休克的再认识

休克的再认识认识休克的治疗休克的治疗几种常见休克的特点几种常见休克的特点休克的分类休克的分类休克的病理生理学休克的病理生理学探讨与思考探讨与思考休克的诊断休克的诊断休克的病理生理学学我们如何认识休克？是晕过去吗？是晕过去吗？( (昏厥昏厥) )昏厥：昏厥：是一种突发性、短暂性、一过性的意识丧是一种突发性、短暂性、一过性的意识丧失而昏倒失而昏倒. . 因一时性，广泛性脑缺血、缺氧引起，因一时性，广泛性脑缺血、缺氧引起，并在短时间内自然恢复并在短时间内自然恢复 是血压下降？是血压下降？症状描述症状描述脸色苍白或发绀脸色苍白或发绀四肢湿冷，出冷汗四肢湿冷，出冷汗脉搏细速脉搏细速尿量减少、甚至无尿尿量减少、甚至无尿神志淡漠、昏迷神志淡漠、昏迷脉压变小脉压变小 休克综合征休克综合征（Shock syndromeShock syndrome）BPBP80mmHg80mmHg 17311731年年Le DranLe Dran首次使用首次使用“shock”概念概念 第一阶段第一阶段WarrenWarren和和CrileCrile经典描述（休克综合症）经典描述（休克综合症） 第二阶段第二阶段 急性循环衰竭，关键是血压下降急性循环衰竭，关键是血压下降 第三阶段第三阶段 微循环学说微循环学说(20(20世纪世纪6060年代年代Lillihei)Lillihei) 第四阶段第四阶段 休克的细胞、体液机制休克的细胞、体液机制 休克认识研究历史休克认识研究历史休克的定义：指各种原因引起的有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合症。

休克早期各种损伤因素作用于机体并启动休克过程后，先由于心输出量的减少或外周阻力的下降而出现血压下降，但机体迅速做出代偿反应，包括交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、左心房容量感受器、血小板分泌血栓素A2等共同导致血管的收缩性反应，微循环系统对儿茶酚胺的敏感性不一致使微循环的灌注减少，动静脉短路和直接通路的开放，导致微循环障碍，组织缺血缺氧休克继续进展，组织器官灌注不能维持，细胞缺血缺氧继续加重，酸性代谢产物大量堆积，微循环中微动脉和毛细血管前括约肌对酸的耐受性差，对儿茶酚胺收缩血管的反应性下降，而微静脉和小静脉对酸的耐受力较强，继续保持收缩状态，此时毛细血管网流入多而流出少如微循环功能不能得到改善，休克继续加重，瘀滞在微循环中的血液浓缩，血小板和红细胞聚集，出现弥漫性血管内凝血，血管内皮损伤，组织细胞的损伤进一步加重，释放大量的细胞因子，器官组织不仅功能性损伤加重，而且出现组织结构性改变，组织细胞出现变性坏死，表现为MODS，导致更为严重的代谢紊乱和血流动力学异常形成恶性循环，最终休克不可逆转缩血管物质：儿茶酚胺、加压素、血栓素等扩血管物质：NO其他炎症介质和细胞因子：肿瘤坏死因子、白介素、-干扰素、心肌抑制因子、补体、溶酶体、纤溶酶等。

休克的分类类根据血流动力学的不同特征分为四类：1.低血容量性2.心源性3.分布性4.梗阻性低血容量性休克特点：循环容量的丢失，包括外源性和内源性丢失，主要是心脏前负荷不足导致心输出量下降，组织灌注减少血流动力学检测可发现中心静脉压下降，肺动脉嵌顿压下降，每搏输出量减少，心率加快和体循环阻力增高等参数改变心源性休克特点：基本机制是泵功能衰竭，原因主要有心肌梗死、心力衰竭和严重心律失常等由于心脏泵衰竭引起心输出量下降，循环灌注不良，组织细胞缺血缺氧血流动力学检测可以发现中心静脉压升高，肺动脉嵌顿压升高，心输出量下降，体循环阻力增高等参数改变分布性休克特点：基本机制为血管收缩舒张调节功能的异常使容量分布在异常的部位而表现为循环血量的相对不足以感染性休克为典型代表，血流动力学特点为体循环阻力下降、心输出量增高，肺循环阻力增加和心率改变导致组织灌注不良的基本原因是血流分布异常梗阻性休克特点：基本机制为血流的主要通道受阻，如腔静脉梗阻、心包缩窄或填塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等根据梗阻部位的不同可能有不同的血流动力学特点，但都是由于血流通道受阻导致心输出量下降，氧输送减少，而引起循环灌注不良，组织缺血缺氧。

根据梗阻部位的不同又分为心内梗阻性和心外梗阻性休克往往血流动力学改变急剧休克的诊断诊断休克的治疗疗基本原则：减少进一步的细胞损伤，维持最佳的组织灌注，纠正缺氧治疗方法分病因性治疗和支持性治疗两个方面休克的治疗疗早期紧急判断：1. 心输出量是否降低2. 容量负荷是否足够3. 治疗的程度是否合适23Starling曲线与血流动力学ABC理论 ABDABD是将心功能点由是将心功能点由A A移向移向D D点的最佳选择点的最佳选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施12DEDVCABSV24循环容量的快速判断方法有：容量负荷试验和被动抬腿试验25CVP导向的容量负荷试验 25 cmH2 2O原则原则CVPCVP改变幅度改变幅度意意 义义 2cmH2cmH2 2O O 可重复补液试验或有指征大量补液可重复补液试验或有指征大量补液 5 cmH5 cmH2 2O O 不能继续补液不能继续补液2 25 cmH5 cmH2 2O O等待等待 1010分钟，再次测定分钟，再次测定 CVPCVP，再与基础值比较，再与基础值比较 增加幅度增加幅度2 cmH2 cmH2 2O O，可重复液体负荷实验，可重复液体负荷实验 增加幅度增加幅度2 25cmH5cmH2 2O O，可输液，但应减慢输液速度，可输液，但应减慢输液速度26休克的治疗疗早期复苏：1. 气道管理与机械通气2. 循环容量的调整3. 正性肌力药物和血管活性药物4. 复苏的目标休克的治疗疗病因治疗：指对导致休克发生发展原因的去除。

低容量性休克时纠正造成循环容量减少的原因，如进行彻底的止血等；心源性休克是对心脏本身基本的治疗，如治疗心肌梗死、纠正心律失常等；分布性休克时去除导致血管收缩舒张功能异常的原因，如彻底控制感染、稳定机体自身炎症反应、去除过敏原因等；梗阻性休克时疏通循环血流通路，如狭窄瓣膜的扩张、心脏压塞的引流等休克的治疗疗延续性支持治疗：提高氧输送，维持氧供和氧耗之间的平衡，纠正内环境紊乱及进行合理的营养支持成为支持治疗的主要组成部分29氧输送和氧消耗氧输送由心输出量（CO）、血红蛋白含量（Hb）和动脉血氧饱和度（SaO2）所决定氧消耗是指组织每分钟所消耗的氧气量液体的选择选择晶体晶体OR胶体胶体血管活性药物的选择多巴胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素其他低血容量性休克病因：循环容量的丢失早期诊断依据：病史、症状、体征包括精神状态、皮肤湿冷、收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压减小（20mmHg）,尿量100次/分、CVP5cmH2O或肺动脉嵌顿压（PAWP）8mmHg另外乳酸和碱缺失有重要价值每搏量SV、心排量CO、氧输送DO2、氧消耗VO2、胃黏膜CO2张力、混合静脉血氧饱和度SVO2也有一定临床意义。

低血容量性休克监测一般临床监测：包括皮温、心率、血压、尿量和精神状态血流动力学监测：MAP、CVP与PAWP、CO与SV等氧代谢监测：SPO2、动脉血气分析、DO2与SVO2、动脉血乳酸、Phi和PgCO2实验室监测：血常规、电解质与肾功能、凝血功能床旁超声、X线等低血容量性休克治疗：病因治疗：尽快纠正引起容量丢失的病因，创伤失血性休克的患者尽快明确出血部位，尽量缩短急诊手术的时间液体复苏：液体选择、静脉通路的建立、容量负荷试验、输血治疗血管活性药物与正性肌力药物的使用酸中毒胃肠黏膜保护体温控制低血容量性休克复苏及预后评估指标：临床指标：神志、心率、血压、尿量氧输送与氧消耗SVO2血乳酸碱缺失PHi和PgCO2低血容量性休克未控制出血的失血性休克复苏：损伤控制性液体复苏策略心源性休克诊断标准：收缩压降至80mmHg，脉压20mmHg30分钟以上，并有心输出量指数的显著下降；有末梢灌注不良的表现，如精神迟钝、昏迷或烦躁、皮肤苍白湿冷，四肢厥冷，尿量减少20ml/h，同时具有这两项可确诊心源性休克监测：临床体征监测血流动力学监测重要脏器功能监测心源性休克治疗：主要包括急性心肌梗死后再灌注治疗、正性肌力药、机械性辅助循环（IABP）病因治疗：应用全身或冠状动脉局部溶纤维治疗、急性冠状动脉旁路手术、急性心瓣膜置换术、急性室间隔穿孔修补术等。

如无条件时采取紧急维持生命功能的对症治疗对症治疗要求达到以下指标：平均动脉压维持在80mmHg以上；心率90-100次/分；左心室充盈压20mmHg以下，心脏做功降低，心输出量提高心源性休克一般处理：卧床、止痛、镇静、氧疗或机械通气、血流动力学监测补充血容量强心药物：儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂、强心苷血管活性药物辅助循环：IABP、LVAD、ECMO再灌注与血管重建术：早期溶栓、经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)、冠脉搭桥（CABG）外科治疗机械通气感染性休克诊断标准：有明确感染病灶；有全身炎症反应存在；收缩压低于90mmHg或较原来基础值下降40mmHg，经积极液体复苏（20-40ml/kg）后血压没有反应或需血管活性药物维持；伴有组织器官的低灌注，如尿量少于30ml/h或有急性意识障碍等；血培养可能有致病微生物生长感染性休克治疗：6小时复苏集束化治疗： 血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊3小时内、ICU1小时内开始广谱抗生素治疗 如果有低血压或血乳酸大于4mmol/L，立即给予液体复苏20ml/kg，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压 65mmHg，CVP 8-12cmH2O，SCVO2 70%，如SCVO2不能达标，输注浓缩红细胞使血细胞比容大于30%，或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标感染性休克24小时管理集束化治疗 小剂量糖皮质激素的应用 控制血糖8.3mmol/L 重组人活化蛋白C的使用 机械通气患者限制平台压30cmH2O感染性休克其他支持治疗： 体温控制 内环境稳定 肾功能支持 营养支持 其他治疗梗阻性休克思考：1. 如何因地制宜的选择最适合我们医院的休克抢救治疗方案和流程？2. 如何在现有条件下尽早发现休克，尽早实施救治？专业前景ECMO的介绍谢 谢！。