连续性血液净化知识讲解

连续性血液净化治疗常用技术及其护理成莉莉成莉莉 概念及简史概念及简史 应用指征及临床应用应用指征及临床应用治疗模式及其原理治疗模式及其原理 治疗中的观察及护理治疗中的观察及护理12354ContinuousRenalCRRTCRTherapyTReplacementR 肾脏肾脏 治疗治疗连续性连续性替代替代所有缓慢、连续性清除水分和溶质的治疗总称所有缓慢、连续性清除水分和溶质的治疗总称ContinuousBloodCBPCBpurificationpurificationp 净化净化连续性连续性血液血液CRRT应应用用指指征征肾脏疾病肾脏疾病指征指征非肾脏疾病非肾脏疾病指征指征急性肾损害是CRRT的最重要的指征一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心脏手术后、败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温39.5）也可考虑进行CRRT治疗。CBP重症急性肾衰中应用重症急性肾衰中应用：非急性肾衰危重病中应用：非急性肾衰危重病中应用：1.严重全身炎症反应综合征严重全身炎症反应综合征2.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征3.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎4.挤压综合征挤压综合征5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血症休克、症休克、严重电解质和酸碱代谢紊乱、超高热等严重电解质和酸碱代谢紊乱、超高热等患者患者CRRT应应用用指指征征肾脏疾病肾脏疾病指征指征非肾脏疾病非肾脏疾病指征指征急性肾损害是CRRT的最重要的指征一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心脏手术后、败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温39.5）也可考虑进行CRRT治疗。CRRT的治疗模式的治疗模式 SCUF缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤CAVH or CVVH连续性血液滤过连续性血液滤过CAVHD or CVVHD连续性血液透析连续性血液透析CAVHDF or CVVHDF 连续性血液透析滤过连续性血液透析滤过HP血液灌流血液灌流PF血浆置换血浆置换CPFA连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附治治 疗疗 模模 式式 选选 择择SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50-10050-20050-20050-200透析液流量（ml/min）-10-2010-20清除率（L/min）12-3614-3620-40超滤率（ml/min）2-58-252-48-12中分子清除力+-+血滤器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流+弥散有效性清除液体清除较大分子清除小分子清除中小分子治治 疗疗 模模 式式 选选 择择单重血浆置换（SFPP)双重血浆置换(DFPP)血浆吸附(PA)全血灌流(HP)血浆分离器流速（ml/min）80-15080-10050-80-血浆成分分离器流速（ml/min）-25-30-通过吸附器流速（ml/min）-25-50100-200抗凝方案同同同同需要补充血浆是否-清除形式“广泛清除型”血浆置换法“保留白蛋白型”血浆清除法“分子筛或免疫”特定吸附“非特异性吸附”毒素法血液净化溶质清除原理血液净化溶质清除原理v超滤v弥散v对流 v吸附 11pumch icu wanghao超滤超滤v超滤超滤 跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧向作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动压力低的一侧移动 主要用于清除水分主要用于清除水分对流对流对流作用使溶质随血流移动，即对流作用使溶质随血流移动，即“溶剂拖移溶剂拖移”弥散弥散溶质从高浓度区域向低浓度区域扩散溶质从高浓度区域向低浓度区域扩散吸附吸附与溶质所带电荷相关与溶质所带电荷相关用于清除某些大分子物质、炎症介质等用于清除某些大分子物质、炎症介质等（一）缓慢连续性超滤（一）缓慢连续性超滤(SCUF)1、原理原理 SCUF主要原理是以对流的方式清主要原理是以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。有时需要加用透析治疗。SCUF分为两种类型：分为两种类型：动脉动脉静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤(AVSCUF)；静脉静脉静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤(VVSCUF)。动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液血滤器血滤器SCUF模式图模式图病人体内病人体内2、标准：、标准：应用低通量透析器；应用低通量透析器；Qb:50200 mlmin；Qf:2-8 mlmin。早年早年SCUF采用低通量透析器，近年来也主张采用低通量透析器，近年来也主张应用高通量滤器。应用高通量滤器。SCUF中最常见的问题是滤器丧失超滤功能，中最常见的问题是滤器丧失超滤功能，主要原因是滤器发生凝血或血流量减少，血压主要原因是滤器发生凝血或血流量减少，血压降低或管道扭曲可使血流量降低。降低或管道扭曲可使血流量降低。（一）缓慢连续性超滤（一）缓慢连续性超滤(SCUF)（二）（二）连续性动连续性动-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH)1、原理：以对流的原理清除体内大、中、小分子、原理：以对流的原理清除体内大、中、小分子物质、水份和电解质。根据原发病治疗的需要补充物质、水份和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。，以及调控机体容量平衡。动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液血滤器血滤器人体人体CAVH模式图模式图肝素泵肝素泵置换液置换液取样口取样口2、标准：标准：应用高通量血液滤过器；应用高通量血液滤过器；血流量血流量(Qb)：50-200 mlmin；超滤率；超滤率(Qf)：8-12 mimin；置换液流量（置换液流量（Qf）：常规）：常规 置换液置换液1-2Lh（低于血流（低于血流量的量的30；超滤率为超滤率为25ml（.h），高容量的血液滤），高容量的血液滤过超滤率为过超滤率为35ml（.h），甚至可高达），甚至可高达45ml（.h）。）。（二）（二）连续性动连续性动-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)3、优点：、优点：CVVH采用静脉采用静脉静脉血管通路，借助血泵辅助静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过(PACVVH)。CVVH血流量可达血流量可达100200 mlmin，一般采用，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36 Ld。用前。用前稀释法时，置换液可增加到稀释法时，置换液可增加到4856 Ld。由于前稀释。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。的比例，肝素用量明显减少。(二二)连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)（三）（三）连续性动连续性动(静静)-静脉血液透析静脉血液透析 (CAVHD及及CVVHD)原理原理 ：主要依赖于弥散及少量对流清除溶：主要依赖于弥散及少量对流清除溶质。对小分子的清除率优于质。对小分子的清除率优于CVVHCVVH，适用于高分，适用于高分解 代 谢 的 肾 衰 患 者，可 维 持 血 尿 素 氮 在解 代 谢 的 肾 衰 患 者，可 维 持 血 尿 素 氮 在25mmol/L25mmol/L以下，而且滤器寿命较长。以下，而且滤器寿命较长。透析液透析液血滤器血滤器泵泵动脉（动脉（CAVHD）静脉引出静脉引出(CVVHD)静脉端静脉端滤出液滤出液透析液透析液CAVHD/CVVHD模式图模式图2.CVVHD 标准标准 应用低通量透析器；应用低通量透析器；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；透析液逆向输入；透析液逆向输入；借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环；Qb:50200mlmin；透析液流量；透析液流量 Qd：1020 mlmin。（三）（三）连续性动连续性动(静静)-静脉血液透析静脉血液透析 (CAVHD及及CVVHD)CVVHD至少比至少比CVVH多两个优点：多两个优点：能更多地清除小分子物质，对于重症急性肾功能更多地清除小分子物质，对于重症急性肾功能衰竭（能衰竭（ARF）或伴有多器官功能衰竭综合征（或伴有多器官功能衰竭综合征（MODS）者，可以维持血浆尿素氮（者，可以维持血浆尿素氮（BUN）在在25mmolL以下；以下；每小时平衡液量减少。每小时平衡液量减少。1、原理：通过弥散和对流的方式清除溶质，原理：通过弥散和对流的方式清除溶质，CVVHDFCVVHDF也是在也是在CVVHCVVH的基础上发展起来的，溶质清除的基础上发展起来的，溶质清除率增加率增加4040；常采用常采用5050的置换液和的置换液和50%50%透析液的透析液的配比方式，置换液多采用后稀释的输注方式补入。配比方式，置换液多采用后稀释的输注方式补入。(四）连续性动四）连续性动(静静)-)-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过 (CAVHDF(CAVHDF与与CVVHDF)CVVHDF)静脉端静脉端滤出液滤出液血滤器血滤器CAVHDF/CVVHDF模式图模式图置换液置换液透析液透析液动脉（动脉（CAVHD）静脉引出静脉引出(CVVHD)泵泵2 2、标准、标准 静脉留置单针双腔导管建立血管通路；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环；Qb:100200 mlQb:100200 mlminmin；Qf:815 mlQf:815 mlminmin；QdQd：2040mL2040mLminmin。(四）连续性动四）连续性动(静静)-)-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过 (CAVHDF(CAVHDF与与CVVHDF)CVVHDF)（五）血液灌流（五）血液灌流(HP)(HP)33pumch icu wanghao（1 1）原理：通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药）原理：通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。化治疗方法或手段。活性炭活性炭血流血流血流血流2 2、标准、标准 静脉留置单针双腔导管建立血管通路；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环；Qb:100200 mlQb:100200 mlminmin；流速越快吸附率越低流速越快吸附率越低，灌流时间越长，反之，流速越慢吸附率越高，灌流时间越长，反之，流速越慢吸附率越高，灌流时间越短。，灌流时间越短。常用吸附剂有以下几种：常用吸附剂有以下几种：活性炭、活性炭、树脂、免树脂、免疫吸附剂疫吸附剂（五）血液灌流（五）血液灌流(HP)(HP)（六）血浆置换（六）血浆置换(PE)(PE)1、原理原理:通过血浆分离器将患者的血浆和血通过血浆分离器将患者的血浆和血细胞分离，弃掉含有治病因子的血浆，同时补充细胞分离，弃掉含有治病因子的血浆，同时补充等量置换液（通常采用新鲜冰冻血浆、普通血浆等量置换液（通常采用新鲜冰冻血浆、普通血浆或白蛋白），从而达到治疗疾病的目的。或白蛋白），从而达到治疗疾病的目的。2 2、标准、标准 ：血流量一般在血流量一般在100-150mlmin，血浆容量（血浆容量（PV）的估算：）的估算：PV=（1-Hct）(b+cw)Hct:血细胞比容血细胞比容，W：体重（：体重（Kg），），b：常数：常数男性男性1530，女性为，女性为864，c:常数男性为常数男性为41，女，女性为性为47.2（六）血浆置换（六）血浆置换(PE)(PE)（七）连续性血浆滤过吸咐（七）连续性血浆滤过吸咐(CPFA)(CPFA)19981998年年TettaTetta等提出等提出CPFACPFA，应用血浆滤过器，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的碳或连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸咐装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路树脂吸咐装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内返回体内(不需要补充置换液）。不需要补充置换液）。QbQb：5050200 ml200 mlminmin，QfQf：202030 mi30 mimin min（临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除）临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除）CPFACPFA也可以与也可以与HFHF或或HDHD联合应用。联合应用。动脉端动脉端静脉端静脉端滤滤过过液液血浆分离器血浆分离器病人体内病人体内血浆吸附器血浆吸附器CPFACPFA模式图模式图Diapact CRRT(BBraun)KM-8900（日本，日科公司）（日本，日科公司）Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典瑞典)Prisma(Hospal，Lyon，瑞典，瑞典)，肝素抗凝法肝素抗凝法全身肝素化抗凝法：肝素抗凝仍是CRRT中最常见的抗凝法，常用剂量为首次剂量20u/kg，维持量为5-15u/kg.h,或500u/h肝素抗凝法肝素抗凝法无肝素抗凝法：无肝素抗凝法：首先用含肝素5000/L的等渗盐水预充滤器和管路，浸泡15-30min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。每15-30min盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。v 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝法行CRRT。首先用含肝素5000/L的等渗盐水预充滤器和管路，浸泡15-30min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。血流量维持200-300ml/min，每15-30min盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。抗凝方法 优点 不足功效监测指标肝素 抗凝效果好 出血、血小板减少症 良好 PTT/ACT 低分子肝素降低血小板减少症出血 良好 抗Xa活性局部肝素化鱼精蛋白中和减少出血 良好 PTT/ACT 枸橼酸 出血危险性最小代谢失调，需特殊透析液 特好PTT/ACT前列腺环素 降低出血危险严重高血压不足 血栓弹力图 无抗凝，定时盐水冲洗 无出血危险虑过膜凝血不足 出 血凝 血感 染常见并发症的观察常见并发症的观察主要原因体外循环中抗凝剂的应用观察内容加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察预防及早发现出血并发症，通知医生及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血有一定的作保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血有一定的作用，建议静脉壶平面保持用，建议静脉壶平面保持2/32/3水平水平如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器提示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素或泵前滴注小剂量肝素因血流量低易凝血因血流量低易凝血 及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会保持合适的静脉壶血液平面避免空气进入循环管路及早发现凝血的征兆保持血流量的稳定危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和和CRRTCRRT过程中的无菌技术是预防感染的重要环节过程中的无菌技术是预防感染的重要环节每日局部换药每日局部换药敷料潮湿或被污染时及时更换敷料潮湿或被污染时及时更换CRRTCRRT暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露严格执行无菌操作严格执行无菌操作加强留置导管的护理加强留置导管的护理监测体温变化监测体温变化操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布固定，防止扭曲、污染、渗血固定，防止扭曲、污染、渗血保持置管的局部清洁干燥，减少感染机会保持置管的局部清洁干燥，减少感染机会优点优点:l自动化高自动化高;l可多种治疗模式可多种治疗模式,可可 同时前后稀释同时前后稀释;l加温装置高效加温装置高效.缺点缺点:l专用管路专用管路,费用高费用高.nCBPCBP机器的压力监测机器的压力监测:动脉压动脉压(PA)(PA)滤器前压滤器前压(PBF)(PBF)静脉压静脉压(PV)(PV)超滤液侧压超滤液侧压(PF)(PF)跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)滤器压力降滤器压力降(PFD)(PFD)nCBPCBP机器安全性监测机器安全性监测:空气监测空气监测漏血监测漏血监测其他其他:温度监测温度监测,漏电保护装置漏电保护装置CBP 机机 器器 的的 压压 力力 监监 测测 保护罩保护罩CBP 机机 器器 的的 压压 力力 监监 测测各各 压压 力力 示示 意意 图图常见机器报警有：空气报警空气报警动脉压报警动脉压报警滤器前压报警滤器前压报警静脉压高报警静脉压高报警静脉压低报警静脉压低报警跨膜压报警跨膜压报警漏血报警漏血报警平衡报警平衡报警原因原因处理处理静脉管路受压或扭曲静脉管路受压或扭曲检查解除管路受压、扭曲检查解除管路受压、扭曲血管通路位置不佳血管通路位置不佳检查调整静脉回路的位置检查调整静脉回路的位置静脉穿刺血肿静脉穿刺血肿检查并重新穿刺检查并重新穿刺管路内有血凝块管路内有血凝块清除血凝块或更换管路清除血凝块或更换管路原因原因处理处理原因原因处理处理穿刺针滑脱或管路脱开穿刺针滑脱或管路脱开立即关泵并重新穿刺立即关泵并重新穿刺管路断开或有裂缝管路断开或有裂缝更换管路更换管路滤器与静脉压监测点之间滤器与静脉压监测点之间的管路受压或扭曲的管路受压或扭曲解除管路受压、扭曲状态解除管路受压、扭曲状态 血流量太低血流量太低或压力报警范围小或压力报警范围小调整血流量和压力报警范围调整血流量和压力报警范围原因原因处理处理滤器凝血滤器凝血更换滤器更换滤器滤液管扭曲滤液管扭曲或处于夹闭状态或处于夹闭状态打开并疏通滤液管路打开并疏通滤液管路 设置的超滤率太大设置的超滤率太大调整合适的超滤量调整合适的超滤量血流量过低血流量过低提高血流量提高血流量原因原因处理处理置换液袋、废液袋挂的位置置换液袋、废液袋挂的位置不正确或破损引起漏液不正确或破损引起漏液调整挂的位置或更换袋子调整挂的位置或更换袋子滤液袋连接处打结扭曲滤液袋连接处打结扭曲或夹子未打开或夹子未打开打开夹子并理顺管道打开夹子并理顺管道置换液袋、废液袋体积过大置换液袋、废液袋体积过大触及机器周围部分触及机器周围部分检查是否触及机器周围部分检查是否触及机器周围部分原因原因处理处理管路安装不佳或连接不紧管路安装不佳或连接不紧检查管路安装及各连接处检查管路安装及各连接处 静脉液面过低或滤网漂浮静脉液面过低或滤网漂浮调整液面或更换管路调整液面或更换管路静脉壶内有气泡静脉壶内有气泡轻拍静脉壶将气泡往上赶轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去并用针筒抽去血流量不足血流量不足检查血管通路检查血管通路,监测血压监测血压静脉壶表面不光洁，静脉壶表面不光洁，探测器污染探测器污染用酒精棉球擦拭静脉壶表面用酒精棉球擦拭静脉壶表面 原因原因处理处理排气壶安装未到位排气壶安装未到位排气壶安装到位排气壶安装到位置换液提前加热温度过高置换液提前加热温度过高置换液提前加热温度置换液提前加热温度不要过高不要过高室温过高室温过高调整室温调整室温原因原因处理处理滤器破膜滤器破膜更换滤器更换滤器 废液壶表面光洁度不佳，探测器污染，废液壶表面光洁度不佳，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液浑浊壶内废液未装满或超滤液浑浊 用酒精棉球擦拭静脉壶表面及探测器用酒精棉球擦拭静脉壶表面及探测器将废液壶内装满或更换管路将废液壶内装满或更换管路 假报警假报警:黄疸或服用利福平黄疸或服用利福平采用假的废液壶采用假的废液壶