金明华妇产科病历书写的几个问题

会计学1金明华妇产科病历书写的几个问题金明华妇产科病历书写的几个问题 分娩是生理现象，但却是个多变的过程分娩是生理现象，但却是个多变的过程 产科问题往往总是来势凶猛产科问题往往总是来势凶猛,危害严重危害严重 瞬息万变不是都能预料的瞬息万变不是都能预料的 产科处理得好顺、健、乐产科处理得好顺、健、乐 喜事喜事 产科处理不好伤、残、死产科处理不好伤、残、死 丧事丧事 产科是医疗纠纷的高发区产科是医疗纠纷的高发区 妇产科医师处在医疗纠纷的前沿妇产科医师处在医疗纠纷的前沿 一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时 不理解不理解 闹纠纷闹纠纷 经济赔偿经济赔偿 人身伤害人身伤害 耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的病历是医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图文字、符号、图 表、切片等资料的总和表、切片等资料的总和 病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据 病历是科研的资料病历是科研的资料 病历是法律制裁的依据之一病历是法律制裁的依据之一病 历 的 重 要 性 生理产科填写生理产科填写生理产科填写生理产科填写表格式产科入院记录表格式产科入院记录表格式产科入院记录表格式产科入院记录 仍须写首次病程记录仍须写首次病程记录仍须写首次病程记录仍须写首次病程记录 表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项 并非降低书写质量并非降低书写质量并非降低书写质量并非降低书写质量 由住院医生在孕妇入院后由住院医生在孕妇入院后由住院医生在孕妇入院后由住院医生在孕妇入院后2424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成 尤其适用于基层医疗单位尤其适用于基层医疗单位尤其适用于基层医疗单位尤其适用于基层医疗单位表格式病历 医院医院医院医院 病室病室病室病室 床号床号床号床号 住院号住院号住院号住院号 姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 民族民族民族民族 婚姻婚姻婚姻婚姻 出生地出生地出生地出生地 职业职业职业职业 孕孕孕孕 产产产产 入院时期入院时期入院时期入院时期 年年年年 月月月月 日日日日 时时时时 分分分分 病史陈述者病史陈述者病史陈述者病史陈述者 主主主主 诉诉诉诉 现病史现病史现病史现病史 末次月经末次月经末次月经末次月经 预产期预产期预产期预产期 早孕反应早孕反应早孕反应早孕反应 胎动胎动胎动胎动 产检次数产检次数产检次数产检次数 血压血压血压血压 胎位、胎心胎位、胎心胎位、胎心胎位、胎心 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 腹阵胀痛腹阵胀痛腹阵胀痛腹阵胀痛 月月月月 日日日日 时时时时 分分分分 阴道见红阴道见红阴道见红阴道见红 月月月月 日日日日 时时时时 分分分分 阴道流水阴道流水阴道流水阴道流水 月月月月 日日日日 时时时时 分分分分 色色色色 量量量量 大小便及饮食、睡眠大小便及饮食、睡眠大小便及饮食、睡眠大小便及饮食、睡眠 孕期其他病史孕期其他病史孕期其他病史孕期其他病史 既往史既往史既往史既往史 健康状况健康状况健康状况健康状况 疾病史疾病史疾病史疾病史 预防接种史预防接种史预防接种史预防接种史 手术史手术史手术史手术史 外伤史外伤史外伤史外伤史 食物、药物过敏史输血史食物、药物过敏史输血史食物、药物过敏史输血史食物、药物过敏史输血史 时间时间时间时间 医院医院医院医院 传染病史传染病史传染病史传染病史 个人史个人史个人史个人史 吸烟史吸烟史吸烟史吸烟史 饮酒史饮酒史饮酒史饮酒史 毒物及疫水接触史毒物及疫水接触史毒物及疫水接触史毒物及疫水接触史 放射性物质接触史放射性物质接触史放射性物质接触史放射性物质接触史 冶游史冶游史冶游史冶游史 其他其他其他其他 月经、婚姻史月经、婚姻史月经、婚姻史月经、婚姻史 初潮初潮初潮初潮 岁岁岁岁 间隔天数间隔天数间隔天数间隔天数 天天天天 行经天数行经天数行经天数行经天数 天天天天 月经量月经量月经量月经量 痛经痛经痛经痛经 结婚年龄结婚年龄结婚年龄结婚年龄 岁岁岁岁 配偶健康状况配偶健康状况配偶健康状况配偶健康状况 孕产流存孕产流存孕产流存孕产流存 家族史父母、兄弟、姐妹、健康状况家族史父母、兄弟、姐妹、健康状况家族史父母、兄弟、姐妹、健康状况家族史父母、兄弟、姐妹、健康状况 家族遗传倾向疾病家族遗传倾向疾病家族遗传倾向疾病家族遗传倾向疾病 体体体体 格格格格 检检检检 查查查查 T T P P 次次次次/分分分分 R R 次次次次/分分分分 BP BP mmHg mmHg 体重体重体重体重 公斤公斤公斤公斤 身高身高身高身高 米米米米 体位体位体位体位 发育发育发育发育 面色面色面色面色 营养营养营养营养 神志神志神志神志 瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 对光反射对光反射对光反射对光反射 皮肤巩膜皮肤巩膜皮肤巩膜皮肤巩膜 气管气管气管气管 甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺 全身浅表淋巴结全身浅表淋巴结全身浅表淋巴结全身浅表淋巴结 心心心心 肺肺肺肺 腹部腹部腹部腹部 肝肝肝肝 脾脊柱脾脊柱脾脊柱脾脊柱 四肢四肢四肢四肢 水肿水肿水肿水肿 病理反射病理反射病理反射病理反射 乳房检查乳房检查乳房检查乳房检查 乳乳乳乳 腺腺腺腺 乳头乳头乳头乳头 乳乳乳乳 晕晕晕晕 产科检查产科检查产科检查产科检查 宫高宫高宫高宫高 cm cm 腹围腹围腹围腹围 cm cm 胎先露胎先露胎先露胎先露 s s 胎方位胎方位胎方位胎方位 入盆入盆入盆入盆 宫缩宫缩宫缩宫缩 胎心胎心胎心胎心 破膜破膜破膜破膜 羊水性状羊水性状羊水性状羊水性状 量量量量 肛查或阴指肛查或阴指肛查或阴指肛查或阴指 宫口容受宫口容受宫口容受宫口容受 开大开大开大开大 cmcm，位置（前、中、后）位置（前、中、后）位置（前、中、后）位置（前、中、后）质地（软、中、硬）质地（软、中、硬）质地（软、中、硬）质地（软、中、硬）髂前上棘间径髂前上棘间径髂前上棘间径髂前上棘间径 cm cm 髂嵴间径髂嵴间径髂嵴间径髂嵴间径 cm cm 骶耻外径间径骶耻外径间径骶耻外径间径骶耻外径间径 cm cm 坐骨结节间径坐骨结节间径坐骨结节间径坐骨结节间径 cmcm 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 血细胞分析血细胞分析血细胞分析血细胞分析 尿液分析尿液分析尿液分析尿液分析 生化检查生化检查生化检查生化检查 心电图心电图心电图心电图 B B超超超超 胎心监护胎心监护胎心监护胎心监护 其他其他其他其他 初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断:医师签名：医师签名：医师签名：医师签名：年年年年 月月月月 日时日时日时日时 分分分分 主治医师签名：主治医师签名：主治医师签名：主治医师签名：年年年年 月月月月 日时日时日时日时 分分分分 产后可填写表格式产后可填写表格式 平产产后病程记录平产产后病程记录 平产后首次病程记录平产后首次病程记录 由管床医师书写由管床医师书写 内容有：分娩情况、内容有：分娩情况、产时补充诊断等产时补充诊断等生理产科 病理妊娠及有合并症、并发症的孕产妇病理妊娠及有合并症、并发症的孕产妇 及妇科病历，一律写入院记录及病程记录及妇科病历，一律写入院记录及病程记录 病理产科及妇科 肿块大小要用肿块大小要用cm3表示，不能以实物大小比喻表示，不能以实物大小比喻 宫口开大以宫口开大以cm表示，不能用表示，不能用指指来描述来描述 宫缩以间歇及持续时间表示，不能以稀、强宫缩以间歇及持续时间表示，不能以稀、强 表达表达 孕中晚期子宫大小用宫高腹围孕中晚期子宫大小用宫高腹围 cm 表示，表示，不能以脐上、脐下不能以脐上、脐下指指来描述来描述专科情况 生理和病理产科生理和病理产科 都可用都可用 产科出院记录产科出院记录 凡有特殊情况，应另外凡有特殊情况，应另外 书写出院记录书写出院记录出院记录 如为生理妊娠如为生理妊娠如为生理妊娠如为生理妊娠,则写则写则写则写:孕孕孕孕 产产产产 宫内妊娠宫内妊娠宫内妊娠宫内妊娠周周周周 胎方位胎方位胎方位胎方位 活胎（或临产）活胎（或临产）活胎（或临产）活胎（或临产）也可写也可写也可写也可写:宫内妊娠宫内妊娠宫内妊娠宫内妊娠周周周周 胎方位胎方位胎方位胎方位 活胎（或临产）活胎（或临产）活胎（或临产）活胎（或临产）如有病理状况如胎膜早破、前置胎盘、妊娠期高血如有病理状况如胎膜早破、前置胎盘、妊娠期高血如有病理状况如胎膜早破、前置胎盘、妊娠期高血如有病理状况如胎膜早破、前置胎盘、妊娠期高血 压疾病等压疾病等压疾病等压疾病等 应以病理状况为第一诊断应以病理状况为第一诊断应以病理状况为第一诊断应以病理状况为第一诊断 宫内妊娠宫内妊娠宫内妊娠宫内妊娠周周周周 胎方位胎方位胎方位胎方位 活胎（或临产）为次要诊断活胎（或临产）为次要诊断活胎（或临产）为次要诊断活胎（或临产）为次要诊断诊断排列顺序 凡头位妊娠，临产后就由助产士绘制产程凡头位妊娠，临产后就由助产士绘制产程 图，医师写病程记录分析产程图，医师写病程记录分析产程 产程图 产程图 那些产妇要上产程图那些产妇要上产程图?产程图仅限用于产程图仅限用于 ，不论是初产妇还，不论是初产妇还 是经产妇是经产妇 如是多胎妊娠如是多胎妊娠 若最低的胎儿是头位者，若最低的胎儿是头位者，也要上产程图也要上产程图问题之一头位妊娠 什么时候上产程图什么时候上产程图?头位产一旦，头位产一旦，就应上产程图就应上产程图 无论是阴道分娩还是临产后改为剖宫产的无论是阴道分娩还是临产后改为剖宫产的 都要在产程图上用红笔注明殿都要在产程图上用红笔注明殿 于几点几分分娩于几点几分分娩 (阴道分娩阴道分娩)几点几分剖宫产几点几分剖宫产(剖宫产剖宫产 )问题之二临产阴道分娩剖宫产 谁画产程图谁画产程图?产程图由产程图由 绘制，医师分析产程图后，绘制，医师分析产程图后，如有异常应作相应处理，并动态观察产程变如有异常应作相应处理，并动态观察产程变 化，写好病程记录化，写好病程记录 所见记录都要及时，不可等分娩已结束，再所见记录都要及时，不可等分娩已结束，再 补绘产程图或记录病誌补绘产程图或记录病誌问题之三助产士 入产房入产房 宫口开全的产妇要上产程图吗宫口开全的产妇要上产程图吗?入产房宫口已开全，入产房宫口已开全，产程图产程图 但要按制度观察和处理产程，并及时做但要按制度观察和处理产程，并及时做 好记录好记录问题之四可不上 在家已临产的产妇怎样画产程图在家已临产的产妇怎样画产程图?在家已临产，入院时宫口已开大者在家已临产，入院时宫口已开大者 产程图的起点不是入院时，而是从产程图的起点不是入院时，而是从 计算。

并与入院时宫计算并与入院时宫 口大小连接成口大小连接成 线线虚线、直线均可虚线、直线均可 问题之五在家估计临产的时间正确的描绘错误的描绘 宫口开全了，怎样记录产程宫口开全了，怎样记录产程?宫口开全后，助产士宫口开全后，助产士 每每15 记录记录 一次胎心、宫缩、羊水及一般情况一次胎心、宫缩、羊水及一般情况 问题之六另填产程记录表 产前产时观察记录表产前产时观察记录表 产程图上的记录有误，怎么办产程图上的记录有误，怎么办?如产程图上的记录有误，如产程图上的记录有误，如宫口大小或先露下降，前后有误如宫口大小或先露下降，前后有误 可在病程记录说明情况可在病程记录说明情况问题之七不可重新连线宫口大小前后有误 缩宫素静滴引产或催产缩宫素静滴引产或催产 都需由医师开出医嘱都需由医师开出医嘱 护士或助产士观察并护士或助产士观察并 填写填写缩宫素滴注记缩宫素滴注记 录表录表缩宫素静滴 阴道分娩-由接生助产 士填写 临产后改剖宫产分娩-由手术医师填写 产后2小时观察表由接 生助产士填写分娩记录 由接生助产士填写由接生助产士填写 新生儿右脚印新生儿右脚印 产妇右手印产妇右手印 新生儿出生记录 产科处理同意书及阴道分娩同意书产科处理同意书及阴道分娩同意书 均由相应资职的医师负责签署均由相应资职的医师负责签署 二类以上（包括二类）妇产科手术都要有术二类以上（包括二类）妇产科手术都要有术 前讨论前讨论 择期剖宫产写了手术记录就不需再填择期剖宫产写了手术记录就不需再填分娩分娩 记录记录表，而临产后的剖宫产除了写手术记表，而临产后的剖宫产除了写手术记 录外，还要由手术医师填写录外，还要由手术医师填写分娩记录分娩记录表表 手术有关规定 产科难产手术（包括产钳、胎吸、剖宫产）产科难产手术（包括产钳、胎吸、剖宫产）都要写手术记录都要写手术记录 人工流产、诊断性刮宫、穿刺（穹窿穿人工流产、诊断性刮宫、穿刺（穹窿穿 刺、刺、腹腔穿刺、羊膜腔穿刺等）、人工剥离胎腹腔穿刺、羊膜腔穿刺等）、人工剥离胎 盘、宫腔探查、人工破膜等可不写手术记盘、宫腔探查、人工破膜等可不写手术记 录，但要有包含手术经过在内的详细病程记录，但要有包含手术经过在内的详细病程记 录。

由手术医师在录由手术医师在24小时内完成记录小时内完成记录手术有关规定 产科处理同意书及阴道分娩同意书均由相应资产科处理同意书及阴道分娩同意书均由相应资 职的医师负责签署职的医师负责签署 阴道分娩同意书阴道分娩同意书在临产前由医师填写在临产前由医师填写 产科处理同意书产科处理同意书包括人工破膜包括人工破膜,缩宫素滴缩宫素滴 注注,会阴会阴 切开切开,胎头吸引器胎头吸引器,产钳产钳,人工剥离胎盘人工剥离胎盘,宫腔探查等宫腔探查等,应在施用前由施术者填写应在施用前由施术者填写知情同意书 病历书写要人人重视、时时重视病历书写要人人重视、时时重视 产科有其特殊性，瞬息万变不是都能预料的，产科有其特殊性，瞬息万变不是都能预料的，特别强调病历书写的及时性，切不可有一丝侥特别强调病历书写的及时性，切不可有一丝侥 幸心理幸心理小 结。