一例真菌感染患者的病例讨论

—例真菌感染的病例讨论病史摘要（2012-5-1）：患者辛艳海（676159），男38岁主 诉：因咳嗽、咳痰、呼吸困难3个月，加重伴发热1天入院现病史：该患者病程短缘于3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰多，就诊 于吉林大学中日联谊医院并诊断为双肺肺炎，述痰培养见“曲霉菌”给予抗感 染治疗后（头抱四代具体不详，米卡芬静100mg日一次），病情好转出院1个 月前患者再次出现咳嗽加重、咳较多黄色粘痰，易咳出，并伴有活动后呼吸困难， 自行抗感染治疗（美罗培南和莫西沙星）3天，病情稍有所缓解，就诊于我院诊 断为“肺炎”抗感染（静点莫西沙星、口服伏立康唑威凡）等治疗后好转，出 院后一直口服伏立康唑（威凡）1天前患者再次出现咳嗽、咳痰、呼吸困难加 重，咳黄色、黑色粘痰，呼吸困难活动后加重，伴有发热，体温最高达38.0°C 既往病史：甲型肝炎、乙型肝炎病史22年（已治愈，具体不详）3年前患有出 血性胃炎3个月前于吉林大学中日联谊医院明确诊断为皮肌炎2型糖尿病3 个月，未系统监测血糖既往用药史：现口服甲泼尼龙片22mg现应用甘舒霖（早24U-晚14U）皮下注 射药物过敏史：否认家族史：否认家族遗传性疾病史。

入院査体：胸廓对称，无畸形叩诊清音触觉语颤无明显增强及减弱听诊双 肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，以左下肺为著，未闻及胸膜摩擦音辅助检査：胸部CT见（2012-4-9）：双肺炎症病变，待除外合并结核及特殊菌感染所致，请 结合临床其他检查双侧胸膜增厚胸部CT见（2012-5-1）：考虑两肺炎性病变，与前片比较（2012-4-9）病变范 围略有扩大双侧胸膜增厚诊断：双肺肺炎、皮肌炎、2型糖尿病、电解质紊乱-低钾血症、肝囊肿、侵袭 性肺曲霉病、左侧胸腔积液使用药物123781012151617202430抗菌 药物伏立康唑片（威凡片）200mg 口服bid■>0.9%氯化钠注射液100ml哌拉西林舒巴坦注射剂（一君）5.0g静点bid■0.9%氯化钠注射液100ml头抱哌酮舒巴坦（舒普深）3.0g 静点bid0.9%氯化钠注射液100ml哌拉西林舒巴坦注射剂（一君）5.0g静点bidlit0.9%氯化钠注射液100ml亚胺培南西司他丁（泰能）1.0g 静点tid*0.9%氯化钠注射液100ml多立培南一瓶 静点tid0.9%氯化钠注射液250ml伏立康唑注射剂（丽福康）0.2g 静点bidfc--化痰 平喘0.9%氯化钠注射液20ml氨溴索注射液（伊诺舒）60mg 静推bid■乙酰半胱氨酸泡腾片（富露施）600mg 口服bid■复方甲氧那明胶囊（阿斯美）25mg 口服tid—►0.9%氯化钠注射液100ml多索茶碱注射剂（朗铭）0.2g 静点bid止血药0.9%氯化钠注射液100ml血凝酶注射剂（巴曲亭）1U 静推bidIfc-■0.9%氯化钠注射液100ml浓氯化钠注射剂（江苏）3g 静点qd■■激素甲泼尼龙片（美卓乐）18mg 口服qd甲泼尼龙片（美卓乐）14mg 口服qd■甲泼尼龙片（美卓乐）12mg 口服qd4IF保护胃 黏膜奥美拉唑肠溶片（奥美）20mg 口服bid■h-保护肝脏还原型谷胱甘肽片（阿拓莫兰）0.4g 口服tidfc--■胰岛素混合重组人胰岛素注射剂30/70 （甘舒霖30R 芯）早24U晚14U皮下注射■■使用的治疗药物: 检査对比:血常规5月3日5月8日5月14日白细胞15.3 t10.9 t13.9 t中性粒细胞86.2 t75.3 t80.2 t淋巴细胞9.6 I19.8 I13.1 I红细胞3.77 I3.76 I3.95 I血小板188237213体温监测:病情摘要主诉」亥患一般状态尚可，仍有咳嗽、咳痰，痰多,今晨出现痰中带血，为暗红色。

査体:：血压140/70mmHg,胸廓对称，无畸形叩诊清音触觉语颤无明显增强及减弱听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，以左下肺为著，未闻及胸膜摩擦音辅助检查：真菌D-葡聚糖检测：1-3- B -D葡聚糖40.30pg/ml t凝血功能：凝血酶原时间9.6s,凝血酶原国际正常比值0.81，凝血酶原活动度155%, 5.2纤维蛋白原测定4.94g/L2）肝肾功能未见异常处置：停用伏立康唑片0.9%氯化钠注射液250ml伏立康唑注射剂（丽福康）0.2g」静点 bid0.9%氯化钠注射液100ml氨溴索注射液（伊诺舒）60mg」静推 bid乙酰半胱氨酸泡腾片（富露施）600mg 口服 bid0.9%氯化钠注射液 100ml n血凝酶注射剂（巴曲亭）1U 1U 」静推 bid0.9%氯化钠注射液 100ml n浓氯化钠注射剂（江苏） 3g 」静推 qd奥美拉唑肠溶片（奥美） 20mg 口服 bid其他治疗同前5.5(5)辅助检查：痰培养（2012 5 2）：未培养出致病菌，未培养出念珠菌支气管灌洗液（2012 5 3）：未培养出致病菌，未培养出念珠菌5.8(8)主诉：该患一般状态尚可，仍有咳嗽、咳痰，痰较前减少，偶有痰中带血，无发热。

查体：血压125/70mmHg，胸廓对称，无畸形叩诊清音听诊双肺呼吸音粗，双 肺可闻及少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音辅助检查：血常规：白细胞总数10.9X10T/L,中性粒细胞百分比75.3%，中性粒细 胞计数8.20X 10人9/L，红细胞计数3.76X 10人12/L凝血功能：凝血酶原时间9.0s,凝血酶原国际正常比值0.76,凝血酶原活动度160%， 血生化：总蛋白58.0g/L，白蛋白31.2g/L处置：停用哌拉西林舒巴坦0.9%氯化钠注射液 100ml n头抱哌酮舒巴坦（舒普深） 3.0g 」静点 bid复方甲氧那明胶囊（阿斯美） 25mg 口服 tid其他治疗同前5.10(10)主诉：目前患者病情好转，无发热，但咳嗽较前剧烈，且出现气短、胸闷症状，自 述为应用头抱哌酮舒巴坦后出现上述症状，之前应用哌拉西林舒巴坦效果好，患者 强烈建议继续应用查体：血压130/70mmHg，胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干、湿 罗音，未闻及胸膜摩擦音辅助检查：复查胸部CT：双肺可见散在斑片状、结节样高密度影，部分病灶内可见 空洞影，病灶以左肺下叶为著，与前片（2012.4.9）相比较，有所吸收。

左侧胸腔见少许弧形液体样密度影支气管舒张试验：FEV1 6.2%, FEV1/FVC 79.84%, 1、常规肺通气功能符合轻度混 合型障碍；2、小气道功能符合中度阻塞型障碍；3、支气管舒张测定结果阴性肺弥散功能检查：1、肺弥散功能符合重度障碍；TLCO%=62v80.2、残气/肺总量百 分比符合轻度正常处置：停用头胞哌酮舒巴坦、甲泼尼龙片（美卓乐）改为14mg 口服qd加用0.9%氯化钠注射液 100ml n哌拉西林舒巴坦注射剂（一君）5.0g 」静点 bid0.9%氯化钠注射液 100ml n多索茶碱注射剂（朗铭） 0.2g 」静点 bid还原型谷胱甘肽片（阿拓莫兰）0.4g 口服 bid其他治疗同前5.12(12)辅助检査：真菌D-葡聚糖检测：1-3- B -D葡聚糖33.65pg/ml仁处置：停用血凝酶注射剂（巴曲亭）其他治疗同前5.14(14)主诉：该患一般状态尚可，咳嗽、咳痰、气短明显好转，无痰中带血，无发热 查体：胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音及胸膜摩擦音 辅助检査：血常规：白细胞总数15.3X10A9/L，中性粒细胞百分比86.2%，淋巴细胞 百分比9.6%，中性粒细胞计数13.20X10人9/L，红细胞计数3.77X 10人12/L。

血生化：总蛋白58.0g/L，白蛋白31.2g/L，乳酸脱氢酶367U/L，肌酐34.2umol/L 处置：治疗同前日5.16(16)主诉：患者自述应用哌拉西林舒巴坦效果欠佳，听诊双肺呼吸音粗 处置：停用哌拉西林舒巴坦加用0.9%氯化钠注射液 100ml n亚胺培南西司他丁（泰能） 1.0g 」静点 tid其他治疗同前5.17（17）主诉：患者自述应用亚胺培南后出现心慌，停用后好转 处置：停用亚胺培南西司他丁加用0.9%氯化钠注射液 100ml n多立培南 1.0g 」静点 tid其他治疗同前5.24（24）主诉：该患一般状态尚可，咳嗽、咳痰，无明显气短，无痰中带血，无发热 查体：胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音及胸膜摩擦音 处置：甲泼尼龙片（美卓乐）改为12mg 口服qd其他治疗同前5.30（30）主诉：该患一般状态尚可，无咳嗽，咳痰，无发热，无痰中带血查体：胸廓对称，听诊双肺呼吸音略粗，双肺未闻及明显干湿罗音及胸膜摩擦音检查：真菌D-葡聚糖检测：1-3-0-D葡聚糖v10pg/ml血生化：钾 3.69mmol/L，钠 143.3mmol/L胸部CT （2012-5-27）：肝脏内见小圆形低密度影，大小约10mmx13mm，CT值约 12HU。

诊断提示：与前片（2012.5.9）相比较，双肺病灶明显吸收处置：目前患者病情明显好转，离子恢复正常，嘱其正常饮食复查胸部CT可见 病灶吸收明显，需继续巩固治疗，稳定病情，准予出院讨论问题:1、 患者几次痰培养及支气管灌洗均未检出致病菌，是否是曲霉菌感染？伊曲 康唑使用的疗程是否合理？2、 使用亚胺培南西司他丁钠后出现不良反应，换用多立培南是否有其他换药 方案？。