 注意观察病人反应 定时评估病人营养状态 及时更换 护理措施及依据（续） 3.语言沟通障碍 沟通方法指导 ：提问简单的问题，借助卡片、笔、 本、图片、表情或手势沟通，安静的语言交流环 境，关心、体贴，缓慢、耐心等。

语言康复训练 ：肌群运动、发音、复述、命名训 练等，由少到多、由易到难、由简单到复杂原则， 循序渐进 语言训练（借助于图片） 护理措施及依据（续） 生活自理缺陷 协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助 将病人经常使用的物品放在易拿取处，以方便病 人随时取用 信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复 鼓励病人独自完成生活自理活动，以增强病人自 我照顾的能力和信心，以适应回归社会和家庭的 需要，提高生存质量 护理措施及依据（续） 穿衣 /修饰自理缺陷 指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱 衣是先脱健侧，后脱患侧 鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方 便和穿着舒服 穿不用系带的鞋子 给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并适 当摇高床头，需要时帮助病人 护理措施及依据（续） 卫生 /沐浴自理缺陷 帮助病人完成晨晚间护理，协助病人洗脸、 刷牙、漱口、梳头、剪指甲 洗澡时需要有家属或陪护人员在场，给予 适当的帮助 必要时给予床上擦浴，管好门窗，调节室 温 出汗多时及时擦洗，更换干净衣裤 护理措施及依据（续） 入厕自理缺陷 如厕时需有人陪护，给予必要的帮助 入厕时注意安全，防止跌倒 鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保 持大便通畅 必要时给予便器，协助其在床上排便 健康指导 疾病知识和康复指导 合理饮食 日常生活指导 定期体检 照顾者指导 回目录 家庭护理 1、心理护理 脑血管病多发生于老年人，他们生活处 理能力较差，再加上患有后遗症，对治疗 易产生急躁情绪，或失去治疗信心，所以 亲属在对病人进行护理时，要做到耐心、 细心，随时了解病人心理活动，做病人的 思想工作，使其增强战胜疾病的信心。

家庭护理 2、注意个人卫生： 要定时擦身，帮助病人更换衣裤，晒被 褥保持口腔卫生偏瘫病人自己不能刷 牙时，可用消毒纱布蘸温开水擦洗口腔， 或用棉签、棉球蘸温盐水替病人擦净口腔 各部，每日早、晚各 1次 家庭护理 3、注意预防褥疮： 长期卧床的偏瘫病人，且长时间保持某一固定位置或 姿势，其身体受压部位，如下背及腰背部皮肤和软组织血 循环受阻，营养不良，抵抗力差，致使局部皮肤发红、破 溃、糜烂、溃疡，缍形成褥疮严重时溃疡扩大加深，继 发全身感染，可引起败血症而危及生命为了预防褥疮， 要注意改变卧床姿势，每隔 2-3小时给病人翻身 1次床褥 要保持平整、干燥、清洁，大小便后及时处理干净，使皮 肤保持干燥、卫生如局部皮肤开始发红，可用 50%酒精 涂擦，并轻轻环形按摩该处也可用艾条灸局部，使皮肤 微微发热若已形成褥疮，应在医生指导下，按各期褥疮 进行处理 家庭护理 4、注意预防肺部感染： 偏瘫卧床病人抵抗力差，容易发生肺部 感染因此，要特别小心避免受凉，防止 感冒，否则上呼吸道感染后痰液不易咳出， 极易向下呼吸道蔓延引起肺部感染 家庭护理 5、注意大小便的处理： 有些偏瘫病人大小便失禁。

如不及时处理干 净，容易引起泌尿系统感染因此，必须注意经 常更换垫布，保持局部清洁如有肛周或皮肤发 红，可用温水冼净、擦干，并涂以氧化锌糊剂以 保护皮肤如有大便秘结，应及时通便，可用开 塞露或用肥皂水灌肠饮食中增加纤维素摄入， 可在一定程度上预防大便干结中药番泻叶泡水 代茶饮，具有较好的通便功能，不妨一试 家庭护理 6、注意营养： 偏瘫患者由于无法照料自己和可能存在吞吐障 碍，有相当一部分人处于营养不足或营养不良状 态因此，在家庭护理中要特别注意加强营养， 保证病人蛋白质、维生素、纤维素和电解质的供 给吞咽障碍尚未完全恢复的病人，可吃一些软 的固体食物必要时应坚持押饲如有条件，可 请营养学专家会诊，以帮助确定最佳的供给营养 的方式，如采用静脉营养还是经口营养，以保证 患者在康复期得到所需的营养 家庭护理 7、加强功能锻炼指导 根据病人情况，可使病人主动活动和被 动活动相结合，床上锻炼与床下锻炼相结 合，全身锻炼与局部锻炼相结合同时注 意治疗原发疾病，积极治疗高血压、高脂 血症、冠心病、糖尿病等还要使病人合 理安排生活，劳逸结合，且避免情绪激动， 定期检查血压。