全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案2

I=J全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案2全面医疗质量安全治理与连续改进实施方案医疗质量与安全是医院治理的核心为切实加强内涵建设，提高 医院法制化、规范化、科学化治理的服务水平，确保医疗质量与医疗 安全，特制定本方案，望各科室认真执行一、 实施依据：1、 卫生部《二级综合医院评审标准实施细那么〔2021年版〕》2、 卫生厅《山西省二级综合医院评审评判标准》3、 上级医政主管部门治理文件要求二、 健全质量治理组织体系，满足质量治理与连续改进需要1. 健全院科医疗治理组织，实行院科二级负责制院长、科主任 为院、科质量安全治理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质 量与医疗安全工作健全医疗质量与医疗安全治理体系和质控网络， 强化职能科室及医疗质量监管部门负责人的治理责任，加大质量操纵 监管力度，扩大院质量操纵领导组职能，设立医院治理评判办公室及 专家督导检查组，科室设质控员2. 医疗质量治理职能部门组织实施医疗质量与安全治理，负责指 导、监督、考核、分析、评判医疗质量及安全工作，定期进行医疗质 量与安全指标的检查分析并督导落实监管检查须有打算、有记录、 有分析、有反馈、有整改措施、有实际成效。

建立执行部门与监管部 门交叉和谐治理机制3. 健全医疗质量治理组织：医疗护理质量与安全治理、医疗技术 治理、学术治理、药事治理、医院感染、病案治理、输血治理和医疗 器械治理等，定期研究医疗质量安全治理问题，有活动记录，重视工 作实效三、 加强全员医疗质量和医疗安全教育牢固树立质量安全意识， 营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入 全员培训年度打算，定期进行，确保培训成效四、 强化 ''三基〃训练，开展岗位练兵职能部门制定并组织实 施医、护、药、技等全员培训打算，分类开展临床医疗、护理、影像、 检验、功能科、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动 抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临 床技能、病历书写等差不多功训练，强化依法执业能力、临床思辨能 力和医患沟通能力五、 严格执行医疗质量和医疗安全治理与连续改进的核心制度， 完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责建立健全 医疗技术风险防范、操纵及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗 事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外损害事件的防 范措施按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、 加强重点部门及重点岗位的治理各质量安全执行及监管部 门高度重视急诊室、手术室和麻醉科、产房、ICU病房、新生儿病房、 供应室、护理治理、医院感染操纵八项工作重点，以及其他重点部门 科室〔门诊、输血科、临检、药事、病案治理等〕的治理，制定可行 的质控、监管打算和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强 整改，每月有检查、有监控记录七、 依法加强医疗技术治理遵守高危、敏锐技术准入规定，严 格医疗技术和人员资质准入、分级治理和监督评判治理建立医疗技 术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗 技术进行安全、质量、疗效等全程追踪治理与评判八、 充分学习、应用临床路径、单病种质量操纵标准、循证医学 等现代医学理论、科学治理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案， 规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并连续改进 医疗质量九、 坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服 务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工 作效率，加强沟通随访，改善医患关系，爱护患者利益，实现医疗服 务规范化、人性化十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效 性。

各科室依据医院《医疗质量安全治理与连续改进实施方案》，结合 本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全治理与连续改进打 算》，并在实施过程中不断完善十一、要紧专业部门医疗质量安全治理与连续改进〔一〕非手术科室〔二〕手术科室〔三〕门诊〔四〕急诊〔五〕ICU〔六〕感染性疾病〔七〕临床检验〔八〕医学影像〔九〕药事〔十〕输血〔十一〕医院感染〔十二〕医务科〔十三〕新生儿病室〔十四〕护理〔一）非手术科室医疗质量安全治理与连续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗打 算，并进行定期评估，依照患者病情变化和评估结果调整诊疗方案考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度〉，由 中级以上资质主管医师填写一般患者诊疗方案由主治医师以上人员 确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定诊疗方案随病情变 化和评估结果及时调整，检查治疗打算及方案调整、分析在病历中有 记录检查标准2：加强运行病历的监控与治理，落实核心制度和规范 要求，提高医疗质量，保证治疗安全、及时、有效、经济考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病 历书写规定，病历表达诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书 完备。

由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情形进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工科主任组织质检员及相 关人员，及时检查、评判、监督、保证运行病历质量及医疗质量，发 觉问题及时整改、处理检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理治理考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度〉，在临床科 室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负 责，逐级请示各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要 求，尽量确定各级医师查房时刻，由质控、医务部门不定期参加各科 室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评判检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应 用指导原那么》及其他药物治疗指导原那么、指南考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原那么〉博雅 医院制订的《抗菌药物分级治理实施细那么》，规范科室抗菌药物的应 用，由医务科、药剂科制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落 实及改进的措施及记录检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责， 提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏 报考核方法及改进措施：各科室制定本专业的危重病人抢救流程， 加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救 成功率须N80%。

规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件 报告制度和信息反馈制度并形成重大、复杂事件科级、院级分级响 应机制检查标准6：按手术诊疗治理有创诊疗操作考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设 施、消毒、制度、流程等方面治理上符合手术治理水平，建立定期自 查、考核、评判机制建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质 的资格准入、分级治理、监督评判和档案治理制度检查标准7：开展重点病种质量监控治理考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并 发症少的单发病病种质量操纵打算，实行一定时段内所有病例质量考 核结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量 操纵标准规范医疗工作要求质量操纵病种诊断与鉴别诊断明确，治 疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效〔二〕手术科室医疗质量安全治理与连续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗打 算，并进行定期评估，依照患者病情变化和评估结果调整诊疗方案考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度〉，由 中级以上资质主管医师填写一般患者诊疗方案由主治医师以上人员 确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。

整诊疗方案随病情 变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术打算及方案调整、分析 在病历中有记录检查标准2：实行手术资格准入、分级治理制度，重大手术报告、 审批制度考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级治理制 度，并对临床医师的手术实行分级治理，按手术权限实施手术按规 定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录由科室、职能部 门检查落实情形，反馈、改进检查标准3:加强围手术期质量操纵，重点是术前讨论、手术适应 症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观看及并发症的预防与处 理、医患沟通制度的落实术前：诊断、手术适应症明确，术式选择 合理，患者预备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同 意书等，手术前查对无误术中：手术操作规范，输血规范，意外处 理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或托付人术后：观看 及时、严密，早期发觉并发症并妥善处理提高术前诊断与病理诊断 相符率考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量操纵的工 作规范，加强术前、术中、术后环节操纵力度，建立大中型手术术前 讨论、医患沟通〔谈话〕、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制 度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉预备充分，麻醉意外处 理及时，实施规范的麻醉复苏全程观看考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全治理制度及工 作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具 体病情进行分类治理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标 准，建立复苏全程观看记录，提高麻醉安全性检查标准5:加强运行病历的监控与治理，落实核心制度和规范要 求，提高医疗质量，保证治疗安全、及时、有效、经济考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病 历书写规定，病历表达诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书 完备由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情形进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工科主任组织质检员及相关 人员，及时检查、评判、监督、保证运行中病历质量及医疗质量，发 觉问题及时整改、处理检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理治理考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度〉，在临床科 室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负 责，逐级请示各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要 求，尽量能确定各级医师查房时刻，由质控、医务部门不定期参加各 科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用 指导原那么〉及其他药物治疗指导原那么、指南考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原那么》及济 南市中心医院制订的《抗菌药物分级治理实施细那么，规范科室内抗 菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知， 有落实及改进的措施及记录检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提 高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程， 加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救 成功率须^80%规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度 和信息反馈制度并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制检查标准9:采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人， 在收住院之前做好相应术前预备，并预约住院日、手术日手术科室 实行节假日正常排手术制度规定住院病人三日内由主管医师提出诊 断及处理意见，积极备术〔三）门诊医疗质量安全治理与连续改进方案检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便， 符合医院感染预防与操纵要求。

考核方法：以实地查看考核为主考查要紧指标：〔1〕所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属 等待时刻W10分钟；〔2〕门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查 项目，自检查始到出具结果时刻W30分钟;〔3〕生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时刻W6小时改进措施：〔1〕重点做好门诊网络和设备突然显现故障、就诊病人突然增 加等紧急情形下处理预案〔2〕完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊 就诊流程图、门诊就诊本卷须知等〔3〕完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易明白、准确、 规范〔4〕配合院感染办公室做好院内感染预防和操纵工作检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度考核方法：〔1〕检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情形以抽查 门诊病历为主〔2〕分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主改进措施：〔1〕完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员 的素养培训，加强门诊各项咨询服务，做到外表端庄，用语规范，导 诊专业，服务热情〔2〕门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件 有落实检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实一 般门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊 疗质量。

考核方法：〔1〕检查一般门诊、专科门诊、专家门诊职责〔2〕查看一般门诊、专科门诊、专家门诊排班表〔3〕一般门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院 医师比例N90%改进措施：〔1〕完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落 实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率〔2〕确保副高以上大夫就诊率，副主任医师占门诊医师率N60%〔3〕完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就 诊流程图，以指导病人明明白白就医〔4〕依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提 高门诊确诊能力检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写 质量监控措施考核方法：〔1〕查看门诊质控组织〔2〕查看落实医疗文书书写质量监控措施〔3〕门诊质控组织的活动记录改进措施：〔1〕建立门诊医疗质量安全治理质控组织〔2〕完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录〔3〕设立门诊治理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情形；③门诊患者中意度统计表；④各专业大夫日工作量一览表；⑤副主任 医师以上承担一般门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情形一览表 建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评判、反馈、整改等措施， 连续改进门诊医疗服务质量。

检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能 力考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情形处理预案》及调度备案改进措施：定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知 晓、人人会做检查标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需 要，方便患者就医考核方法：〔1〕开设糖尿病、老年病、高血压、疼痛、心理咨询等专病特 色门诊，提供人性化服务〔2〕患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务中意 度 N90%改进措施：〔1〕进一步加强疼痛、心理咨询等专病门诊，新开设糖尿病、 老年病、高血压专病门诊〔2〕拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导， 从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医 院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参 与〔3〕加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工 作形成合力，工作上台阶、上水平检查标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度考核方法：〔1〕查看传染病预检分诊有关制度〔2〕法定传染病报告率100%改进措施：〔1〕加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室 有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情形。

〔2〕定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度， 充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零〔四）急诊医疗质量安全治理与连续改进方案检查标准1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳固，人员相对固 定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染操 纵要求考核方法改进措施：〔1〕急诊专业设内、外、儿、妇、产专业，满足工作需要〔2〕专业队伍相对固定，确保急诊观看床位大于核定床位的2%, 监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，副 高以上人员大于1/3的标准〔3〕依照急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊 病人的需要〔4〕每月召开质量治理与连续改进工作会议，对存在的问题及 时分析、总结、讲评、改进并备案检查标准2：急诊医务人员通过专业培训，能够胜任急诊工作， 急诊抢救工作由主治医师以上〔含主治医师〕主持或指导，不断提高 急危重症患者抢救成功率考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料 和急诊抢救工作记录，查看标准执行情形改进措施：〔1〕坚持岗前培训制度，急诊医师须通过急诊专业培训后上岗；〔2〕值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医 师以上〔含主治医师〕主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实， 加强急危重病人的知情告知制度的落实。

检查标准3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够 熟练、正确使用各种抢救设备，熟练把握心肺复苏急救技术考核方法：实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药 品的交接班记录；查看修理保养记录及设备的调配方案；现场查看各 种无菌包及治疗盘的使用情形；现场查看抢救车车况及随车必备抢救 设施、物品情形；查看医护人员技能培训打算和记录；查看质控小组 抽查情形记录改进措施：〔1〕急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、修 理并记录交接班记录，保证设备性能良好，处于应急状态按照要求 建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用严格执行急救药品的 交接班制度〔2〕医用抢救车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全〔车 内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%〕〔3〕每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保证正确 使用各种抢救设备，熟练把握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能检查标准4：加强急诊质量全程监控与治理，落实核心制度，专 门是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、 安全、便利、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊 ''绿色通道〃，科 间紧密协作建立与医院功能任务相适应的重点病种〔创伤、急性心 肌梗死、心力衰竭、脑卒中等〕急诊服务流程与规范，保证患者获得 连贯医疗服务。

考核方法：检查急诊质量全程监控与治理文件；定期抽查急诊抢 救5分钟内抢救措施到位情形；查看重点病种〔创伤、急性心肌梗死、 心力衰竭、脑卒中等〕急诊服务流程与规范文件的建立情形，查看质 控小组抽查情形记录改进措施：〔1〕按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道， 标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救 工作流程〔2〕加强核心制度落实，专门是首诊负责制、急诊交接班和会 诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室 负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情形〔3〕急诊科每天必须保证三级医师查房，关于新来的急危重病 人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功 率 N80%〔4〕建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流 程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、 急诊留观时刻W72小时、院内急会诊到位时刻W10分钟的各项质 量指标〔5〕急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊， 会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范检查标准5：加强急诊留观患者治理，提高需要住院治疗急诊患 者的住院率，急诊留观时刻平均不超过72小时。

考核方法：质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行 抽查、统计，达到急诊留观时刻平均不超过72小时的标准，查看质 控小组抽查情形记录改进措施：〔1〕严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医 师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时 许多于2次，急、危、重症随时记录；24小时内要有上级医师查房 意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急 诊留观医师执行记录；留观72小时应有病情小结；病人离开时应记 录去向；每月组织死亡病例讨论质控标准6：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、 及时、完整进行抽查，并记录抽查情形改进措施：〔1〕经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完 整性的重要性的教育要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确 诊，合理治疗，并按要求书写门〔急〕诊病历，做到不推不拖；对疑 难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊;遇有多处复合性创伤时， 应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责 转送急诊科进行抢救，情形危险者，首诊医师负责组织就地抢救；凡 应收治的专门抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务 科和总值班，该部门人员有权临时叮嘱有关科室先行治疗，该科不得 拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。

〔2〕及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选 择权，必要时签字急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上〔3〕急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时刻， 科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品〔包括液 体〕；处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写 ''取药〃质控标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患 者及其家属易于同意的方式和明白得的语言，应当爱护尊重和爱护患 者的知情同意权、隐私权、选择权等权益考核方法与改进措施：〔1〕加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通 质量〔2〕''知情同意〃的决定要记入患者病历，注明日期，并要告 知患者预期的成效、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字〔3〕在手术、麻醉、使用血制品、专门检查、专门治疗、专门 材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务〔4〕要告知患者他们的情形、治疗打算、治疗成效〔潜在的好 处〕和缺点，复原期可能产生的问题和不治疗可能的结果〔五）重症监护病房医疗质量安全治理与连续改进方案检查标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与 其功能、任务相适应，科间紧密协作，保证诊疗工作需要。

考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入 制度情形改进措施：〔1〕加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和 人力资源配置专业化、合理化达到床位与医师之比1:1，ICU床位 N6张，使用率W80%的质量指标，确保临床工作需要〔2〕重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、修 理并做好交接班记录，保证设备性能良好，处于应急状态；按照要求 建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的 交接班制度〔3〕每月召开质量治理与连续改进工作会议，对存在的问题及 时分析、总结、讲评、改进并备案检查标准2：建立健全重症监护病房质量治理制度，并组织实施考核方法与改进措施：〔1〕进一步完善科室各项规章制度，〔制度名目〕组织医护人 员学习并严格执行，构建质量保证体系检查标准3：医务人员实行岗位准入治理，强化理论和技能培训， 提高业务水平考核方法与改进措施：〔1〕完善重症监护病房的医师、护士准入制度〔重症监护医师 均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均 通过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上〕；ICU总住 院应具有主治医师资格〔2〕定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及 高级心肺复苏培训和考核，确保熟练把握、正确使用，不断提高专职 医护人员业务水平。

检查标准4：严格执行患者入、出重症监护病房标准考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和 制度的情形改进措施：〔1〕制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转 出病人〔2〕加强危重患者治理制度的学习和落实实行 ''危重程度评 分〃评判制度进一步完善 ''危重程度评分〃的记载检查标准5：加强重症监护病房医院感染治理，严格执行手卫生 规范及MRSA等专门感染病人的隔离对血管内导管所致血行感染、 留置导尿管所致感染、术后感染实行监控考核方法：查看重症监护病房的感染操纵制度、预防措施和应急 预案改进措施：〔1〕严格执行《医院感染治理方法〉，发挥临床感染监控小组的 作用，制定重症监护病房的感染操纵制度、措施和应急预案〔2〕严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范〔3〕组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使 用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原那么〉，执行医 院抗菌药物合理使用治理制度和监控措施°MRSA消毒隔离措施和步 骤打印并上墙〔4〕对血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预 防操纵措施，实行监控检查标准6：加强运行病历监控与治理，落实核心制度和岗位职 责，规范全程治理，严密观看、及时处理患者病情变化，提高危重患 者抢救成功率。

考核方法：抽查运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出 对危重病人处理情形的记录；履行告知义务，患者及其家属有舍弃复 苏和治疗的权益，并有记录改进措施：〔1〕加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，专门是总住 院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历 书写规范〔2〕加强运行病历监控与治理，科室质控员履行职责，重点质 控危重病人处理情形的记录；履行告知义务，患者及其家属有舍弃复 苏和治疗的权益的记录〔3〕定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座， 提高危重患者抢救成功率〔六）感染性疾病医疗质量安全治理与连续改进方案检查标准1：感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预 检分诊制度考核方法与改进措施：〔1〕感染性疾病科的布局、设施和工作流程严格遵循卫生部《 医院感染治理方法》的要求，并取得卫生行政部门验收合格的文件〔2〕严格执行门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并建立相 应的操纵措施〔3〕每月召开质量治理与连续改进工作会议，对存在的问题及 时分析、总结、讲评、改进并备案检查标准2：严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章 和规范建立健全规章制度并组织实施，有效预防和操纵传染病的传 播和医源性感染。

考核方法：查看相关法律、法规、规章和规范文件；突发医院感 染事件应急预案；预防和操纵传染病的措施改进措施：〔1〕建立传染病防治工作组织体系，落实医院感染治理方法及 突发医院感染事件应急预案制定科室治理制度和人员职责坚决落 实《医院感染治理方法》和《传染病防治法》的各项规章制度，制订传染 病防治工作流程与规范〔2〕依照感染性疾病科的特点制定无菌技术操作常规、消毒隔 离工作制度和手卫生规范定期抽查医护人员操作，查看无菌操作常 规及消毒隔离制度执行情形〔3〕工作人员须戴帽子、穿隔离衣和工作鞋，检查、治疗、护 理时戴口罩注意加强个人卫生和防护〔4〕检查每一患者后用皮肤消毒剂进行手消毒做到一诊一消 毒对空气用紫外线灯照耀，每日二次，每次30min〔5〕检查可疑烈性传染病患者后，更换隔离衣和床单用 2000mg/L含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直截了当密闭 运输焚烧处理患者的呕吐物、排泄物，可用2000mg/L含氯消毒 液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染的物品原那么上焚 烧处理便器、痰孟等用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h〔6〕室内桌、椅、门把用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，地 面用2000mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。

用过的器械以 2000mg/L含氯消毒液泡30min后清洗，凡不能浸泡消毒者，用 2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒〔7〕传染病一旦明确诊断，赶忙转至专科医院〔8〕严格按照《医疗废弃物治理条例》的规定，进行分类收集， 密闭运送，并做好医疗废物交接登记工作〔9〕凡留观看的肠道烈性传染病患者走后要做好终未消毒处理 诊室用lg/m3过氧乙酸熏蒸消毒，布类和器械包好压力蒸气灭菌后 清洗〔10〕病历、化验单等用紫外线消毒后发出检查标准3：有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按 照规定进行网络直报考核方法与改进措施：〔1〕加强《传染病疫情报告制度》和《指南》中 ''感染性疾病科医 疗质量与安全治理和连续改进〃的学习，提高医疗质量与安全治理的 意识，确保感染性疾病科的质量与安全〔2〕严格执行《传染病疫情报告制度》,科主任、护士长为科室 疫情报告负责人，按照医院网络直报系统进行上报和登记，坚决杜绝 疫情漏报情形，传染病报告率达到100%检查标准4：定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训考核方法：查看科室开展传染病防治知识和技能的培训的打算和 考核记录改进措施：〔1〕定期组织学习和把握《传染病防治法》及相关法律、法规、 规章和规范。

有效预防和操纵传染病的传播和医源性感染〔2〕每季度对科室医护人员进行传染病防治知识、技能的培训 和考核，增强预防和操纵传染病的意识，提高应急能力〔七）临床检验质量安全治理与连续改进方案检查标准1:贯彻落实《病原微生物实验室生物安全治理条例》、《 医疗机构临床实验室治理方法》等有关规定临床实验室集中设置， 统一治理，资源共享实验室治理统一标准，统一质控，保证质量考核方法与改进措施：〔4〕加强对科室职员各项规章制度、规定、业务知识的学习， 并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗〔5〕严格执行《山西省医院检验科建设与治理规范〔试行〕》, 建立生物安全治理制度，并实施记录〔6〕建立生物安全制度，并实施记录〔7〕加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品治理，各项 操作符合规范〔8〕按照上级要求，临床检验实验室集中设置〔9〕有完善的规章制度及质量保证体系〔10〕新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生 部《临床检验操作规程》〔11〕科室生物安全小组技术督察小组、质量检查小组分工检 查，每两周检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任汇报； 科委会将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进；相关实验室制定 改进打算及方案，上报科委会批准；相关检查小组负责监督其进展， 并在以后的检查报告中随时表达，直至改进到位。

检查标准2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染 操纵和生物安全要求考核方法与改进措施：〔1〕实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确〔2〕工作流程安全合理，符合医院感染操纵的要求〔3〕不断完善工作室通风设施，做好观看记录，保证温湿度符 合工作要求〔4〕相关实验室配备二级以上生物安全柜〔5〕不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、 消毒用品及设备〔6〕严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录〔7〕静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽 查执行情形检查标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的名目，不开 展剔除和未经批准的项目专门实验室取得审批许可考核方法与改进措施：〔1〕严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国 家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要〔2〕在取得验收和准入程序下开展HIV、PCR等专门检查的实 验室工作〔3〕开展新项目要有审批程序和记录检查标准4：临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急 诊检验服务，实施 ''危险值报告〃制度考核方法与改进措施：〔1〕保证日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策 遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床需要并提供 24小时急诊检验服务。

〔2〕微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常 用抗菌药物种类〔用量前20名〕的相对应比率不低于50%〔3〕定期向临床提供抗菌药物使用信息〔4〕加强治理，检验项目外送时要有质量保证和治理规定〔5〕强化''三基〃训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务 培训并考试，不断提高药事人员的业务水平完成急症检验结果报告 时刻临检不超过30分钟，生化不超过60分钟的服务质量指标〔6〕进一步完善危险值报告制度，加强与临床科室的沟通，使 危险值报告制度发挥较好的作用检查标准5：落实全面质量治理与改进制度，按照规定开展室内 质控、参加室间质评对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量操 纵考核方法与改进措施：〔1〕按照规定参加室内质控，参加室间质评〔2〕各实验室有失控记录和失控处理程序〔3〕必须有省临检中心的室间质评合格证明，临床化学室、血 液学室、免疫室、细菌室时刻质评PT评分许多于80分〔4〕进一步完善对床旁检验项目的比对和质量操纵的制度、方 案、记录〔5〕杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为 目的，不得向临床出具检验报告检查标准6：检验报告及时、准确、规范，严格审核制度考核方法与改进措施：〔1〕加强工作人员差不多知识和差不多技能的培训，熟练把握 检验仪器设备的操作规程，保证实验室所有检验项目的报告时刻符合 规定要求。

〔2〕严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放检查标准7：遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测 系统，并及时剔除经检定不合格的设备与试剂不使用未经批准的设 备与试剂考核方法与改进措施：〔1〕定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严 格遵守，并做到随时更新〔2〕仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期 校准、定期检查并做好记录〔3〕严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使用〔4〕落实强检报废制度，随时剔除不合格的设备与试剂并做好 记录检查标准8：患者、医师与护理人员对检验部门服务中意考核方法：查看培训打算及记录，查看科室中意度档案改进措施：〔1〕建立收集意见渠道，建立科室中意度调查档案，对投诉有 调查结果、有反馈、有考核整改措施〔2〕各实验室执行埋怨处理制度、程序、记录〔3〕建立客户中意度调查制度，各实验室要求不得低于90分⑷强化''三基〃训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务 培训并考试不断提高临床检验人员的业务水平〔5〕加强工作人员服务意识的培训，定期组织学习，不断提高 窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务中 意度不断提高。

〔6〕每月召开质量与安全治理和连续改进工作会议，对存在的 问题及时分析、总结、讲评、改进并备案〔7〕每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见， 研究整改措施〔八〕医学影像质量安全治理与连续改进检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例 »、《放射诊疗治理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊 疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等考核方法与改进措施：〔1〕加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识 的学习，建立职员培训及教育档案〔2〕人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗〔3〕每月召开质量与安全治理和连续改进工作会议，对存在的 问题及时分析、总结、讲评、改进并备案检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能 任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务考核方法：检查专业设置、设施服务情形以及常规、急诊医学影 像专业服务清单改进措施：〔1〕加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其 设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要〔2〕具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求检查标准3：执行技术操作规范，实行质量操纵，开展临床随访， 定期进行质量评判。

考核方法：查看科室规章制度、岗位职责，质量操纵标准文件; 质量操纵记录；随访记录；医护人员学习、培训和考核档案改进措施：〔1〕科室有质量治理组织，有质量治理标准，有图像资料储存 使用流程与制度，有质量失控处理改进措施〔2〕加强专业人员对技术操作规范的学习，建立职员教育和培 训档案，定期考核，做到熟练把握，正确使用〔3〕执行技术操作规范，实行科学的质量操纵标准，开展临床 随访，定期进行质量评判如：常规X线、CT与手术病理诊断对比 分析〔4〕每天科主任直截了当主持CT、常规X线诊断统一读片检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范， 严格审核制度考核方法与改进措施：〔1〕坚持集体阅片制度，对专门的阳性发觉与阴性有上级医师 的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更 正重新报告及签字制度〔2〕定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核保证医 学影像资料的质量完成CT检查阳性率、大型X光机检查阳性率均 N70%的质量指标〔3〕科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范，表述 是否清晰，出具是否及时进行自查自纠并备案，保证检查项目自检查 完成后急诊报告时刻W45分钟，平诊W12小时的服务质量指标。

检查标准5：环境爱护、操作人员与患者个人防护达到标准要求考核方法与改进措施：〔1〕健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案〔2〕环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识〔3〕加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射 线防护及患者安全严格进行定期健康检查，个人防护要达标检查标准6：患者、医师与护理人员对医学影像部门服务中意考核方法：查看科室中意度档案改进措施：〔1〕建立收集意见渠道，建立科室中意度调查档案，对投诉有 调查结果、有反馈、有考核整改措施〔2〕加强医学影像专业人员服务意识教育，定期组织学习，不 断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对部门的服务 中意度不断提高〔3〕每半年召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问 题及时分析、总结、讲评、改进并备案〔九）药事质量安全治理与连续改进方案检查标准1：贯彻落实《药品治理法》、《医疗机构药事治理暂行 规定》、《处方治理方法》、《抗菌药物临床应用指导原那么》、《麻醉药 品临床应用指导原那么》和《精神药品临床应用指导原那么》等有关法 律、法规和规范考核方法与改进措施：〔1〕成立药事治理组织，制定药事治理工作制度，严格执行药 品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实 岗位操作规程。

〔2〕认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范定期进行＜ 麻醉药品和精神药品治理条例》、《处方治理方法》和《抗菌药物临床应 用指导原那么》等相关法律、法规知识把握情形考核〔3〕不断完善调剂、药库、制剂、药检及专门药品治理等要紧 岗位SOP，要求内容规范、可操作性强〔4〕药剂科主任具备药学专业或药学治理专业本科以上学历并 具有本专业高级技术职务任职资格〔5〕每月召开质量与安全治理和连续改进工作会议，对存在的 问题及时分析、总结、讲评、改进并备案检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，治理规范， 能为患者提供安全、及时、有效的药学服务考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门 诊患者；查看100张处方改进措施：〔1〕门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公 约，有合理用药的宣教设施，有为专门〔如伤、残〕病人服务的措施〔2〕门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供 咨询服务并记录合理用药方面的咨询〔3〕加强咨询药师素养，不断提高用药咨询服务水平〔4〕调剂药品时严格执行 ''四查十对〃制度，发出药品应注明 患者姓名、并交待用法、用量、本卷须知，门诊处方有审核、调配、 核对、发药人签字。

处方合格率N95%〔5〕不断完善药品召回制度，健全规范〔6〕做好周密安排，保证药房24小时服务〔7〕进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬 挂于工作室醒目位置检查标准3：建立突发事件药品供应与药事治理机制考核方法：查药品名目、自制制剂名目及相应的许可证；查看应 急预案改进措施：〔1〕建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相 关药品的储备〔2〕医院有 ''常用药品名目〃和、'自制制剂名目〃，保证药品 供应检查标准4：建立 ''以病人为中心〃的药学治理工作模式，开展 以合理用药为核心的临床药学工作制定、落实药事质量治理规范、 考核方法并连续改进考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情形；查 看操纵措施〔制度、考评标准等〕；查看医院药品采购、消耗信息； 监测的记录改进措施：〔1〕制定操纵措施〔制度，考评标准等〕，药学专业技术人员 参与合理用药的指导、监督、评判〔2〕进一步加强抗菌药物使用治理，通过新的HIS系统，规范 分级使用、分级治理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师〔治 疗组〕公示制度按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药 物，并有干预措施和记录。

〔3〕加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提 供用药名目，针对结果采取应对措施等〔4〕进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用， 完善工作流程〔5〕进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干估 量划、干预措施〔6〕配合医院质管部门，严格操纵药费比例，药品比例操纵符 合上级卫生部门规定要求W45%检查标准5：建立临床药师制，开展临床药学工作健全临床用 药的监督、指导、评判制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与 药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药 监测提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案考核方法：查看临床药师工作流程和工作记录，包括查房记录、 药历和会诊记录；查看ADR监测制度、监测记录及年度汇总表；查 看文件及实施记录改进措施：〔1〕建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度， 配备专职临床药师3~5名，争取涵盖所有内科专业临床药师参与处 方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作并做好记录〔2〕进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预措 施，配合开展耐药菌株监测工作及应对措施〔3〕依照《药物不良反应报告和监测治理方法》成立ADR监测小 组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调剂差错治理程序， 发生用药差错应按规定程序和时刻报告。

〔4〕定期编印临床药物信息〔纸质或网络媒介等形式，每年6期〕，介绍新药及相关药物不良反应，反馈临床用药问题进一步增 加临床药学通讯的信息量和可读性〔5〕临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药并做好 记录〔6〕定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护 人员及时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报表的填写质量检查标准6：加强处方治理，落实处方点评制度，提高处方质量， 保证合理用药考核方法：查看制度及点评记录改进措施：〔1〕要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并 与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理， 无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌〔2〕依照《处方治理方法》的要求，每月随机进行一天门诊的处 方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处， 由医务处督促整改，保证处方合格率N9 5%质量指标的完成〔3〕依照卫生部的要求每季度抽查100张处方，重点评判抗菌 药物、注射剂的正确使用检查标准7：加强专门药品的治理，包括毒性药品、麻醉药品、 精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管考核方法：现场查看专门药品治理与使用情形改进措施：〔1〕按国家有关规定对专门治理药品进行治理、贮存与使用， 有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。

〔2〕成立专门药品治理小组，每月定期检查药库、调剂室、手 术室等部门对专门药品的治理情形〔3〕严格执行专门药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制 度，定期考核药剂人员专门药品治理的常识，配合医疗治理部门做好 医院麻、精药品培训考核工作检查标准8：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不 使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准 的制剂考核方法与改进措施：〔1〕依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保证 患者用药安全〔2〕严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储 存、分类定位，整齐存放〔3〕对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定; 药库中药饮片标识清晰〔4〕加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期 开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象检查标准9：患者、医师与护理人员对药学部门服务中意考核方法：查看科室中意度档案改进措施：〔1〕建立收集意见渠道，建立科室中意度调查档案，对投诉有 调查结果、有反馈、有考核整改措施〔2〕强化''三基〃训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务 培训并考试不断提高药事人员的业务水平〔3〕加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗 口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务中意 度不断提高。

〔4〕每月召开质量治理与连续改进工作会议，对存在的问题及 时分析、总结、讲评、改进并备案〔5〕每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见， 研究整改措施〔十）输血质量安全治理与连续改进方案检查标准一：落实《献血法〉＞和《医疗机构临床用血治理方法〔试 行〕》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范考核方法：查看委员会，职责；实施细那么、考核方法；文件及 资料；教育和培训记录改进措施：〔1〕医院成立输血治理委员会，负责临床输血的技术指导和监 督治理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；和谐处理 临床输血工作的重大问题〔2〕定期组织职员学习《献血法〉＞和《医疗机构临床用血治理方法〔试行〕》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实加 强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力〔3〕制订临床用血的治理制度，信息反馈等制度〔4〕制定《临床输血治理实施细那么》、《临床科室成分输血考核 方法》等规定并执行和落实〔5〕每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医 护人员把握输血差不多知识〔6〕每月召开质量与安全治理和连续改进工作会议，对存在的 问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血 服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度， 抽查工作人员把握工作制度与操作规程的情形及备案改进措施：〔1〕加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符 合要求，确保临床工作需要〔2〕与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3 天急症用血量，具。