预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播产时及产后处理

预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播产时及产后处理重庆市妇幼保健院 王岚预防艾滋病母婴传播干预一、基本知识 艾滋病母婴传播途径 艾滋病母婴传播的时机艾滋病母婴传播途径 宫内传播 产时传播 产后母乳喂养传播艾滋病母婴传播的时机 母婴传播可以发生于妊娠的任何时期 妊娠晚期和分娩期的传播比例大 在产程中最易发生母婴传播艾滋病母婴传播的危险因素产前及分娩过程的产科因素 产前检查及分娩过程中的侵袭性操作：羊水穿刺、胎儿镜检查；胎儿头皮电极、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等 胎膜早破：时间长，尤其大于4小时 产程过长 其它产科危险因素：早产、低体重儿、胎膜感染、 滞产、产时出血及血性羊水等二、工作内容（一）艾滋病检测与咨询 各医疗保健机构开展相关健康教育和宣传 孕产妇初次产检时，尽量在孕早期 医务人员主动检测及咨询服务（PITC） 区别于自愿咨询检测（VCT） 保密和管理 窗口期：最后一次高危行为后3个月，再次复查，6个月再复查艾滋病检测 初筛试验和确认（证）试验 各级助产机构-初筛试验 ELISA：有条件开展 快速检测：必须准备2种临产时用 初筛阳性必须由初筛实验室出结果，“HIV检测待复查” 确认试验-重庆市疾控中心 临产时两种快速检测-医患沟通，先进行预防性用药 阳性结果的告知：伦理学问题，由病人自己通知家属，不告知必须签字，一切不良后果由其本人负责（二）妊娠结局的选择 一旦HIV感染妇女明确妊娠，应提供咨询，由孕妇本人知情选择妊娠结局 签署知情同意书： 自愿选择妊娠结局 继续妊娠即使采取干预措施也不能保证100母婴阻断，婴儿可能感染 继续妊娠可能加速艾滋病发病或加重病情，危及孕妇生命 妊娠结局的选择 选择是否继续怀孕，建议孕产妇及家人考虑以下几个问题 是否有抚养这个婴儿的经济能力 孕产妇的感染情况，如果是新近感染或已经是艾滋病病人，传染给婴儿的危险性会很高 能否承受一旦感染情况被周围人知道而引起的的猜疑和歧视妊娠结局的选择 若决定终止妊娠首诊负责制 建议孕产妇到正规的医院接受终止妊娠的手术 在终止妊娠手术结束后，指导其每次性生活使用安全套，避免再次非意愿妊娠，以及经性传播HIV的危险 若决定继续妊娠 需要采取预防婴儿感染HIV的措施，如服用抗逆转录病毒药物、住院分娩和人工喂养等 承担婴儿可能感染的心理压力（三）预防艾滋病母婴传播干预措施三项关键的干预措施 孕产期及婴儿期的抗病毒治疗 安全分娩措施 人工喂养感染孕产妇及所生儿童相关检测 CD4细胞检测 一旦发现确定的艾滋病感染孕产妇后即刻检测，评估病情进展，确定开始应用抗病毒药物时间； 每三个月进行一次CD4细胞检测至分娩（孕早期、孕中期、孕晚期各查一次）； 产后4-6周再进行一次； 病毒载量（VL）的测定整个孕期至少进行一次的病毒载量测定应每月一次检测应每月一次检测血常规、尿常规血常规、尿常规；每三个月进行每三个月进行肝、肾功能肝、肾功能等检测；等检测；密切关注耐药性及药物副作用。

密切关注耐药性及药物副作用三、预防艾滋病母婴传播抗病毒药物应用两个重要概念 艾滋病病毒感染孕产妇预防性应用抗病毒药物，没有发病，本来不需要治疗，只是因为预防传染给胎儿才需要服抗病毒药物 艾滋病病人孕产妇抗病毒治疗：已经发病，即使没有怀孕，也需要服抗病毒药物，服药既是预防母婴传播，也是治病签署知情同意书 用药方案选择 药物为C类，可能影响胎儿发育 阻断效果：不是100 临产检测可能出现假阳性 药物副作用 病情发展影响孕产妇健康 根据临床分期和CD4细胞计数选择用药方案世界卫生组织临分期没有CD4细胞计数有CD4细胞计数350个/mm3 350个/mm3I期预防性应用抗病毒药物抗病毒治疗预防性应用抗病毒药物II期预防性应用抗病毒药物抗病毒治疗预防性应用抗病毒药物III期抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗IV期抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗常用的防艾母婴传播抗病毒药物中文名简略名注册名齐多夫定AZTRetrovir拉米夫定3TCEpivir奈韦拉平NVPViramune依非韦伦EFVStocrine洛匹那韦/利托那韦LPV/RTVKeletra克力芝推荐方案技术指导手册附件41.预防性应用抗病毒药物方案： A孕期发现 B产时发现：a-人工喂养 b-母乳喂养2.抗病毒治疗方案1.预防性应用抗病毒药物A：从孕期开始的母亲用药方案 孕期：自妊娠14周（或妊娠14周后发现感染即刻）开始口服AZT 300mg+3TC150mg +克力芝400/100mg，Bid 或AZT300mg+3TC150mg Bid，EFV600mg，qd，至分娩结束 分娩后：人工喂养停止服药 母乳喂养继续服药至停止喂养后1周婴儿抗病毒药物剂量和用法出生体重 2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日1次出生体重 20002500g，10mg (=1.0ml) /次，每日1次出生体重 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日1次出生体重 2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日2次出生体重 2500g，10mg (=1.0ml) /次，每日2次NVP（奈韦拉平）（奈韦拉平）AZT（齐多夫定）n出生后尽早（612小时内）开始服用，持续46周预防性应用抗病毒药物B：临产开始的母亲用药方案a人工喂养 服用单剂量奈韦拉平（NVP）200mg，及齐多夫定（AZT）300mg +拉米夫定（3TC）150mg，每天2次，至分娩结束 产后继续口服AZT 300mg+3TC 150mg，每天2次，连续服用7天预防性应用抗病毒药物新生儿出生后48小时内按照2mg/kg服用单剂量NVP（即0.2ml/kg，混悬液）；同时按照4mg/kg服用AZT（即0.4ml/kg，混悬液），每天2次，至出生后4周。

预防性应用抗病毒药物分娩后才发现产妇感染HIV 产妇 HIVHIV感染产妇感染产妇无需无需为预防母婴传播应用抗病为预防母婴传播应用抗病毒药物毒药物 新生儿 出生后出生后即刻即刻（最好不超过（最好不超过1212小时）口服单剂小时）口服单剂量量NVPNVP， 2mg/kg2mg/kg，最多不超过，最多不超过6mg 6mg 同时口服同时口服AZT 4 mg/kgAZT 4 mg/kg，每，每1212小时小时1 1次，次，连续连续应用应用4 4周周2、抗病毒治疗推荐使用AZT + 3TC + NVP联合用药方案 孕产妇：尽早开始服用AZT 300mg +3TC 150mg +NVP 200mg，bidAZT 300mg + 3TC 150mg，bid，EFV 600mg，qd 新生儿： 同预防性方案服药注意事项 向孕产妇及其家人解释，抗病毒药物应用可以大大降低母婴传播的危险性，提高孕产妇的生存质量，但不能治愈艾滋病 如果孕妇在怀孕前已经接受抗病毒药物治疗，应按照用药方案继续服用如果孕妇处于早孕期，应以NVP替代EFV 如果孕妇还没有应用任何抗病毒药物，可以按照感染状况及孕周选择合适的用药方案开始应用抗病毒药物的支持 如果计划使用AZT，需监测血色素，如果血色素低于80g/L，应建议到医院就诊 应在孕产期保健手册中记录治疗计划 应详细写出如何服用药物的书面指导，交给孕妇 提供适当的预防机会性感染的措施开始应用抗病毒药物的支持提高孕产妇服药的依从性 告诉孕产妇 孕期、有临产征象（见红、宫缩和/或破水） 产后需要服用的药物 如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几率增加 如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补服，不必在下次服用时加倍 在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应 千万不要让家人或朋友服用孕产妇的药品 对新生儿 出生后6小时内尽早给予首次剂量NVP，超过12小时后用药效果会减弱，服药时间最迟不超过48小时（72小时） 教会母亲如何给新生儿服药 告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程 在整个婴儿期内开展随访 如果母亲在孕期服用AZT不足4周，则新生儿服用AZT需4周 在病历中记录所有的抗病毒药物应用情况。

如果母亲或婴儿转诊，在转诊单中详细记录诊疗经过提高孕产妇服药的依从性常用抗病毒药物的副反应及安全性 服药后常见的副反应 恶心、腹泻、头痛、发热 常发生在用药初期，一般可在用药23周后消失 其他的副反应 巩膜发黄、面色苍白、腹痛剧烈、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛 如果这些症状持续出现，患者应到医院就诊四、机会性感染预防机会性感染的治疗和预防 预防机会性感染最有效的方法是抗病毒治疗，通过重建免疫系统，提高机体免疫力，达到预防的目的 使用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）我国实施预防性应用复方新诺明指征孕产妇 用药指征无过敏史 CD4淋巴细胞 350/mm3 出现WHO临床IV期疾病或症状 有口腔念珠菌（假丝酵母菌）感染史 剂量和方法 复方新诺明片剂（SMZ400mg/TMP80mg ）,口服，每日1次，每次2片 复方新诺明过敏者，可考虑氨苯砜作为备选药物停止用药指征 抗病毒治疗后CD4细胞计数上升到350个细胞/mm3，并维持该水平约3-6个月 治疗中出现严重的药物毒副反应,严重的皮肤病、肝肾功能不全或严重的骨髓抑制 妇女分娩后应继续服用复方新诺明，如果采取母乳喂养，可以考虑在分娩后的第一周之内暂停使用，以避免婴儿黄疸婴幼儿复方新诺明的预防性治疗体重剂量 （SMZ20mg/kg+ TMP4mg/kg）5mm3或CSF蛋白定量40mgdl2022-4-25add footer here (go to view menu and choose header)86早期先天梅毒治疗脑脊液异常者 水剂青霉素G： 出生七日以内新生儿5万单位/kg/次，q12h 静滴，连续10-14天。

出生7天以后的婴儿，每8小时1次，连续1014日 普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天2022-4-25add footer here (go to view menu and choose header)87脑脊液正常者 苄星青霉素G 5万单位/kg/d，1次，分两侧，肌注 无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理2022-4-25add footer here (go to view menu and choose header)88早期先天梅毒治疗 苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体 如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始2022-4-25add footer here (go to view menu and choose header)89 婴儿出生7周后的先天梅毒诊断应检查脑脊液以排除神经梅毒 脑脊液异常，或无条件检查脑脊液 水剂青霉素G 75万ukg，每天4次，静脉给药，连用10天；2022-4-25add footer here (go to view menu and choose header)90 如果先天梅毒治疗时青霉素肌注不可取或不能忍受(如婴儿营养不良致注射部位肌肉太少)，肠道外氨苄西林或头孢曲松给药可作为替代治疗药物。

缺乏上述替代治疗药物的有效性评价资料，需要进行严格的临床和血清学随访2022-4-25add footer here (go to view menu and choose header)91婴儿预防性治疗孕妇未经充分治疗或无条件随访1. 孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童进行预防性治疗2. 对出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍也需要进行预防性治疗2022-4-25add footer here (go to view menu and choose header)92婴儿预防性治疗 苄星青霉素G 5万单位/公斤体重，单次，双臀，肌肉注射2022-4-25add footer here (go to view menu and choose header)93随访流程梅毒感染产妇所生新生儿根据母亲孕期治疗情况予以预防性治疗母亲孕期没有接受过规范性梅毒治疗的新生儿应进行预防性治疗，特别是母亲妊娠期应用非青霉素方案治疗或母亲在分娩前1 个月内才进行梅毒治疗采集新生儿静脉血，进行非梅毒螺旋体抗体 定量试验*滴度母亲滴度的4 倍，无临床症状滴度3周的驱梅治疗苄星青霉素G 240万单位/次，1次/周，肌注，共3次（除外神经梅毒时）。

如脑脊液异常按神经梅毒治疗2022-4-25add footer here (go to view menu and choose header)99合并HIV感染的梅毒孕妇随访 治疗后梅毒病损不愈合及滴度持续升高或不降低，提示梅毒病情进展 治疗后1、2、3、6、9、12月行梅毒血清反应检测，必要时行CSF检查2022-4-25add footer here (go to view menu and choose header)100孕妇梅毒怎样取得最好妊娠结局 孕前即有正规的驱梅治疗：婚检，RPR1:4再妊娠 早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗一疗程，90%以上可取得良好结局 高危人群在孕晚期须再次筛查 如乳房没有皮损，哺乳不传染梅毒2022-4-25add footer here (go to view menu and choose header)101妊娠合并梅毒是否终止妊娠 经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16.1%以上儿童感染 20周开始规范治疗， 一期梅毒治疗后阻断率99% 二期梅毒治疗后阻断率94.7% 樊尚荣 2009年 中国实用妇科与产科杂志2022-4-25add footer here (go to view menu and choose header)102新生儿的预后与母亲RPR滴度有关： 早产 先天梅毒 围产死亡母亲RPR 1:8 20% 95% 300母亲RPR 1000MEg时，有25%-40%的阻断失败 2022-4-25109HBV的母婴阻断 母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴传播的主要时期 世界卫生组织1991年提出全球儿童应接受乙肝疫苗注射。

1992年世界卫生大会提议1997年前各国把乙肝疫苗纳入免疫扩大计划1999年全球有超过90个国家把乙肝疫苗纳入本国的免疫计划2022-4-25110中华肝病学会2005年/2010年慢性乙肝防治指南 慢性HBsAg阳性携带母亲的新生儿 非活动性HBV携带母亲的新生儿 乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白2022-4-25111 出生后24小时内注射HBIG，剂量应100IU，同时在不同部位注射10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗 1个月后再注射第二针HBIG，并按程序（0、1、6）接种乙肝疫苗 新生儿：大腿前部外侧肌肉2022-4-251122022-4-25113乙肝免疫球蛋白 HBIG使用禁忌症 超敏性体质，IgA缺乏 使用后6周-3个月内可降低减毒活疫苗的作用：如麻疹疫苗、风疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、水痘疫苗2022-4-25114乙肝疫苗和HBIG的作用 乙肝疫苗系主动免疫，产生的保护性抗体持续时间长，并有记忆性免疫反应，故可终身受益主要针对HBV母婴的产时、产后传播 HBIG系被动免疫，产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免疫反应主要针对HBV母婴的产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。

2022-4-25115 HBIG应在生后6小时之内注射，越早效果越好：乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖，抗HBs只能在体液中不能进入肝细胞出生48小时后注射，其预防作用明显减小，超过7天无效2022-4-25116婴儿免疫后的监测 乙肝病毒的母婴阻断尚不能达到100% 免疫是否成功需较长时间的观察2022-4-25117婴儿免疫后几种常见的化验结果 单项抗HBs阳性是最理想的结果， 抗HBs、抗HBc二项均阳性为免疫成功，是母婴预防后最常见的结果；如一年后抗HBc不转阴，应查HBVDNA 抗HBs、抗HBc、抗HBe三项阳性，应查HBVDNA，如为阴性，表示预防有效 抗HBs、HBsAg同时阳性，需延长监测时间2022-4-25118HBsAg阳性孕妇孕期保健 感染史、家族史、发病情况、治疗经过、目前肝脏情况（B超、ALT、AST、凝血功能、PLT及粒细胞等） 给予营养、休息等指导 孕期动态检测ALT、AST2022-4-25119。