健康体检自测问卷

健康体检自测问卷一、 基本信息姓名 性别 年龄 单位：二、 家族史1.在您的家族成员中是否有重大疾病的遗传史三、 过敏史2•您是否出现过过敏（）A•是B・否2-1 请选择过敏原（可多选）（ ）A.青霉素B.头抱类C.鸡蛋D.牛奶E.海鲜F.花粉或尘螨G粉尘H.洗洁剂1・化妆品J.其他四、 身体近况（3 个月内）3•您最近感觉身体总体健康状况如何（ ）A•好B. 一般C.差4.您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗（ ）A•没有B.偶尔C.经常5•您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗（ ）A•没有B.偶尔C.经常6•您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗（ ）A•没有B.偶尔C.经常7•您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗（ ）A•没有B.偶尔C.经常五、 生活习惯8•您通常能够按时吃三餐吗（ ）A•能B.基本能C.不能9•您常暴饮暴食吗（）A•是B.否10•您常吃夜宵吗（ ）A.不吃B.偶尔吃C.经常吃11•您参加应酬情况（ ）A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）B.比较多（1-2次/周）C. 经常参加（3-5次/周）D. 非常频繁（＞ 5次/周）12•您的饮食口味（ ）A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.热烫A.熏制、腌制类B.油炸食品C.甜点D.吃零食（适量坚果除外）E.吃快餐F.喝粥（》2次/天14•您的主食结构（ ）A.细粮为主B.粗细搭配C.粗粮为主D.不好说15. 水果摄入情况（ ）A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（〉5次/周）16. 鱼肉或海鲜摄入情况（ ）A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（》3次/周）17•您喝咖啡吗（ ）A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（〉5次/周）18•您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗（）A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）1 9.您吸烟吗（持续吸烟1年以上） （ ）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟20.您通常每天吸烟 支（含戒烟前；您持续吸烟 年（含戒烟前；您戒烟 年21•您饮酒吗（平均每周饮酒1次以上）（ ）A•不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）21-1.您一般喝什么酒（ ）A.白酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝21-2•您每周喝几次酒（含戒酒前）（）〜2次〜5次C.〉5次21-3•您持续饮酒（含戒酒前） 年；您戒酒 年；22•您常采用的运动锻炼方式（可多选）（）A.散步B.慢跑C.游泳D.爬楼梯E.球类F.瑜伽G.健身操H.登山I.太极拳J.其他23•您每周锻炼几次（ ）〜2次 〜5次C.〉5次24•您每次锻炼时间（ ）A.〈 30分钟 〜60分钟C. > 60分钟24-1 •您坚持锻炼情况（ ）A.半年以内年年D 5年以上25.最近1个月您的睡眠情况（ ）A.好B. —般C.差26•您睡眠的情况为（ ）A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短26-1.影响您睡眠的主要原因：A.工作压力过大B身体不适或疾病C气候变化D.药物E倒班或倒时差F.其他27•您每天平均睡眠时间（不等于卧床时间）（ ）A.〈 5小时 〜7小时 〜9小时D.〉9小时28•您多长时间做一次体检（ ）A.从来不做B.半年年〜3年E.〉3年29•您获取医疗保健知识的途径（）A•电视B.图书和报刊杂志C.上网D.卫生机构及医生E.其他。