高龄患者的伦理与法律议题

高齡患者的倫理與法律議題高齡患者的倫理與法律議題台大醫院北護分院彭仁奎 醫師前言臨床倫理與法律，不等於形而上的道德思考倫理與法律的討論並非各說各話，其終究得回歸臨床實境當中，提供一個相對合宜、可以共同努力的解決方案以下條件缺一不可:實證醫學的證據、臨床經驗的判斷、病人(家屬)的價值、倫理原則的審視溝通至為重要高齡患者的法律議題 Health care regulations Regulation of health professionals Regulation of health care facilities and agencies 安寧緩和醫療條例 老人福利法 性騷擾防治法關於倫理與法律倫理與法律 倫理（Ethics）：哲學中之一分科旨在研究行為的是非，試圖經由理性的探究，發現可以普遍適用的原理或規範，作為倫理判斷的指針，並使人類的行為有所規範嚴久元：當代醫事倫理學，橘井，1990）法律（Law）：社會權威所確立的行為原則倫理與法律 倫理的討論往往先於法律的制訂倫理若與法律衝突，應修改法律倫理理論原則法則個案倫理批判光靠法律，絕對無法解決我們在臨光靠法律，絕對無法解決我們在臨床實境中的種種難題！床實境中的種種難題！安寧緩和醫療條例重點說明醫療進步促進善終？今天的死亡過程在許多方面都是更為可怕而令人厭惡的，就是說，更是孤單、機械化、以及非人化。

死亡的過程變成孤離而無人情味，乃由於患者被迫從自己熟悉的環境運出，而匆匆忙忙送到急診所的緣故Kubler-Ross,On Death and Dying Man is not destroyed by suffering alone,but by suffering without meaning.Viktor Frankl如果我們生了病 先求治癒(cure)如果不能治癒，至少要能夠控制(control)如果不能夠控制，至少要過得舒服(comfort)如果死亡已經不可避免，那就選擇尊嚴地離開(dignity)生命末期照護的倫理思辯 Do everything=Do what benefits the patient?DNR/ACP=Give up the patient?Withdraw/withhold=Kill the patient?Prolonging dying=Prolonging life?因為治療(如:抗癌)無效，停止積極治療?安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例 2000年5月23日立法院三讀通過 2000年6月7日由總統公布，正式施行 2011年1月26日總統華總一義字第 10000015621 號令修 正公布第 1、7 條條文；增訂第 6-1 條條文；並刪除第 13 條條文 2013年1月9日總統華總一義字第 10200000811 號令修 正公布第 1、35、6-19 條條文 第第1條條 為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例例。

為尊重為尊重末期病人末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本之醫療意願及保障其權益，特制定本條例第第2條條 本條例所稱主管機關：在中央為行政院衛生署；在直轄市為直轄市政府；在縣（市）為縣（市）政府名詞定義第第3條條本條例專用名詞定義專用名詞定義如下：一、安寧緩和醫療安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術一、安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質二、末期病人末期病人：指罹患嚴重傷病嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒不可治癒，且有醫有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者三、心肺復甦術心肺復甦術：指對臨終或無生命徵象之病人臨終或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為三、心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為名詞定義 四、意願人意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部分之人。

四、維生醫療：指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施五、維生醫療抉擇：指末期病人對心肺復甦術或維生醫療施行之選擇六、意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇之人安寧緩和醫療條例施行細則安寧緩和醫療條例施行細則的進一步規範：第二條第二條 經診斷為本條例第三條第二款之末期病人者，醫師應於其病歷記載下列事項：一、治療過程二、與該疾病相關之診斷三、診斷當時之病況、生命徵象及不可治癒之理由關於心肺復甦術，請思考以下的對話 要不要救？要不要做心肺復甦術（包含）？要不要做心肺復甦術（包含）？或者我們可以，你希望怎麼做比較好？要不要做心肺復甦術（包含）？或者我們可以，如果病人他能夠自己做決定，他會希望選擇哪一種方式？小心你的用語，否則醫療決策往往會變了調你的意思是說要放棄放棄急救/病人？你不想救救他嗎？你希望我們採取消極消極治療？意願書的要件 第第4條條 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署：一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所姓名、國民身分證統一編號及住所或居所二、意願人接受安寧緩和醫療或維生醫療抉擇之意願意願及其內容內容。

三、立意願書之日期日期意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證具完全行為能力者二人以上在場見證但實施安寧緩和醫療及執行意願人維生醫療抉擇之醫療機構所屬醫療機構所屬人員不得為見證人人員不得為見證人意願書的要件 第第5條條 二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立第四條之意願書前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署意願書的要件第第6條條 意願人得隨時自行或由其代理人，以書面撤回以書面撤回其意願之意思表示第第6-1條條經第四條第一項或第五條之意願人或其醫療委任代理人於意願書表示同意，中央主管機關應將其意願註記於全民健康保險憑證（以下簡稱健保卡），該意願註記之效力與意願書正本相同但意願人或其醫療委任代理人依前條規定撤回意願時，應通報中央主管機關廢止該註記前項簽署之意願書，應由醫療機構、衛生機關或受中央主管機關委託之法人以掃描電子檔存記於中央主管機關之資料庫後，始得於健保卡註記經註記於健保卡之意願，與意願人臨床醫療過程中書面明示之意思表示不一致時，以意願人明示之意思表示為準安寧緩和醫療的實務重點 第第7條條 不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定：一、應由二位醫師診斷確為末期病人二位醫師診斷確為末期病人。

二、應有意願人簽署之意願書但未成年人簽署意願書時，應得未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意其法定代理人之同意未成年人無法表達意願時，則應由法定代理人簽署意願書前項第一款之醫師，其中一位醫師應應具有相關具有相關專科醫師資格專科醫師資格末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同意書代替之無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具醫囑代替之同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反安寧緩和醫療的實務重點 第第7條（續）條（續）前項最近親屬之範圍如下：一、配偶配偶二、成人子女、孫子女成人子女、孫子女三、父母父母四、兄弟姐妹兄弟姐妹五、祖父母祖父母六、曾祖父母或三親等旁系曾祖父母或三親等旁系血親血親七、一親等直系姻親一親等直系姻親末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復甦術或維生醫療之情形時，原施予之心肺復甦術或維生醫療，得予終止或撤除第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依第四項各款先後定其順序。

後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之安寧緩和醫療的實務重點 第第7條條（刪除部分）（刪除部分）第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於安寧緩和醫療實施前以書面為之末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得予以終止或撤除最近親屬未及於醫師施行心肺復甦術前，依第三項至第五項規定出具同意書時，原施予之心肺復甦術，得經醫療委任代理人或第四項第一款至第三款之親屬一致共同簽署終止或撤除心肺復甦術同意書，並經該醫療機構之醫學倫理委員會審查通過後，予以終止或撤除心肺復甦術前項得簽署同意書之親屬，有已死亡、失蹤或不能為意思表示時，由其餘親屬共同簽署之第七項之醫學倫理委員會應由醫學、倫理、法律專家及社會人士組成，其中倫理、法律專家及社會人士之比例，不得少於三分之一來自第七條的重要問題 意願書與同意書 本人/醫療委任代理人 vs.家屬 意識狀況 出具同意書時，如果家屬意見不合，如何解決？法令中的親屬順序如何決定？有沒有問題？來自第七條的重要問題 如果病人配偶一直避不見面，直到病人死亡之後出面質疑當初接受安寧緩和醫療的決策醫療決策，法令上是否站得住腳？如果病人沒有預立醫囑/意願書，又找不到家屬時？安寧緩和醫療條例施行細則安寧緩和醫療條例施行細則的進一步規範：第三條第三條 本條例第七條第一項第一款所稱之二位醫師，不以在同一時間診斷或同一醫療機構之醫師為限不以在同一時間診斷或同一醫療機構之醫師為限。

第四條第四條 本條例第七條第二項所稱相關專科醫師，指與診斷末期病人所罹患嚴重傷病相關專業領域範圍之專科醫師第五條第五條 本條例第七條第五項所稱得以一人行之，於同條第四項所定同一款之最近親屬有二人以上時，指其中一人依同條第三項規定出具同意書者，即為同意不施行心肺復甦術)病情告知與病歷記載 第第8條條 醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知病人或病人或其家屬其家屬但病人有明確意思表示欲知病情時，應予告知病人有明確意思表示欲知病情時，應予告知醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬但病人有明確意思表示欲知病情及各種醫療選項時，應予告知第第9條條 醫師對末期病人實施安寧緩和醫療，應將第四條至第八條規定之事項，詳細記載於病歷詳細記載於病歷；意願書或同意書並應連同病歷保存意願書或同意書並應連同病歷保存醫師應將第四條至前條規定之事項，詳細記載於病歷；意願書或同意書並應連同病歷保存安寧緩和醫療條例施行細則安寧緩和醫療條例施行細則的進一步規範：第六條第六條 本條例第八條所稱家屬，指醫療機構實指醫療機構實施安寧緩和醫療時，施安寧緩和醫療時，在場之家屬在場之家屬第七條第七條 本條例第九條所定之意願書或同意書，應以正本為之。

但病人轉診者，由原診治醫療但病人轉診者，由原診治醫療機構留具影本，正本隨同病人轉診機構留具影本，正本隨同病人轉診可能必須修法：意願註記於健保IC卡者，其效力視同正本註記內容應登錄於病歷保存其他第第10條條 醫師違反第七條規定者，處新台幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照第第11條條 醫師違反第九條規定者，處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰第第12條條 本條例所定之罰鍰、停業及廢止執業執照，由直轄市、縣（市）主管機關處罰之第第13條條 依本條例所處之罰鍰，經限期繳納，屆期未繳納者，移送法院強制執行第第14條條 本條例施行細則，由中央主管機關定之第第15條條 本條例自公布日施行老人福利法 總則：110 經濟安全：1115 服務措施：1633 福利機構：3440 保護措施：4144 罰則：4552 附則：5355老人福利法：保護措施與通報第 41 條 老人因直系血親卑親屬或依契約對其有扶養義務之人有疏忽、虐待、遺棄等情事，致有生命、身體、健康或自由之危難，直轄市、縣（市）主管機關得依老人申請或職權予以適當短期保護及安置老人如欲對之提出告訴或請求損害賠償時，主管機關應協助之。

前項保護及安置，直轄市、縣（市）主管機關得依職權或依老人申請免除之第一項老人保護及安置所需之費用，由直轄市、縣（市）主管機關先行支付者，直轄市、縣（市）主管機關得檢具費用單據影本及計算書，通知老人之直系血親卑親屬或依契約有扶養義務者於三十日內償還；逾期未償還者，得移送法院強制執行第 42 條 老人因無人扶養，致有生命、身體之危難或生活陷於困境者，直轄市、縣（市）主管機關應依老人之申請或依職權，予以適當安置第 43 條 醫事人員、社會工作人員、村（里）長與村（里）幹事、警察人員、司法人員及其他執行老人福利業務之相關人員，於執行職務時知悉老人有疑似第四十一條第一項或第四十二條之情況者，應通報當地直轄市、縣（市）主管機關前項通報人之身分資料應予保密直轄市、縣（市）主管機關接獲通報後，必要時得進行訪視調查進行訪視調查時，得請求警察、醫療或其他相關機關（構）協助，被請求之機關（構）應予配合Elder mistreatment(老人虐待)Physical abuse Neglect Financial or material abuse Psychological or verbal abuse Violation of a trusting relationshipElder mistreatment:risk factors Victims poor health and functional disability Cognitive impairment Abuser deviance Abuser dependency Living arrangement External stress Social isolation History of violence老人福利法：相關罰則 第 51 條 依法令或契約有扶養照顧義務而對老人有下列行為之一者，處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰，並公告其姓名；涉及刑責者，應移送司法機關偵辦：一、遺棄。

二、妨害自由三、傷害四、身心虐待五、留置無生活自理能力之老人獨處於易發生危險或傷害之環境六、留置老人於機構後棄之不理，經機構通知限期處理，無正當理由仍不處理者性騷擾防治法 總則：16 性騷擾之防治與責任：712 申訴及調查程序：1315 調解程序：1619 罰則：2025 附則：2628性騷擾防治法：性騷擾定義 第 2 條 本法所稱性騷擾，係指性侵害犯罪以外，對他人實施違反其意願而與性或性別有關之行為，且有下列情形之一者：一、以該他人順服或拒絕該行為，作為其獲得、喪失或減損與工作、教育、訓練、服務、計畫、活動有關權益之條件二、以展示或播送文字、圖畫、聲音、影像或其他物品之方式，或以歧視、侮辱之言行，或以他法，而有損害他人人格尊嚴，或造成使人心生畏怖、感受敵意或冒犯之情境，或不當影響其工作、教育、訓練、服 務、計畫、活動或正常生活之進行性騷擾防治法：相關罰則 第 20 條 對他人為性騷擾者，由直轄市、縣(市)主管機關處新臺幣一萬元以上十萬元以下罰鍰第 21 條 對於因教育、訓練、醫療、公務、業務、求職或其他相類關係受自己監督、照護之人，利用權勢或機會為性騷擾者，得加重科處罰鍰至二分之一第 25 條 意圖性騷擾，乘人不及抗拒而為親吻、擁抱或觸摸其臀部、胸部或其他身體隱私處之行為者，處二年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣十萬元以下罰金。

前項之罪，須告訴乃論高齡患者的倫理議題醫學倫理四原則 自主原則（Autonomy）不傷害原則（Nonmaleficence）行善原則（Beneficence）公平正義原則（Justice）自主原則（Autonomy）尊重病人的自我決定 以病人自認之利益為優先 病人的判斷能力至為重要如果沒有能力表達決定時，則由法定代理人行之包含以下規範：誠實（truthfulness）守密（confidentiality）知情同意（informed consent）五要件：告知(disclosure)、瞭解(comprehension)、自願(voluntariness)、有能力(competence)、同意(consent)不傷害原則（Nonmaleficence）避免對病人造成傷害 權衡利弊得失，避免有傷害性的，選擇傷害最小的行善原則（Beneficence）在不傷害病人的狀況下，還要進一步提升其福祉病人、家屬、醫療人員、社會的觀點或有不同未必與病人的自主權相符合如：糖尿病人足部壞疽併發敗血症醫師希望病人接受截肢以保存性命，而病人堅持不肯病人罹患惡性腫瘤醫師建議手術切除，但病人希望嘗試沒有實證療效的另類醫療。

公平正義原則（Justice）Nondiscrimination Distribution分配性的正義（如：醫療資源）權利正義法律正義倫理兩難困境（ethical dilemma）權衡利弊得失，求取病人最大利益 雙果效應中，兩害取其輕 尊重自主原則，但必須讓病人充分掌握資訊 病人是否有決定能力？常見倫理困境的分類 兩個倫理原則相互衝突 兩個處置各有利弊 沒有明確規則可循 根本沒有理想的選擇 個人價值與職業倫理職責相衝突(Smith/Davis,1980)雙果效應（Double effect）行為的結果可能善惡兼有目的是為了善，而非為了惡善與惡二者還是有比例上的平衡要救胎兒還是救母親？想給病人嗎啡止痛，卻又擔心呼吸抑制Morphine:start with“5mg po q4h”vs.“very huge dose”病人臨終時躁動不安，是否該使用鎮靜劑英國的臨床困境代謝異常：高血鈣、高/低血糖、尿毒照顧過程：水分營養供給、護理照顧藥物使用：抗生素、類固醇、止痛藥、化療、照顧地點突發狀況的緊急醫療策略終止治療事前意願的確認(Finlay I,Br J Hosp M,1996)美國的倫理兩難狀況 醫師不易預估6個月的存活期 告知病情的程度 擔心嗎啡過量 是否給予人工營養？（artificial nutrition）是否給予靜脈水分？（artificial hydration）無法瞭解意識不清病人的要求及滿意度(Kinzbrunner BM.Supportive Care in Cancer.1995 Jan)台大醫院緩和醫療病房倫理兩難分析 照顧場所（place of care）病情告知（truth telling）治療方向（therapeutic strategy）營養水分（nutrition and hydration）藥物使用（medication）輸血（blood transfusion）末期鎮靜（palliative sedative therapy）使用偏方（alternative treatment）(TY Chiu,et al.J Med Ethics 2000)臨床倫理的思考原則 醫療因素（Medical indications）行善原則、不傷害原則 病人抉擇（Patient preferences）自主原則 生命品質（Quality of life）行善原則、不傷害原則、自主原則 社會環境（Contextual features）公平正義原則、守信Clinical Ethics 5th,by Jonsen AR案例討論Take Home Message 熟悉相關法令規範 醫學倫理四原則 自主原則（Autonomy）不傷害原則（Nonmaleficence）行善原則（Beneficence）公平正義原則（Justice）倫理討論各說各話、漫無目的討論 利用實證醫學的精神解決臨床倫理困境 Best Evidence Clinical Expertise Patient Expectation。