血液透析技术课件

血液透析技术血液透析技术 及护理及护理血透室 1.血液透析的原理 2.血液透析的适应证及禁忌证 3.血液透析机的基本构造、透析器及透析液 4.血液通路技术及护理 5.血透过程中的抗凝技术 6.血透中的常用药物 7.血透并发症 8.维持性血透病人的营养需要 9.水处理系统 10.特殊血液净化技术及护理肾脏的结构肾脏的结构横膈横膈右肾动静脉右肾动静脉腹横肌腹横肌腰方肌腰方肌腰大肌腰大肌右输尿管右输尿管右髂总动脉右髂总动脉膀胱膀胱食管食管腹主动脉腹主动脉腹腹膜膜肠系膜肠系膜直肠直肠皮质皮质肾柱肾柱髓质髓质肾乳肾乳头头肾乳头肾乳头髓放线髓放线纤维膜纤维膜肾小盏肾小盏肾血管肾血管肾窦肾窦肾大盏肾大盏肾盂肾盂脂肪脂肪肾小盏肾小盏输尿管输尿管 排泄机体的代谢废物 维持水、电解质和酸碱平衡 产生多种激素 原理原理: 透析是一种溶质通过半透膜与另一种溶质进行交换的过程透析是一种溶质通过半透膜与另一种溶质进行交换的过程血液透析是根据血液透析是根据Gibbs-Donan膜平衡的原理，将病人的血液与透析膜平衡的原理，将病人的血液与透析机供给的透析液同时引入透析器膜的内、外室，并分别在透析膜的两机供给的透析液同时引入透析器膜的内、外室，并分别在透析膜的两侧反向移动，即血液自透析器的动脉端向静脉端流动，而透析液从静侧反向移动，即血液自透析器的动脉端向静脉端流动，而透析液从静脉端膜外向动脉端膜外流动，血液和透析液内的溶质及水依赖浓度梯脉端膜外向动脉端膜外流动，血液和透析液内的溶质及水依赖浓度梯度和渗透压梯度做跨膜运动（即弥散和超滤），以进行物质交换，从度和渗透压梯度做跨膜运动（即弥散和超滤），以进行物质交换，从而达到动态平衡的一种血液净化方法。

而达到动态平衡的一种血液净化方法 原理示意图血液侧透析液侧溶质移动从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域透 析利用半透膜去选择性地扩散溶质移动 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 对流作用清除溶质溶质随水流移動, “溶剂拖移 ” 因压力梯度差做成的液体移動 作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的哪一面不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压正压正压 负压负压 因压力梯度差做成的液体移动不能通过膜的溶质做成膜的胶体渗透压 不能通过膜的溶质例如血球或免疫球蛋白（抗体）会产生胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压超 滤血液透析 慢性肾功能不全患者的透析指征： GFR10ml/min 血尿素氮=28.6mmol/l 血肌酐=707.2mmol/l 有严重的电解质失调,如K+ =6.5mmol/l 有较严重的代谢性酸中毒,HCO-=6.74mmol/l 有尿毒症表现,如疲倦、恶心、呕吐、明显贫血、骨病、周围神经病变及神经系统症状(嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫)等 急性肾衰的透析指征：主张“早期预防性透析” 急诊透析指征： 药物不能控制的高血钾(超过6.5毫摩尔/升)； 药物不能治疗的少尿、无尿、高度浮肿； 慢性肾衰合并急性心功能衰竭、肺水肿、脑水肿； 药物不能控制的高血压； 药物不能纠正的代谢性酸中毒； 并发心包炎、消化道出血和中枢神经系统症状。

其它:急性中毒、误型输血等血液透析无绝对禁忌证，但并非所有病人都适用于血液透析 严重感染伴休克和低血压 恶性肿瘤晚期全身衰竭 心肌病导致肺水肿、心力衰竭或严重心律失常不能耐受体外循环者 严重出血倾向 精神异常不合作者、老年高危患者或婴幼儿 脑血管意外，颅内出血、颅内压增高 透析液配制供给系统 透析液的准备装置 透析液的配置系统 旁路阀门 体外循环系统 动脉血路管和静脉血路管 超滤控制系统 监测报警系统 透析液回路的监测报警系统 血液 回路的监测报警系统 清洗消毒系统 脱钙、化学消毒、热消毒 微电脑处理系统 平板型根据构形分为 管型 空心纤维型 平板型平板型 管型管型 空心纤维型空心纤维型组成组成 透析膜和支撑板像口袋状的透析膜和合成树脂一起卷成圆桶状 在圆柱形有机玻璃壳体内装有数千根中空纤维结构特点结构特点 血液流入两膜之间,透析液流 入膜与分隔板之间,但与血流方 向相反血液从口袋一端进入,从另一端流出,将此透析液浸泡于5L容量的槽中,透析液以500ml/min速度从槽底喷出,不断从槽上部溢出,同时排出多余的液体.血液从透析器的一端进入透析器内,从中空纤维腔内流过,透析液于中空纤维的腔外流过,血液通过中空纤维半透膜后在透析器的另一端汇聚流出透析器.优点优点 膜内部血流阻力小; 破膜率比管型小; 溶液清除率和超滤能力比管 型高； 透析器内残留血量少 价格低廉 血流阻力 小容积小，体内循环量 小耐压力 强，破损率低清除率和超滤力高；透析器内残留血量少复用方便，复用次数多 缺点缺点 与空心纤维透析器比较， 压力耐受性差，预充量 多，破膜率高，清除率和超 滤率低预充量多，体外循环血量多，易破膜，易漏血，只能用正压型透析机，残余血量多，与空心纤维相比，清除率低 纤维内易凝血，空气进入纤维内不易排出,影响透析效率. 再生纤维素膜透析器 醋酸纤维素膜透析器根据膜材料分 替代纤维素膜透析器 合成纤维素膜透析器 低超滤系数透析器 根据超滤系数分 高通量及高效透析器 高效透析器:指尿素清除率高的透析器 高通量透析器:指超滤率大的透析器 预充量 首次诱导透析时透析器的选择 高血压患者透析器的选择 小儿患者透析器的选择血液透析技术32透析器血泵动脉管路静脉管路A 液B 液 永久性的血管通路-动静脉内瘘 长期留置导管 临时性的血管通路 内瘘是病人的”生命线”,对内瘘的呵护其实是对生命的珍惜,非常重要。

为此，护士应做到以下几点（1）做好卫生宣教 （2）注意观察 （3）掌握正确的穿刺要点 （4）正确的止血方法 应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂，既保证抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重 种类：普通肝素 低分子肝素 30%的枸橼酸钠 无肝素透析技术 肉碱：左旋卡尼丁 铁剂：科莫非和铁泰 促红素：罗可曼、利血宝和益比奥 维持性血透患者往往存在的营养问题： 营养不良 蛋白质低 脂肪代谢紊乱 饮食原则：高热量、优质的高蛋白、低脂、高钙低磷、低盐低钾、注意水分的摄入和补充适量的水溶性维生素 (1)热量:60y的活动量小的患者-30Kcal/kg.d (2)蛋白质:每周透析2次的患者-11.2g/kg.d 每周透析3次的患者-1.5g/kg.d, （3）脂肪：控制脂肪及胆固醇的摄入： 脂肪摄入量为4060g/d，烹饪油以 植物油为主 （4）钠盐： 钠盐的摄入应根据患者的尿量、每周透析次数而定. 每周透析2次的患者-34g/d 每周透析3次的患者-45g/d （5）钾：钾的摄入量应视血清钾、尿量、透析液中钾排出量及病情程度而定 每周透析2次者应控制在1300g/d以内 每周透析3次者应控制在1500g/d以内 （6）磷和钙： 磷摄入量为 900mg/d 钙摄入量为 1500mg/d （7）水分：控制水分摄入，透析间期的体重增长 应控制在干体重的40%以内。

（8）维生素及微量元素 推荐量：VitC 100mg/d 叶酸 1mg/kg.d水处理系统水处理系统常规血透，每个患者使用透析液300400L/W（2万L/Y），高流量血透过程中，使用量更多在血液透析过程中，溶解在水中的物质可以弥散过半透膜，高通透性膜还可能出现反滤过在高流量血液滤过中，大量置换液直接输入患者体内，水中存在的污染物将同时进入人体，所以透析用水的净化至关重要每周治疗数目: 3治疗时间: 4hrs透析液的流速: 0.5L/min健康的人 - 15 l/week 清除所有对人体有害物质 影响透析液电解质浓度的物质 对透析机造成损害的物质 砂滤 活性炭过滤器 软水器（软化装置） 反渗透系统 去离子装置等是沉淀过滤器的一种（填塞过滤器），一般使用在前级，价格便宜，能除去9098的不溶性颗粒，直径约0.510um（20um以下）保护下游设备的安全筛网过滤器使用于后级处理，去除较小的污染物质（树脂、活性炭颗粒、胶体物质等）是水处理系统前处理的一个重要组成部分吸附水中的可溶性有机物、活性氯和氯胺、致热源、色素等游离氯和氯胺及部分分子量300道尔顿的溶解性无机物、有机物、细菌、内毒素、病毒和颗粒，可以排斥9295的单价离子和9599的双价离子，但对游离氯和氯胺大于0.1mg/L时则无法清除。

渗透两种不同浓度的液体，被半透膜分开，低浓度液体中的溶剂向高浓度一侧移动 反渗透我们在高浓度溶液一侧施加外力超过渗透压时，溶剂就反向从高浓度一侧移向低浓度一侧压力10.714.3kg/cm2 进水压力要求2kg/cm3 目前国内常用的水处理系统的配置如下：自来水加压泵砂滤炭滤软化 微滤器反渗透 贮水箱 加压泵紫外消毒透析机（波长为254nm,照射量30瓦/cm2表面积）贮水箱的优点（）超缓冲作用（）冲洗或维修时不影响透析（）水处理系统的工作时间可与透析时间分开，便于其他用水需要贮水箱的缺点（）增加细菌生长机会（二次污染）需定期消毒冲洗（）容积大，占地较多（）需要用加压泵 砂滤器的日常维护（）每天观察砂滤器前后的压力表压差，如果压差过大（0.5kg/cm2)时应及时反冲（）也可以根据情况采取定时反冲 软水器的维护（）检查软水器自动再生时间和再生周期设定校正时钟，防止因为停电使用再生时间发生改变每天透析结束后监测软水器下游水硬度根据检测结果，调整再生周期（）每天确认盐桶中有足够的再生盐，达到饱和溶液（）如果经过频繁再生水质仍然不好，请更换树脂 活性炭过滤器的维护（）检查活性炭过滤器自动反冲时间和周期设定，校正时钟，防止因为停电使反冲时间发生改变（）每天透析前测定活性炭过滤器下游水中总氯浓度（）保证水与活性炭的接触时间（EBCT）（）反冲不能完全恢复活性炭的吸附能力，需定期更换活性炭。

反渗透析装置的维护（）安装合适的前处理系统并保证其正常工作（）在反渗膜反渗水出水上安装有温度补偿的电导度表，连续观察反渗水电导度值，并记录（）每天观察反渗水产水量和各压力表的压力，根据情况决定是否对反渗膜进行清洗（）每月检测反渗水细菌含量和内毒素浓度（）每年检测反渗水化学物质含量（参照AAMI透析用水标准）（）定期消毒反渗膜和送水系统是水流过滤器与活性炭接触的时间除去游离氯为6min;除去氯胺为10minV=SEBCT式中：V=活性炭体积（m3);S=水的流量（m3/h）（）残余氯：指测量时水中化合氯与游离氯的总和（）化合氯：指一种或多种氯胺化合物，它是由氯和存在于水中的氯的化合物反应而生成的CI2+H2OHOCl+HCl HOCl+NH3NH2Cl+H2OHOCl+NH2ClNHCl2+H2O HOCl+NHCl2NCl+H2O以上氯与氨的反应主要受水的PH值和氯与氨质量比的控制（）游离氯：指水溶性分子氯，次氯酸或次氯酸根或它们的混合物（）有效氯：指氯化及所含的氯中可起氧化作用的比例，以Cl2作为100来进行鳔胶的测定残余氯的含量常用比色法，结果以mg/L(Cl2)表示因此，5NaClO指100g溶液中有效氯含量为5g10万份水中有1份CaCl2(或1升水中有10mg CaCl2）为1度（dH） dH0.357mEq/L软水（40-80 dH)10万份水中有1份CaCl2(或1升水中有10mg CaCl2）为1度（dH） dH0.357mEq/L软水（40-80 dH)氯胺chloramine，分子量281.69，分子式C7H7ClNNaO2S3H2O白色结晶性粉末。

微有氯气臭味、味苦、露置空气中缓慢分解，渐渐失去氯而变成黄色易溶于水，溶于乙醇、甘油，不溶于氯仿、乙醚或苯在水和乙醇中缓缓分解其水溶液缓冲至PH9较稳定，溶点167-170C(分解），用邻甲联苯胺溶液滴定物质毒副作用去除方法游离氯、氯胺溶血、贫血活性炭内毒素发热、低血压、淀粉样变超滤器、RO装置悬浮颗粒机器故障、反渗膜寿命降低超滤器、微孔过滤器钙、镁硬水综合征、骨病异位钙化软化装置、RO装置铜溶血去离子装置、 RO装置铁、锰脑、肝、肾和神经损害氯化滤过器、RO装置氟骨病去离子装置、 RO装置铝透析脑病、骨病、贫血去离子装置、 RO装置碳酸盐肠胃损害去离子装置、 RO装置硝酸盐高铁血红蛋白症去离子装置、 RO装置不锈钢材料不锈钢材料 (electro polished 0.2 m)不锈钢材料不锈钢材料 (NFA 49249 Ra 1 m)PEX（交联聚乙烯）（交联聚乙烯）PVDF (聚偏氟乙烯Polyvinylidenfluorid)10 m10 m10 m10 m3000 x2700 x3200 x2700 x连续性血液净化技术血脂分离新技术腹水回输免疫吸附血浆置换血液灌流血液透析滤过血液滤过 概念 原理 分类 应用 1.单纯超滤技术单纯超滤技术 2.序贯透析技术序贯透析技术 3.高通量透析技术高通量透析技术 4.高效透析技术高效透析技术 。